肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血預防和處理靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環(huán)，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥肝硬化患者將近50％會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關（表2）；而ChildA級患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級患者則為85％原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預測因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張自然史決定靜脈曲張破裂的主要因子曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內的壓力HVPG當HVPG降至＜12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風險明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低胃靜脈曲張胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見，見于5％-33％的門脈高壓患者胃靜脈曲張出血的危險因子包括胃底靜脈曲張的大?。ù螅局校拘?，大、中、小分別定義為＞10mm、5-10mm、＜5mm）、Child分級（C＞B＞A）及內鏡下靜脈曲張紅色征胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃食管靜脈曲張位于胃底較扭曲靜脈曲張和靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張診斷的金標準:胃鏡（EGD）分為兩個級別:小和大截斷直徑定量大?。?mm分為3種大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲靜脈肝硬化患者食管靜脈曲張可能的非侵襲性標志:血小板計數、脾臟大小、門靜脈直徑不過，這些非侵襲性標志預測的精確性仍不太滿意靜脈曲張?zhí)幚?/p>

A.沒有靜脈曲張的肝硬化患者在預防肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張中的益處，不推薦用非選擇性β阻斷劑預防靜脈曲張的出現(xiàn)(ClassIII,LevelB).考慮到靜脈曲張的自然史，專家共識小組認定初次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應該在3年內復查EGD(ClassI,LevelC).如果有肝功失代償的證據，應該立即進行EGD并且每年復查(ClassI,LevelC)C.有中/大的靜脈曲張但沒有出過血的肝硬化患者11個試驗對1189例患者評估了非選擇性β阻斷劑（如普萘洛爾、納多洛爾）與未積極治療或安慰劑治療在預防首次靜脈曲張出血的作用，顯示β阻斷劑明顯降低首次靜脈曲張出血的風險（對照組30％，β阻斷劑治療組14％），與對照組相比，β阻斷劑組的死亡率也較低就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術進行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預防性治療β阻斷劑的劑量是逐步增加到將心率從基線水平降低25％因此非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）的劑量要調整到最大可耐受劑量。普萘洛爾劑量通常開始時為20mg，2/日。納多洛爾則通常為40mg，1/日因為有一個隨機化試驗顯示當β阻斷劑治療停止時出血的風險會復發(fā)，因此預防性治療應該無限期持續(xù)下去非選擇性β阻斷劑用量大約15％的患者對使用β阻斷劑有相對禁忌癥，如哮喘、胰島素依賴性糖尿病（伴有低血糖發(fā)作）和外周血管病肝硬化中與β阻斷劑相關的最常見的副作用是頭暈、疲勞和氣短雖然這些副作用中的一部分會隨著時間或減少劑量后消失，但仍有15％的患者停藥非選擇性β阻斷劑的副作用內鏡下靜脈曲張?zhí)自‥VL）與β阻斷劑比較最近兩個薈萃分析顯示EVL首次靜脈曲張出血發(fā)生率小但明顯較低，而死亡率無區(qū)別雖然EVL組不良事件發(fā)生率明顯低（4％對13％），但是EVL組不良事件更嚴重2個最大的隨機化試驗及更近的一個試驗（未包含在上述引用的薈萃分析中）顯示在預防首次靜脈曲張出血方面，EVL與納多洛爾或普萘洛爾價值相當專家共識小組認為非選擇性β阻斷劑和EVL在預防首次靜脈曲張出血方面均有效，因此，具體采用何種方法要根據患者的特點、參數選擇、當地的資源及專業(yè)技術來決定對中等/大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血且沒有出血的高風險（ChildA級病人且無紅色征），首選使用非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當存在β阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應考慮行EVL(ClassI，LevelA)一級預防不推薦的治療方法非選擇性β阻斷劑與單硝酸異山梨酯（ISMN）聯(lián)合具有協(xié)同降低門脈壓力作用，理論上在預防首次靜脈曲張出血時比單獨β阻斷劑更有效不過，最近的兩個更大型的雙盲安慰劑對照試驗沒能證實這些有益的結果，且在聯(lián)合治療組觀察到更多的副作用目前不推薦β阻斷劑與ISMN聯(lián)合使用來進行預防性治療非選擇性β阻斷劑與EVL(內鏡下食管曲張靜脈結扎)聯(lián)合預防首次靜脈曲張出血由于初步結果沒有差異，目前不推薦聯(lián)合應用

單獨EVL組EVL+普萘洛爾組靜脈曲張復發(fā)更常見副作用更多無論患者有或沒有肝硬化高危靜脈曲張兩組間在出血或死亡率方面沒有區(qū)別外科分流術或TIPS雖然在預防首次靜脈曲張出血方面非常有效但從肝臟分流血液導致的腦病更常見、死亡率更高不應該用于靜脈曲張出血的一級預防內鏡硬化療法結果存在著爭議硬化治療組的死亡率明顯比假想治療組高建議：硬化治療不應該用于靜脈曲張出血的一級預防

早期研究的結果是很有前途晚一些的研究顯示沒有益處一個前瞻性隨機化協(xié)作試驗顯示有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴重細菌性感染（SBP和其它感染）的風險高所有肝硬化伴GI出血患者均應開始短程（最多7天）抗生素預防性應用（ClassI，LevelA)；推薦使用口服諾氟沙星（400mgBID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口服服藥者）(ClassI，LevelA)。進展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心(ClassI，LevelB)控制急性出血預防早期復發(fā)的特殊措施

最近對15個試驗進行的薈萃分析將急診硬化治療與藥物性治療（垂體后葉素±硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽）進行了比較，顯示藥物治療有相似的效果而副作用較少，因此表明藥物治療應作為靜脈曲張出血的一線治療

β阻斷劑不應該用于急性出血，因為會降低血壓并會減少與出血有關的生理性心率增加特利加壓素是合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率但在美國還不能使用特利加壓素首劑2mg靜脈用藥，每4個小時推注2mg，當出血得以控制后可以逐步將劑量減少到每4個小時1mg

特利加壓素生長抑素及其類似物如奧曲肽和伐普肽等在藥理劑量下也可以引起內臟血管收縮。雖然有認為這種效應是由于抑制了擴血管肽（主要是胰高血糖素）的釋放，但最近的研究顯示奧曲肽有局部縮血管效應生長抑素及其類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)勢是其安全性，可以連續(xù)使用5天甚至更長。這些藥物中，在美國只有奧曲肽可以使用，大部分是首次靜脈推注50ug，繼以50ug/h持續(xù)輸注。生長抑素的使用是250ug靜脈推注繼以250ug/h輸注。伐普肽為50ug靜脈推注繼以50ug/h輸注。生長抑素及其類似物急性靜脈曲張出血最合理的治療方法內鏡治療與藥物治療聯(lián)合應用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法對8個試驗進行的薈萃分析顯示，與單獨內鏡下治療（硬化療法或EVL）相比，內鏡治療加用藥物治療（奧曲肽、生長抑素、伐普肽）會提高對出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴重不良事件方面沒有差異氣囊填塞在臨時性控制出血方面非常有效，可迅速控制超過80％患者的出血但是，其使用有潛在的致死性并發(fā)癥如誤吸、移位和食管的壞死/穿孔，死亡率高達20％氣囊填塞可作為無法控制的出血者的姑息性（臨時）措施（最多24小時），以安排更確定療效的治療方法（如TIPS或內鏡下治療）(ClassI，LevelB)應用氣囊填塞時，強烈建議注意保護氣道氣囊填塞胃靜脈曲張

對于胃靜脈曲張出血處理，缺乏可信性的內容放在指南中Ⅰ型胃靜脈曲張（GOV1）是食管靜脈曲張沿胃小彎的延伸，因此其處理方法應該與食管靜脈曲張相似IGV1是繼發(fā)于孤立的脾靜脈血栓形成，在這種情況下治療方法包括脾切術與內鏡下硬化療法或EVL相比，對于急性胃底靜脈曲張出血而言，以組織粘合劑如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、異丁基-2-氰基丙烯酸酯或凝血酶進行內鏡下靜脈曲張閉塞更為有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低

2-辛基氰基丙烯酸酯（一種在美國批準用于皮膚縫合的藥物）可有效取得初步止血作用并預防胃底靜脈曲張再出血。因此胃底靜脈曲張的治療中首選這種藥物

如果沒有這些藥物或者操作者對這種療法不熟悉，TIPS應當做為一線治療方法,TIPS對于無法控制的胃靜脈曲張出血的價值，其出血控制率超過90％如果不能進行內鏡下治療或者內鏡下治療有1次失敗,就可以推薦用TIPS急性胃底靜脈曲張出血急性靜脈曲張出血停止的肝硬化患者

急性靜脈曲張出血發(fā)作后存活的患者再出血和死亡的風險很高。未行治療者在本次出血1-2年內中位再出血率為60％左右，死亡率33％對于靜脈曲張出血發(fā)作后恢復的患者，如果至少24小時沒有出血的證據，就有必要在出院前開始進行預防再出血的治療需要分流手術/TIPS控制急性出血的患者不需要進一步的預防性措施非選擇性β阻斷劑與一種ISMN聯(lián)合使用有協(xié)同降低門脈壓力作用預防靜脈曲張再出血優(yōu)選的藥物療法可能是一種非選擇性β阻斷劑與一種硝酸鹽聯(lián)合使用非選擇性β阻斷劑與ISMN聯(lián)合使用關于內鏡下治療，EVL是預防靜脈曲張再出血最佳的內鏡下治療方法，因為已有研究顯示較硬化療法更優(yōu)越。來自不同隨機化臨床試驗的資料顯示用EVL治療的患者，中位再出血率約32％。EVL需7-14天的間隔重復進行直到靜脈曲張消除，通常需要2-4次一旦根除之后，通常每3-6個月重復EGD以評估靜脈曲張的復發(fā)并需要重復EVL最常見的并發(fā)癥是短暫的吞咽困難和胸部不適支持在EVL治療的患者使用PPIEVL預防靜脈曲張再出血β阻斷劑+ISMN與EVL對比一個研究顯示了聯(lián)合藥物療法的優(yōu)勢另一個顯示了EVL的優(yōu)勢第三個顯示治療組沒有差異兩組療法看起來在預防靜脈曲張再出血中至少價值相同，再出血率32％-35％推薦聯(lián)用EVL加非選擇