缺血性卒中房顫患者管理2026心房顫動(dòng)確診后，下一步需要評(píng)估心房顫動(dòng)的缺血性卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而評(píng)估抗凝藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益，流程見圖1。評(píng)估心房顫動(dòng)患者的缺血性卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)的不同量表見表1和表2。圖1心房顫動(dòng)患者抗凝治療管理流程圖表1

CHADS?和CHA?DS?-VASc評(píng)分根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗凝藥物是減少心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的安全且有效的措施。新型口服抗凝藥與華法林對卒中或系統(tǒng)性栓塞的作用見表3。表3新型口服抗凝藥與華法林對卒中或系統(tǒng)性栓塞的作用比較每一種新型口服抗凝藥顱內(nèi)出血的發(fā)生率均比華法林低，這是抗凝藥物長期安全性最具決定性的一點(diǎn)(表4)。表4新型口服抗凝藥與華法林出血事件發(fā)生率比較

推薦意見：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)院對65歲以上的老年人應(yīng)行積極的心房顫動(dòng)篩查，推薦脈診加心電圖檢查(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。高危患者長時(shí)程心電監(jiān)測可以提高心房顫動(dòng)檢出率，監(jiān)測時(shí)長應(yīng)符合成本效益(Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù))。對于CHA?DS?-VASc評(píng)分0分的男性或1分的女性非瓣膜心房顫動(dòng)患者，無須抗凝治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂)。對于CHA?DS?-VASc評(píng)分1分的男性和2分的女性非瓣膜心房顫動(dòng)患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低且既往無抗栓治療，可以考慮抗凝治療(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂)。CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，推薦口服抗凝治療(I類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂)。在應(yīng)用口服抗凝的心房顫動(dòng)患者中優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班(I類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂)。在應(yīng)用口服抗凝的心房顫動(dòng)患者中優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥，如依度沙班(I類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增)。應(yīng)用華法林抗凝應(yīng)密切檢測INR,并盡可能使INR保持在2.0～3.0(I類推薦，A級(jí)證據(jù))。按基因分型調(diào)整華法林劑量的有效證據(jù)尚不充足(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。對嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<15mL/min)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不應(yīng)使用新型口服抗凝藥(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。對于CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如果不適合長期規(guī)范抗凝治療或者長期抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件或者HAS-BLED評(píng)分≥3分，可以考慮行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂)。

其他心臟病除心房顫動(dòng)外，與卒中相關(guān)的其他類型心臟疾病包括急性心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈粥樣硬化等。推薦意見：ST段抬高心肌梗死及無癥狀左心室壁血栓患者可以采用維生素K拮抗劑抗凝治療(Ia類推薦，C級(jí)證據(jù))。ST段抬高心肌梗死及前尖壁運(yùn)動(dòng)不能及反常運(yùn)動(dòng)患者可以采用抗凝治療(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。對于竇性心律且無其他抗凝適應(yīng)證的心力衰竭患者，不推薦常規(guī)維生素K拮抗劑抗凝治療(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。既往發(fā)生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者，推薦采用維生素K拮抗劑抗凝治療(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。對于瓣膜置換術(shù)后的患者，應(yīng)就診于心血管?？崎T診，根據(jù)患者的瓣膜情況及合并存在的其他危險(xiǎn)因素制定具體的卒中預(yù)防方案(I類推薦)。對于感染性心內(nèi)膜炎患者，不推薦常規(guī)抗凝治療，除非有單獨(dú)的適應(yīng)證。對于感染