前言

一、基本概念1、急性心力衰竭（心衰）:臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少（1）急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低，心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高，周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血，肺水腫并伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。12/28/20251（2）急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮能力急劇下降或右心室的前負荷突然加重，從而引起右心排出血量急劇降低的臨床綜合征。（3）特點:突然起病，或在原有慢性心衰的基礎(chǔ)上急劇加重，多數(shù)為收縮性心衰，也可表現(xiàn)為舒張性心衰，多合并器質(zhì)性心血管病。（4）急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。12/28/20252二、本指南編寫原則1充分汲取這一領(lǐng)域的新進展、新技術(shù)、新方法，借鑒國內(nèi)外重要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南。2根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及經(jīng)證實行之有效的方法與經(jīng)驗，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識，使其符合我國國情。3為基層單位和各級醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受和樂意是用的指導(dǎo)性文件。12/28/20253急性心衰的病因和病理生理學(xué)機制一、急性左心衰竭的常見病因：1、慢性心衰急性加重2、急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎（3）圍生期心肌?。?）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。12/28/202543、急性血流動力學(xué)障礙（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等。（2）高血壓危象（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄（4）主動脈夾層（5）心包壓塞（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者12/28/20255二、急性左心衰竭的病理生理機制1、急性心肌損傷和壞死：（1）急性心肌梗死：主要見于大面積心肌梗死，尤其老年患者和糖尿病患者（2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰，也可見于梗死面積較小，但缺血面積大的老年患者。（3）原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。一些以左心衰為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險因素情況下可能是缺血性心臟病所致。12/28/20256

心肌缺血及所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。急性心肌梗死或重癥心肌炎，可造成心肌壞死，使心臟收縮單位減少。高血壓急癥或嚴重心律失常等均可使心臟負荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進心衰患者病情加劇和惡化。12/28/202572、血流動力學(xué)障礙（1）心排血量（CO)下降，血壓相對或絕對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓（PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥，代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。12/28/202583、神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，但長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，是多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4、心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為新生綜合癥。12/28/20259心腎綜合征可分為5種類型1型：迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷。2型：慢性心衰引起緊張性慢性腎病。3型：原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性腎功能不全。4型：由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或）心血管不良事件危險增加。5型：由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心、腎

功能同時出現(xiàn)衰竭。12/28/2025105、慢性心衰的急性失代償穩(wěn)定的慢性心衰可以再短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。12/28/202511三、急性右心衰竭的病因和病理生理機制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%~15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒鎖活動障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。12/28/202512急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，使右心室后負荷增加和擴張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動過速。冠狀動脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響只要是氣體交換障礙；各種血管性物質(zhì)的釋出，使廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進肺動脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。12/28/202513急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類1、急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心率失常12/28/2025142、急性右心衰竭3、非心源性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾病(心腎綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞12/28/202515二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1、基礎(chǔ)心血管疾病額病史和表現(xiàn)：冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、瓣膜病等12/28/2025162、誘發(fā)因素1慢性心衰藥物治療缺乏依從性2心臟容量超負荷3嚴重感染4嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動5大手術(shù)后6腎功能減退7急性心率失常（室速、室顫、房顫、房撲、室上速、嚴重心動過緩）8支氣管哮喘發(fā)作9肺栓塞10高心排血量綜合征：甲亢危象、嚴重貧血11應(yīng)用負性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑12應(yīng)用非甾體抗炎藥13心肌缺血14老年急性舒張功能減退15吸毒16酗酒17嗜鉻細胞瘤12/28/2025173、早期表現(xiàn)（1）乏力、運動耐力下降、心率增加15~20次/min（2）呼吸困難（3）心臟增大、奔馬律、肺部啰音12/28/2025184、急性肺水腫（1）起病急驟、迅速至為重狀態(tài)。（2）突發(fā)嚴重呼吸困難、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30~50次/min；咳嗽、粉紅色泡沫樣血痰。（3）聽診心率快，心尖部奔馬律，雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音。12/28/2025195、心源性休克（1）持續(xù)低血壓，Sp90㎜Hg以下或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60㎜Hg持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)A.皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋。B.心動過速＞110次/min。C.尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿。D.意識障礙，煩躁不安，激動焦慮，恐懼和瀕死感，SP＜70㎜Hg，神智恍惚，表情淡漠，甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18㎜Hg，CI≤36.7ml·s-1·m-2（4）低氧血癥和代謝性酸中毒12/28/202520三、急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查1心電圖：心率，節(jié)律，傳到，ST段改變2胸部X現(xiàn)檢查:①肺淤血程度，肺水腫②心影大小及形態(tài)③肺部疾病，氣胸等3超聲心動圖:①心臟結(jié)構(gòu)、功能、瓣膜、心包病變②測定左室射血分數(shù)（LVEF）,心臟收縮/舒張功能數(shù)據(jù)。③測定肺動脈壓、左右心室充盈壓12/28/2025214動脈血氣分析①測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度以評價氧含量和肺通氣功能。②檢測酸堿平衡狀況。5常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)、血生化、hs-CRP12/28/2025226心衰標志物B型利鈉肽（BNP）與N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）為診斷心衰的客觀指標。（1）BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L如：BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L（2）心衰表現(xiàn)BNP,NT-proBNP升高→高危人群。（3）這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。｝心衰可能性很?。乃タ赡苄院艽?，（其陽性預(yù)測值為90%）。12/28/2025237.心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）:A、急性心肌梗死升高3~5倍以上；B、不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌炎也會顯著升高;C、慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；D、重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死肌原纖維不斷崩解，可持續(xù)升高。（2）CK-MB：發(fā)病后3~8h升高，9~30h達高峰，48~72h恢復(fù)正常。（3）肌紅蛋白：心梗后0.5~2h明顯升高，5~12h達高峰，18~30h恢復(fù)正常，但特異性差。伴腎功能損傷者可持續(xù)升高，肌酐也明顯升高。12/28/202524四、急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。

表1

急性心肌梗死（AMI）的Killip法分級

分級

癥狀和體征Ⅰ級

無心衰Ⅱ級

Ⅲ級Ⅳ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿注：1mmHg=0.133kPa,12/28/202525表2急性左心衰竭的Forrester法分級分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級≤18＞18＜18＞18＞36.7＞36.7≤36.7≤36.7無肺淤血，無組織灌注不良有肺淤血無肺淤血，有組織灌注不良有肺淤血，有組織灌注不良注：PCWP：肺毛細血管楔壓。CI心臟排血指數(shù)，其法定單位ml·s-1·m-2與舊制單位L·min-1·m-2的換算因數(shù)為16.6712/28/202526表3急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級干、暖濕、暖干、冷濕、冷無有無/有有12/28/202527五、急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測床邊監(jiān)護儀：體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（二）血流動力學(xué)監(jiān)測1.適應(yīng)癥：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫、心源性休克12/28/2025282.方法（1）床邊漂浮導(dǎo)管：右心房壓（反映中心靜脈壓）肺動脈壓（PAP）PCWP應(yīng)用熱稀釋法可測得CO（2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈壓（3）肺動脈插管：不做常規(guī)應(yīng)用病情復(fù)雜，合并心肺疾病，病情極其嚴重者，可提供更多的血流動力學(xué)信息。

12/28/2025293.注意：①在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準確的反映左心室舒張末壓。對于伴嚴重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO也不可靠。②插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨留管時間延長而發(fā)生率增高。12/28/202530六、急性左心衰竭的診斷步驟1病史、臨床表現(xiàn)、心電圖等初步檢查2上述→（擬診）初步診斷→BNP/NT-proBNP→異常→明確診斷，并分級、評估確定病因。3考慮肺部疾病或其他疾病。12/28/202531基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖→有初步診斷（擬診）→BNP/NT-proBNP→異常明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因←初始治療→進一步治療↖↘考慮肺部疾病或其他疾病無↗正常急性左心衰竭的診斷流程12/28/202532七、急性左心衰竭的鑒別診斷支氣管哮喘急性大塊肺栓塞肺炎慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性呼吸窘迫綜合癥非心源性休克12/28/202533八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷1右心室梗死伴急性右心衰竭：心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，也可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙者應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴大伴活動減弱可以確診為右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭：低血壓、頸靜脈顯著充盈、肺部呼吸音清晰的三聯(lián)征。12/28/2025342急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感、咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝脾大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音。有導(dǎo)致本病的誘因:發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克、無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。12/28/2025353右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：

主要以右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。鑒別：急性心梗、肺不張、急性呼吸窘迫綜合癥、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄的等疾病12/28/202536急性心衰診斷和評估要點◆根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預(yù)后?！舫Ｒ姷呐R床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難、系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)肺水腫和心源性休克。12/28/202537◆BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值。對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。◆急性左心衰竭病情嚴重程度分級：Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。◆急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。12/28/202538急性心衰的治療佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔繁和12/28/202539一、治療目標和處理流程（一）臨床評估｛1.基礎(chǔ)心臟病2.發(fā)生的誘因3.嚴重程度和分級4.治療的效果12/28/202540（二）治療目標1、控制病因矯治誘因①控制高血壓②抗感染③治療心律失常④改善心肌缺血⑤控制血糖水平⑥對于Hb＜60g/L（重度貧血）應(yīng)輸血12/28/2025412、緩解各種嚴重癥狀①低氧血癥和呼吸困難：吸氧②胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡③呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物④淤血癥狀：利尿劑3、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)①維持收縮壓≥90mmHg；②糾正和防止低血壓：正性肌力藥物③血壓過高者可選用血管擴張藥物12/28/2025424、糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡①應(yīng)用襻利尿劑——注意保K+和補K+②少尿或伴腎功能減退者——防止高K+③低鈉——補充鈉鹽④嚴重低鈉血癥（＜110mmol/L）——補高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補缺鈉量的1/3~1/2，而后酌情繼續(xù)補充。5、保護重要臟器如肺、腎、肝、大腦、防止功能損害6、降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。12/28/202543二、急性左心衰竭的處理流程初始治療—一般處理:體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑→根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選用血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物→根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等→動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案進一步治療—∕\12/28/202544表4急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100㎜Hg有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉得爾）、左西孟旦90~100㎜Hg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90㎜Hg有此情況為心源性休克。（1）血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療；（2）適當(dāng)補充血容量；（3）應(yīng)用正性肌力藥如多巴胺，必要時加去甲腎上腺素；（4）如效果不佳，考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾12/28/202545三、急性左心衰竭的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低前負荷。2、四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15~20分鐘輪流放松一肢。袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10㎜Hg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。12/28/2025463、吸氧：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低流量（1~2L/min）；酒精吸氧（氧氣通過的濕化瓶中加50%~70%酒精或有機硅消泡劑，使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂）。（2）面罩吸氧：使用于伴有呼吸性堿中毒的患者。（3）必要時可無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。12/28/2025474、做好救治的準備①至少開發(fā)2條靜脈通道，并保持通暢②血管活性藥物一般用微量泵泵入③固定和維護好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和電線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。5、飲食：進易消化食物、少量多餐。利尿劑應(yīng)用時間長者需補充多種維生素和微量元素12/28/2025486、出入量管理①限制飲水量和靜脈輸液速度②無明顯低血容量者，攝入液體量宜在1500ml/d以內(nèi)，不要超過2000ml。③保持每天出入量負平衡約500ml/d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000~2000ml/d，甚至可達3000~5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。④3~5天后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。在水負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。12/28/202549四、急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡2.5~5.0㎎靜脈緩慢注射、皮下或肌注。杜冷丁50~100㎎肌注副作用：呼吸抑制、外周血管擴張。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量12/28/202550（二）支氣管解痙劑氨茶堿：0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜推10min，4~6小時重復(fù)一次；或以0.25~0.50㎎·㎏-1·h-1靜滴二羥丙茶堿（喘定）：0.25~0.50g靜脈滴注，速度為25~50㎎/h，此藥不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛所致的急性心衰患者,不可用于伴心動過速或心率失常的患者。12/28/202551（三）利尿劑1.應(yīng)用指征與作用機制急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤以及血容量負荷過重的患者。2.藥物種類和用法①靜脈利尿劑：呋塞米20~40㎎，總劑量在起初6h不超過80㎎，起初24h不超過200㎎；托塞米10~20㎎或依那尼酸25~50㎎，靜脈注射。②口服利尿劑輔助：氫氯噻嗪25~50㎎每日二次螺內(nèi)酯20~40㎎每日一次12/28/2025523.注意事項（1）伴低血壓（收縮壓＜90㎜Hg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用。（2）大劑量和較長時間應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴張劑的低血壓作用。（3）應(yīng)用過程應(yīng)檢測尿量，根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。12/28/202553（四）血管擴張藥物1.應(yīng)用指征：用于急性心衰早期收縮壓＞110㎜Hg可以安全使用收縮壓90~110㎜Hg謹慎使用收縮壓＜90㎜Hg禁忌使用2.機制降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60㎜Hg以上，冠脈血流可以維持正常。急性心衰、急性冠脈綜合征，在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。12/28/2025543.藥物種類和用法主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類：不減少輸出量，不增加心肌耗氧量、減輕肺淤血，使用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸酯類制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效硝酸甘油靜滴：起始5~10μg/min，每5~10min遞增5~10μg/min，最大劑量100~200μg/min；亦可舌下含服0.3~0.6㎎/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。

12/28/2025552）硝普鈉嚴重心衰，原有后負荷增加以及伴心源性休克患者。從小劑量10μg/min開始，逐漸增加至50~250μg/min，靜脈滴注，療程不超過72小時。由于其強效降壓作用，應(yīng)用過程要密切監(jiān)測血壓，停藥應(yīng)該逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。12/28/2025563）rhBNP：國內(nèi)商品名新活素；國外名奈西立肽（nesiritide）屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴張動脈和靜脈，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進Na+排泄，有利尿作用。應(yīng)用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150μg·kg-1·min-1靜脈滴注。也可直接靜滴，療程3d，一般不超過7d.12/28/2025574）烏拉地爾具有外周和中樞雙重擴血管作用，降低管阻力，增加心輸出量，減少心肌耗氧。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。òㄐ募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰竭。靜滴100~400μg/min，逐漸增加劑量，根據(jù)血壓進行調(diào)整。12/28/2025585）ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的急性心衰可試用，但避免靜脈應(yīng)用?？诜鹗紕┝恳诵。∏榉€(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。12/28/2025594.注意事項下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓＜90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全者，一避免重要臟器灌注減少。（2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如：主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄者不宜應(yīng)用。有可能造成CO明顯降低。（3）梗阻性肥厚型心肌病12/28/202560（五）正性肌力藥物1、應(yīng)用指征和作用機制適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效?？删徑饨M織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。12/28/2025612、藥物的種類和用法1）洋地黃：輕度增加CO和降低左心室充盈壓。一般應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4㎎緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.2㎎，伴快速心室率的房顫者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺：250~500μg/min靜滴，逐漸增量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可緩解癥狀，不降低病死率。100~250μg/min，靜滴。正在用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。12/28/2025624）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：首劑25~50μg/kg，靜脈注射（大于10分鐘），繼以0.25~0.50μg·kg-1·min-1靜滴。氨力農(nóng)：首劑0.5~0.75mg/kg，靜脈注射(大于10分鐘),繼以5~10μg/kg·min，靜滴常見的不良反應(yīng)：低血壓、心率失常12/28/2025635）左西孟旦Ca+增敏劑，通過結(jié)合心肌細胞的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。可用于正在接受β受體阻滯劑治療的患者。可增加CO和每播量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力，冠心病患者不會增加病死率。首劑12~24μg/kg靜脈注射（小于10分鐘）繼以0.1μg/kg·min。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持量，以防止發(fā)生低血壓。12/28/2025643.注意事項①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)據(jù)，必須綜合評價，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)。②血壓降低伴低CO或低灌注時盡早使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡早停用。③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療。12/28/202565④此類藥物可即刻改善心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕。⑤血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰不宜使用12/28/202566五、急性右心衰竭的治療佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔繁和12/28/202567（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1、擴容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)CVP的基礎(chǔ)上大量補液。直至PCWP上升至15~18㎜Hg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量約3500~5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺。12/28/2025682、禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。3、如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴容，以免急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。12/28/202569（二）急性大塊肺栓塞所導(dǎo)致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min3.溶栓治療：尿激酶或rt-PA，停藥后繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長正常的1.5~2.0倍。持續(xù)滴注5~7d，停藥后改用華法林。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者，若經(jīng)造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可介入治療，必要時手術(shù)摘除栓子。12/28/202570（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭主要應(yīng)用利尿劑，以減輕肺水腫；但要防止過度利尿?qū)е翪O減少。對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等按相關(guān)指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬于右心衰竭，其急性加重可視為特殊類型的急性右心衰竭，亦按相應(yīng)指南治療。12/28/202571急性心衰處理要點?確診后立即采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。?初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嗎啡、利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。?初始治療無效者，應(yīng)做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物。包括正性肌力藥、血管擴張劑和縮血管藥。?病情嚴重或收縮壓持續(xù)＜90㎜Hg甚至心源性休克者，應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物療法包括IABP、機械通氣治療、血壓凈化等?BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療，治療后其水平下降＞30%者，提示預(yù)后較好。?及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種病因。12/28/202572急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔繁和12/28/202573一、缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心肌病是40歲以上人群心衰的常見原因。通過心電圖和心肌血清標志物的動態(tài)變化多少可以明確診斷。超聲心動圖有助于了解和評價心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。針對缺血性心臟病的病因治療：（1）抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。12/28/202574（2）抗凝治療：對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者，可給予肝素治療。（3）改善心肌供血和減少心肌耗氧：硝酸酯類藥物。（4）他汀類藥物治療：（5）對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（胸痛、胸悶、ECG的改變等），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用β受體阻滯劑。12/28/202575（6）對于ST段抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診且有其指征者，可給予溶栓和介入治療。但此時介入治療風(fēng)險較大，必要時在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。及早開通梗死相關(guān)冠狀動脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。（7）合并低血壓和休克者，如有條件可給予IABP和ECMO等機械輔助支持治療。有助于提高搶救成功率。（8）除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進行。12/28/202576二、高血壓所致的急性心衰臨床特點：血壓＞180/120mmHg，心衰發(fā)展迅速，CI常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬于高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器缺血。如急性心衰病情輕，可在24~48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2~6h降至160/100~110mmHg，24~48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉。呋塞米等利尿劑能起到輔助降壓效果。烏拉地爾使用于基礎(chǔ)心率快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受者。12/28/202577三、心瓣膜病所致的急性心衰

在疾病進展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負荷增加等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者也應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。12/28/202578伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰者，均必須進行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會增加手術(shù)的風(fēng)險，并影響術(shù)后心功能的改善程度。12/28/202579風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，常見于農(nóng)村。有效控制房顫的心室率對成功治療急性心衰及其重要?？山o予毛花甙C0.4~0.6mg緩慢靜脈注射，必要時1~2h重復(fù)一次，劑量減半。效果不佳者，可加用靜脈β受體阻滯劑宜從小劑量開始，酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者，考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，及早介入或手術(shù)治療。12/28/202580四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層：（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、AMI（7d以內(nèi)）新近發(fā)生心肌梗死（7d~1月）、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓3級（＞180/110mmHg）。12/28/202581（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。═IA、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡＞70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束枝傳到阻滯、非特異性ST-T改變）、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個因素并存時，手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)增加。12/28/2025822、評估手術(shù)風(fēng)險的類型：（1）心臟危險＞5%的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；（2）心臟危險1%~5%的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；（3）心臟危險小于1%的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。12/28/2025833、積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等。（2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率。（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率。但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。12/28/2025844、圍手術(shù)期的治療：有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報告，其療效與硝酸甘油相仿5、特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP和雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安置人工心臟泵，但尚未在臨床試驗中得到充分證實。12/28/202585五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱爆發(fā)性心肌炎，多有病毒所致，因廣泛性心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、和惡性心律失常，死因多為泵衰竭和嚴重心率失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標志物和心衰生物學(xué)標志物的升高有助于確診。12/28/202586臨床處理要點如下：1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴重肺水腫和心源性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。2.藥物治療：糖皮質(zhì)激素適用于嚴重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心源性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。Α干擾素和黃芪注射液用做抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細菌感染壞死病毒性心肌炎的條件因子，治療治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。12/28/2025873.非藥物治療：嚴重的緩慢性心律失常伴血流動力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時心臟起搏器；伴嚴重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除炎癥因子、細胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。12/28/202588急性心衰合并癥的處理佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔繁和12/28/202589一、腎功能衰竭急性心衰合并腎衰必須予以高度重視：（1）即使輕、中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估計值(eGFR)降低，患者的病死率也會明顯增加臨床研究表明，此類患者的腎功能狀況是后