口腔治療協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔治療需求，乙方具備提供專業(yè)口腔治療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的口腔治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）口腔檢查乙方應(yīng)使用專業(yè)的口腔檢查設(shè)備，為甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、探診、叩診、牙髓活力測(cè)試、X光片拍攝（如有需要）等，以準(zhǔn)確診斷甲方口腔存在的問題。（二）治療項(xiàng)目1.齲齒治療對(duì)于甲方口腔內(nèi)已確診的齲齒，乙方應(yīng)根據(jù)齲齒的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。如淺齲，進(jìn)行去腐充填治療；中齲和深齲，在去腐后可能需要進(jìn)行墊底充填或間接蓋髓等治療，并使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔填充材料。2.牙髓病及根尖周病治療若甲方患有牙髓炎或根尖周炎，乙方應(yīng)進(jìn)行根管治療。根管治療包括根管預(yù)備、根管消毒和根管充填等步驟，使用專業(yè)的根管治療器械和消毒藥物，確保治療效果。治療過程中，乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明治療步驟及可能出現(xiàn)的情況。3.牙周病治療針對(duì)甲方的牙周病，乙方應(yīng)提供包括齦上潔治、齦下刮治、牙周沖洗上藥等治療服務(wù)。通過清除牙菌斑、牙結(jié)石等刺激因素，改善牙周組織健康狀況。治療后，乙方應(yīng)指導(dǎo)甲方正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，以防止牙周病復(fù)發(fā)。4.牙齒修復(fù)固定義齒修復(fù)：若甲方有牙齒缺失需要進(jìn)行固定義齒修復(fù)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方口腔情況進(jìn)行牙體預(yù)備，制作合適的固定橋。固定橋的材質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保修復(fù)效果和使用壽命。活動(dòng)義齒修復(fù)：對(duì)于適合活動(dòng)義齒修復(fù)的情況，乙方應(yīng)制作個(gè)性化的活動(dòng)義齒，保證義齒的貼合度和舒適度。同時(shí)，向甲方詳細(xì)介紹活動(dòng)義齒的佩戴、摘取及清潔方法。種植牙修復(fù)：在甲方符合種植牙修復(fù)條件時(shí)，乙方應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，制定種植方案。種植過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，使用合格的種植體及相關(guān)材料。術(shù)后，為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和定期復(fù)查。（三）治療周期及預(yù)期效果1.治療周期根據(jù)甲方口腔疾病的具體情況，雙方約定本次口腔治療的周期預(yù)計(jì)為天。但實(shí)際治療周期可能會(huì)因甲方病情的復(fù)雜程度、治療過程中出現(xiàn)的特殊情況以及甲方的配合程度等因素而有所延長(zhǎng)或縮短。2.預(yù)期效果乙方承諾通過專業(yè)的治療手段，盡力改善甲方口腔疾病狀況，緩解疼痛、恢復(fù)牙齒功能和美觀。對(duì)于齲齒治療，應(yīng)有效阻止齲病進(jìn)展，恢復(fù)牙齒外形和咀嚼功能；牙髓病及根尖周病治療后，消除炎癥，保留患牙；牙周病治療可控制炎癥，改善牙周組織健康，減少牙齒松動(dòng)；牙齒修復(fù)應(yīng)達(dá)到良好的美觀和功能效果，使甲方能夠正常咀嚼和發(fā)音。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解口腔治療的詳細(xì)方案、治療步驟、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分說明。在治療過程中，有權(quán)對(duì)乙方的治療操作提出疑問和建議，乙方應(yīng)給予合理答復(fù)和解釋。對(duì)治療效果不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方采取合理措施進(jìn)行改進(jìn)或調(diào)整，但需在合理期限內(nèi)提出，并提供相應(yīng)的證據(jù)證明治療效果不符合約定。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及乙方的要求，按時(shí)支付口腔治療費(fèi)用。向乙方如實(shí)告知自己的口腔健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便乙方制定準(zhǔn)確的治療方案。在治療前，配合乙方完成必要的檢查和準(zhǔn)備工作；在治療過程中，積極配合乙方的治療操作，遵循乙方的醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。治療后，按照乙方指導(dǎo)的方法進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，避免因自身原因影響治療效果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取口腔治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和病情，制定合理的治療方案，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際治療情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知甲方并說明理由及可能產(chǎn)生的影響。2.義務(wù)具備合法的口腔治療資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的治療設(shè)備，確保能夠?yàn)榧追教峁└哔|(zhì)量的口腔治療服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照約定的治療方案為甲方進(jìn)行治療操作，確保治療過程安全、有效。對(duì)甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或甲方書面同意的除外。在治療過程中，密切關(guān)注甲方的身體反應(yīng)和病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的措施，并告知甲方。治療結(jié)束后，為甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)查，跟蹤治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。三、費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用雙方經(jīng)協(xié)商確定，本次口腔治療的總費(fèi)用為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含了本協(xié)議第一條所述的各項(xiàng)口腔檢查、治療項(xiàng)目及預(yù)期的復(fù)查費(fèi)用，但不包括可能因甲方特殊需求或超出本協(xié)議約定治療范圍而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日支付治療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；在治療過程中，根據(jù)治療進(jìn)度和乙方通知，按照每次治療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的費(fèi)用比例支付相應(yīng)款項(xiàng)；治療結(jié)束且乙方確認(rèn)甲方治療效果符合預(yù)期后，甲方應(yīng)在個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。甲方在支付完所有款項(xiàng)及違約金后，乙方恢復(fù)治療服務(wù)。2.若甲方未如實(shí)告知乙方自身健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案有誤或治療過程中出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。3.若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不按時(shí)復(fù)診或不按照指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理，影響治療效果的，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任。甲方仍需按照本協(xié)議約定支付剩余治療費(fèi)用。若因甲方原因?qū)е滦枰匦轮委熁蛟黾又委燀?xiàng)目，額外費(fèi)用由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未具備合法的口腔治療資質(zhì)或提供的治療服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。同時(shí)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部治療費(fèi)用，并按照治療費(fèi)用總額的%向甲方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方進(jìn)行治療，擅自更改治療項(xiàng)目或使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔材料、器械等，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)為甲方重新進(jìn)行正確的治療，直至達(dá)到預(yù)期效果。若因上述原因給甲方造成身體損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)按照治療費(fèi)用總額的%向甲方支付違約金。3.若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。乙方應(yīng)按照治療費(fèi)用總額的%向甲方支付違約金。4.若乙方未按照約定為甲方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)、定期復(fù)查及跟蹤治療效果等服務(wù)，導(dǎo)致甲方治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)采取合理措施進(jìn)行補(bǔ)救，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。乙方應(yīng)按照治療費(fèi)用總額的%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的