口腔修復(fù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（口腔醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔修復(fù)需求，乙方具備提供相關(guān)口腔修復(fù)服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的口腔修復(fù)服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物詳細說明（一）口腔檢查乙方應(yīng)在服務(wù)開始前對甲方口腔狀況進行全面檢查，包括但不限于牙齒缺損情況、牙周健康狀況、口腔黏膜狀況等，詳細記錄檢查結(jié)果，并向甲方提供專業(yè)的診斷意見。（二）修復(fù)方案制定根據(jù)甲方口腔檢查結(jié)果，乙方為甲方制定個性化的口腔修復(fù)方案。修復(fù)方案應(yīng)包括但不限于修復(fù)方式（如補牙、鑲牙、種植牙等）、使用的材料、預(yù)期效果、治療步驟及時間安排等內(nèi)容，并向甲方充分說明各種修復(fù)方式的優(yōu)缺點及風(fēng)險，確保甲方在充分了解的基礎(chǔ)上做出決策。（三）口腔修復(fù)具體操作1.補牙：對于牙齒齲壞等情況，乙方使用符合國家質(zhì)量標準的補牙材料進行齲洞填充，恢復(fù)牙齒的外形和功能，防止齲病進一步發(fā)展。2.鑲牙：若甲方需要鑲牙，乙方根據(jù)修復(fù)方案選擇合適的鑲牙方式，如活動義齒、固定義齒等?；顒恿x齒應(yīng)保證佩戴舒適、固位良好、咀嚼功能基本滿足需求，并向甲方提供正確的佩戴和維護指導(dǎo)；固定義齒應(yīng)確保與相鄰牙齒緊密貼合，恢復(fù)牙齒的美觀和咀嚼功能，且在制作過程中嚴格按照規(guī)范操作，保證義齒質(zhì)量。3.種植牙：在進行種植牙修復(fù)時，乙方應(yīng)嚴格遵循種植手術(shù)的操作規(guī)程，選擇質(zhì)量可靠的種植體產(chǎn)品。術(shù)前對甲方進行全面評估，包括牙槽骨條件等，確保種植手術(shù)的可行性和安全性。種植手術(shù)過程中，采取必要的消毒、麻醉等措施，減少手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后為甲方提供種植體維護及口腔護理指導(dǎo)，確保種植效果的長期穩(wěn)定。（四）術(shù)后復(fù)查及維護口腔修復(fù)完成后，乙方應(yīng)按照約定的時間為甲方安排術(shù)后復(fù)查，一般在修復(fù)后的[X]天、[X]周、[X]月等時間節(jié)點進行復(fù)查，觀察修復(fù)效果及口腔健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。同時，乙方應(yīng)為甲方提供口腔維護指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、口腔清潔用品的選擇、飲食注意事項等，幫助甲方保持口腔健康，延長修復(fù)體使用壽命。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解口腔修復(fù)服務(wù)的詳細內(nèi)容、流程、費用等信息。有權(quán)要求乙方按照雙方約定的修復(fù)方案進行操作，對乙方的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。在口腔修復(fù)過程中，如對修復(fù)方案、操作方式等有疑問或異議，有權(quán)向乙方提出咨詢和協(xié)商。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的口腔健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便乙方做出準確的診斷和治療方案。按照乙方的要求，在服務(wù)前完成必要的數(shù)據(jù)采集和準備工作，如拍攝口腔X光片等。積極配合乙方的治療工作，遵守乙方制定的治療計劃和時間安排，按時就診。按照協(xié)議約定支付服務(wù)費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照協(xié)議約定收取服務(wù)費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和實際需求選擇合適的修復(fù)材料和治療方式。在甲方不配合治療或違反協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備提供口腔修復(fù)服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家相關(guān)標準和行業(yè)規(guī)范。嚴格按照雙方商定的修復(fù)方案為甲方提供服務(wù)，不得擅自更改治療內(nèi)容或降低服務(wù)標準。對甲方的個人信息和口腔健康狀況予以保密，不得泄露給任何第三方。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況出現(xiàn)新的問題或需要調(diào)整修復(fù)方案，應(yīng)及時與甲方溝通并取得同意。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使用的口腔修復(fù)材料應(yīng)符合國家質(zhì)量標準，并向甲方提供材料的相關(guān)信息。三、費用及支付方式（一）費用明細1.口腔檢查費用：人民幣[X]元。2.修復(fù)方案制定費用：人民幣[X]元。3.補牙費用：根據(jù)不同的補牙材料和牙齒情況，每顆牙齒收費標準為人民幣[X]元至[X]元不等（具體費用以實際發(fā)生為準）。4.鑲牙費用：活動義齒：根據(jù)義齒的材質(zhì)和復(fù)雜程度，每副收費標準為人民幣[X]元至[X]元不等（具體費用以實際發(fā)生為準）。fixed義齒：根據(jù)缺失牙數(shù)量及使用的材料不同，每顆收費標準為人民幣[X]元至[X]元不等（具體費用以實際發(fā)生為準）。5.種植牙費用：每顆種植牙收費標準為人民幣[X]元至[X]元不等（包括種植體、牙冠及手術(shù)費用等，具體費用以實際發(fā)生為準），其中種植體產(chǎn)品費用根據(jù)不同品牌和型號有所差異，乙方應(yīng)向甲方詳細說明各品牌種植體的特點和價格。6.術(shù)后復(fù)查及維護費用：每次復(fù)查費用為人民幣[X]元，如因甲方自身原因未按時復(fù)查導(dǎo)致的額外檢查或治療費用，由甲方自行承擔(dān)。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日支付定金人民幣[X]元，用于確定服務(wù)意向和預(yù)留服務(wù)資源。在口腔修復(fù)服務(wù)開始前，甲方應(yīng)支付總費用的[X]%；在修復(fù)服務(wù)完成并經(jīng)甲方驗收合格后，甲方應(yīng)支付剩余費用。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)部分的費用及相應(yīng)違約金。2.如甲方未如實告知自身相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯誤診斷或治療方案，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時，甲方應(yīng)按照協(xié)議約定支付全部服務(wù)費用，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方不配合乙方的治療工作，無故缺席預(yù)約的就診時間，影響治療進程，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整治療計劃，并要求甲方承擔(dān)由此增加的費用。如因甲方原因?qū)е轮委熜Ч催_到預(yù)期或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照雙方約定的修復(fù)方案為甲方提供服務(wù)，擅自更改治療內(nèi)容或降低服務(wù)標準，乙方應(yīng)負責(zé)免費按照原方案進行整改，直至達到約定標準。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方使用的口腔修復(fù)材料不符合國家質(zhì)量標準，乙方應(yīng)負責(zé)免費更換合格材料，并承擔(dān)因此給甲方造成的直接損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費等。同時，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.如乙方泄露甲方的個人信息和口腔健康狀況，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的全部損失。情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用，同時乙方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的口腔修