吞咽障礙

1一、正常吞咽運(yùn)動(dòng)的解剖口腔咽部食管2一、正常吞咽運(yùn)動(dòng)的解剖3二、正常人的吞咽過程口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期4吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段51.口腔前期患者通過視覺和嗅覺感知食物的性狀、質(zhì)地、氣味，啟動(dòng)進(jìn)食欲望，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，用合適的餐具將食物送至口中62.口腔準(zhǔn)備期（oralpreparatorystage）定義

是指攝入食物到完成咀嚼的階段發(fā)生于口腔主要是納入食物、對(duì)食物加工處理7基本生理過程食物被放置在舌上咀嚼運(yùn)動(dòng)舌的作用形成食團(tuán)8咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段，主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過程3.口腔期

93.口腔期

舌尖置于上頜骨后的牙槽嵴處舌上方運(yùn)動(dòng)，與硬腭的接觸面擴(kuò)大至后方食團(tuán)被擠壓向后送，同時(shí)，軟腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移食團(tuán)被擠壓入咽部同時(shí)軟腭上升，形成鼻咽腔閉鎖一般少于1秒至1.5秒10指吞咽動(dòng)作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽部,結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道4.咽期pharyngealphase）114.咽期生理活動(dòng)環(huán)咽肌開放，使食團(tuán)進(jìn)入食管環(huán)咽肌與下方頸段食管環(huán)行肌共同構(gòu)成上段食管括約?。║ES）生理狀態(tài)下，環(huán)咽肌保持連續(xù)張力性收縮，關(guān)閉食管入口，防止食物由食管返流入咽部噯氣(打嗝)或嘔吐可呈正常生理性放松狀態(tài)125.食管期食團(tuán)通過食管上括約肌后，食管肌肉蠕動(dòng)波推動(dòng)食團(tuán)通過食管進(jìn)入胃135.食管期（esophagealphase）喉部下降、咽肌開放食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)145.食管期基本生理過程由食管肌肉的順序收縮實(shí)現(xiàn)食管肌肉的順序收縮又稱蠕動(dòng)，是向前推進(jìn)的波形運(yùn)動(dòng)。在食團(tuán)的下端為一舒張波，上端為一收縮波，加上重力作用，食團(tuán)被推送前進(jìn)運(yùn)送到胃內(nèi)迷走神經(jīng)交感神經(jīng)支配15小結(jié)：吞咽各期涉及的解剖結(jié)構(gòu)及其功能時(shí)期口腔準(zhǔn)備期和口腔期咽期食管期相關(guān)解剖學(xué)唇、牙齒、硬腭及軟腭、頰、口底、上下頜、舌、咽弓咽部肌肉、軟腭、會(huì)厭、會(huì)厭谷、梨狀隱窩、舌骨、喉、環(huán)咽肌環(huán)咽肌(部分UES)、食管、食管下段作用取食物并將其放入口中咀嚼食物混合食團(tuán)與唾液將食團(tuán)放于舌上準(zhǔn)備進(jìn)行吞咽將食團(tuán)推擠后送至硬腭當(dāng)食團(tuán)通過咽弓后觸發(fā)咽期軟腭上抬喉頭向上、向前然后向后移動(dòng)，閉合以保護(hù)氣道咽縮肌將食物向下推擠食物使其通過咽部環(huán)咽肌松弛使食團(tuán)進(jìn)入食道喉頭降低食管蠕動(dòng)使食物通過食管下端括約肌進(jìn)入胃環(huán)咽肌收縮防止食物返流16

吞咽障礙的原因與臨床表現(xiàn)17口期吞咽障礙

流涎、唇閉合無力、鼓腮不能、構(gòu)音障礙舌無力影響咀嚼、吞咽后有口內(nèi)食物殘留分次吞咽、仰頭吞咽、口期吞咽延遲吞咽啟動(dòng)不能、軟腭麻痹、低頭吞咽、咽反射異常

18咽期吞咽障礙

唾液在口咽部聚集、發(fā)聲困難、聲音嘶啞、自主咳嗽異常一口量減小、吞咽延遲、喉結(jié)構(gòu)上抬幅度降低、無效吞咽重復(fù)吞咽、用力吞咽、咽下困難喉部食物梗阻感、吞咽后聲音改變、鼻反流19四.吞咽障礙的癥狀飲水常常嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽常有口、鼻返流感覺喉嚨中有塊狀物，或食物粘著于食道內(nèi)，異物感原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，而且反復(fù)發(fā)生進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤低沉進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等食物殘留在舌面上或口腔縫隙中進(jìn)食時(shí)胸口有食物堵塞感體重下降（6個(gè)月內(nèi)可下跌10%）抵抗力下降食欲減退營養(yǎng)不良（廢用性萎縮）20

吞咽障礙的評(píng)估21臨床評(píng)估的目的提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定吞咽困難是否存在確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素是否需要改變營養(yǎng)方式為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)22一、臨床評(píng)估的方法

（ClinicalExamination）吞咽障礙臨床檢查法口腔功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)攝食-吞咽過程的評(píng)估吞咽失用檢查23吞咽障礙臨床檢查法

(攝食前評(píng)價(jià))主觀的詳細(xì)描述吞咽困難持續(xù)時(shí)間、頻度、間斷與連續(xù)的吞咽困難、加重和緩解的因素、癥狀、繼發(fā)癥狀相關(guān)的既往史一般情況、家族史、以前的吞咽檢查、內(nèi)科、外科、神經(jīng)科和心理科病史、目前治療和用藥情況、x線檢查24吞咽障礙臨床檢查法

(攝食前評(píng)價(jià))臨床觀察胃管、氣管切開情況、營養(yǎng)/脫水、流涎、精神狀態(tài)（注意力、定向、接受/表達(dá)語言、視知覺-運(yùn)動(dòng)功能、記憶障礙）25吞咽障礙臨床檢查法臨床物理檢查言語功能、體重、吞咽肌和結(jié)構(gòu)：

1.面部表情肌

2.咀嚼肌

3.病理反射

4.口腔黏膜

5.牙齒

6.腭咽肌

7.舌

8.感覺

9.喉內(nèi)肌

10.喉外肌

11.吞咽測(cè)試26（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)27（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)

（記錄表）全身狀態(tài)：（1）發(fā)熱：有無（2）營養(yǎng)不良：有無（3）脫水:有無（4）屢患吸入性肺炎：是否意識(shí)水平：深昏迷中昏迷淺昏迷昏睡嗜睡清醒高級(jí)腦功能：（1）聽理解障礙：無輕度中度重度（2）認(rèn)知障礙：是否可疑（3）情感：正常抑郁易激動(dòng)易哭泣幻覺緘默一般情況：口腔感覺減退：是（左右）否發(fā)聲：正常異常 流涎：是（口腔感覺減退口唇閉合不全下頜上抬受限）否 口腔內(nèi)衛(wèi)生：好有食物殘留28（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)價(jià)直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)頜的運(yùn)動(dòng)舌的運(yùn)動(dòng)軟腭運(yùn)動(dòng)喉的運(yùn)動(dòng)及功能29直接觀察唇結(jié)構(gòu)及黏膜破損否兩頰黏膜破損否唇溝和頰溝硬腭高度和寬度軟腭和懸雍垂的體積腭、舌咽弓的完整性舌的外形，舌表面是否干燥、結(jié)痂牙齒及口腔分泌物30唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置有無流涎露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)閉唇鼓腮交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作31頜的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置言語和咀嚼時(shí)頜的位置是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)32舌的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)舌的交替運(yùn)動(dòng)33軟腭運(yùn)動(dòng)發(fā)“a”音觀察軟腭的抬升言語時(shí)是否有鼻腔漏氣刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)34喉的運(yùn)動(dòng)及功能觀察發(fā)音的音質(zhì)、音量觀察言語的協(xié)調(diào)性觀察空吞咽時(shí)喉上抬的運(yùn)動(dòng)35吞咽功能評(píng)估以吞咽反射(SwallowingReflex)作為重要參照觀察喉部能否上升2cm作為指標(biāo)食指：下頜窩

中指：舌骨

無名指：甲狀軟骨

尾指：環(huán)狀軟骨36反射咳嗽反射

(CoughReflex)保護(hù)性反射嘔吐反射

(GagReflex)顯示部分氣管保護(hù)能力37與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估

（記錄表）38與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估

（記錄表）39（三）吞咽功能評(píng)價(jià)1、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（才騰榮一1996）坐姿手指置于患者喉結(jié)及舌骨處，快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)及舌骨越過手指向上移動(dòng)再復(fù)位30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動(dòng)作40洼田飲水試驗(yàn)

1982年洼田俊夫提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床評(píng)估方法能較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口腔期的異常目前臨床應(yīng)用較普及41洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)30ml溫開水42洼田飲水實(shí)驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。43（四）攝食-吞咽過程的評(píng)估44

攝食評(píng)估食物準(zhǔn)備及喂食食物的種類稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、半固體、固體喂食順序糊狀食物→濃流質(zhì)、稀流質(zhì)糊狀食物→半固體、固體喂食量：2.5ml→5ml→10ml→15ml喂食工具：匙→杯→吸管固體食物45進(jìn)食評(píng)估1.水的測(cè)試◆半茶匙

◆一茶匙

◆用杯喝水

咳嗽、吞咽反射2.食物測(cè)試

◆合適食物類型

◆進(jìn)餐情形46攝食—吞咽過程評(píng)估是否對(duì)食物認(rèn)識(shí)障礙：是否認(rèn)識(shí)問題是否入口障礙：張口困難閉唇障礙鼻腔反流進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間食物或液體從口腔至胃，送入咽部障礙經(jīng)咽部至食管障礙：哽噎與嗆咳進(jìn)食的姿勢(shì)呼吸狀況47攝食—吞咽過程評(píng)估（記錄表）48攝食—吞咽過程評(píng)估（記錄表）咳嗽：是（時(shí)間：吞咽前吞咽中吞咽后夜間）頻率：經(jīng)常偶爾痰中是否含有食物殘?jiān)菏牵ǘ嗌伲┓袷澄餁埩簦菏欠裥乜诙氯校菏欠裱屎聿糠此幔菏欠襁M(jìn)食后聲音變化：是否唾液分泌：過多口干正常嘔吐：有無嘔吐物：未消化食物腐爛物分泌物49（五）吞咽失用檢查通過完善以上各項(xiàng)檢查，治療師得出以下資料1）采取何種姿勢(shì)吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪種食物4）患者吞咽異常的可能原因5）需要進(jìn)一步完善哪一項(xiàng)檢查50攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定Ⅰ.重度無法經(jīng)口腔進(jìn)食完全輔助進(jìn)食1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練3.條件具備時(shí)誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練Ⅱ.中度經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食4.可以少量，樂趣性進(jìn)食5.一部分（1~2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6．三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)Ⅲ.輕度完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ.正常完全口腔進(jìn)食，無需代償和適應(yīng)等方法10.攝食—吞咽能力正常51吞咽困難程度評(píng)價(jià)7(正常):沒有臨床問題

5(口腔問題):雖然無誤咽,但由于口腔期障礙,出現(xiàn)攝食問題3(水分誤咽):水分誤咽,但加工的食物沒有誤咽1(唾液誤咽):包括唾液的所有食物、水誤咽,呼吸狀態(tài)欠佳或無吞咽反射。6(輕度異常):有某種輕度問題,包括主觀問題4(機(jī)會(huì)誤咽):有時(shí)誤咽或咽部殘留明顯,可疑臨床上誤咽2(食物誤咽):所有東西誤咽或不能咽下,但呼吸平穩(wěn);52 二、實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽電視內(nèi)鏡檢查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）測(cè)壓檢查（Manometry）表面肌電圖（SurfaceElectromyography，sEMG）咽部熒光核素掃描檢查（BolusScintigraphy）超聲波檢查（Ultrasonography）脈沖氣流感覺評(píng)估與喉內(nèi)收反射試驗(yàn)脈沖血氧定量法53吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查

（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）把鋇粉

(顯影液)混入不同質(zhì)地的食物如流質(zhì)、半流質(zhì)食物中，讓患者進(jìn)食通過X線透視來觀察患者口腔、咽的功能并確定吞咽受損的部位?？芍苯涌吹娇趦?nèi)食物的傳遞，軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)，喉頭的上舉和閉鎖，會(huì)厭谷和梨狀竇的滯留，誤吸等吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)54所需用品造影劑（20%-60%水溶性硫酸鋇混懸液）、米粉、餅干、果汁、蜂蜜、果醬，水、杯、匙羹、吸管、量杯、壓舌板、吸痰器、餐巾紙等方法與目的用硫酸鋇混懸液調(diào)制米粉及餅干成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、半固體、固體食物。在x光透視下觀察進(jìn)食有無滯留、殘留、誤吸、環(huán)咽肌開放等情況55吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況56吞咽障礙VFSS表現(xiàn)時(shí)序及協(xié)調(diào)性(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流

誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)57環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式松弛/開放缺乏松弛/開放時(shí)間不當(dāng)松弛/開放不完全會(huì)厭谷殘