肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，農(nóng)民，于2025年3月15日10:00因“摔倒后右肩部疼痛、活動受限2小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者晨起在自家院子內(nèi)行走時不慎滑倒，右側(cè)肩部先著地，當即出現(xiàn)右肩部劇烈疼痛，無法活動，伴局部腫脹，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無肢體麻木、無力。急診送至我院，行右肩部X線檢查示：右肱骨外科頸骨折（NeerⅡ型），合并右肩關(guān)節(jié)前脫位。為進一步治療，以“右肱骨外科頸骨折合并右肩關(guān)節(jié)脫位”收入骨科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術(shù)、輸血史；否認藥物過敏史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者2小時前摔倒后出現(xiàn)右肩部疼痛，呈持續(xù)性銳痛，疼痛VAS評分8分，活動時疼痛加劇，休息后無明顯緩解。右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動完全受限，無法抬舉、外展及旋轉(zhuǎn)。局部可見明顯腫脹，無皮膚破損及皮下淤血。未自行處理，急送我院。起病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲欠佳，未進食，大小便未解，體重無明顯變化。既往史：高血壓病史10年，血壓控制穩(wěn)定；否認其他慢性疾病史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右側(cè)肩部明顯腫脹，肩峰下空虛，方肩畸形，Dugas征陽性。右肱骨外科頸處壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?。右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，前屈0°，后伸0°，外展0°，內(nèi)收0°，內(nèi)外旋均無法完成。右側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指活動正常，感覺無異常，橈動脈搏動有力，毛細血管充盈時間＜2秒。左側(cè)肩關(guān)節(jié)及肢體活動正常。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診右肩部正側(cè)位片示：右肱骨外科頸可見橫行骨折線，骨折斷端輕度移位，遠折端向上移位，近折端向前內(nèi)側(cè)移位；右肩關(guān)節(jié)肱骨頭脫出肩胛盂，位于喙突下方，診斷為右肱骨外科頸骨折（NeerⅡ型）合并右肩關(guān)節(jié)前脫位。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，凝血酶時間16秒，均正常。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，各項生化指標正常。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（五）護理評估1.疼痛評估：患者右肩部疼痛VAS評分8分，屬于重度疼痛，疼痛與骨折及脫位導(dǎo)致的組織損傷、神經(jīng)刺激有關(guān)。2.肢體功能評估：右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動完全受限，影響患者日常生活能力，如穿衣、進食、洗漱等均需他人協(xié)助。3.心理社會評估：患者為老年女性，突然受傷導(dǎo)致肢體活動受限，擔心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評量表（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，存在擔憂情緒，但能積極配合治療護理。4.營養(yǎng)評估：患者食欲欠佳，近期未正常進食，體重55kg，身高155cm，BMI22.9kg/m2，屬于正常體重范圍，但需關(guān)注營養(yǎng)攝入情況，避免營養(yǎng)不良影響骨折愈合。5.安全評估：患者年齡較大，有跌倒史，存在再次跌倒的風(fēng)險；右側(cè)肢體活動受限，可能存在壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的組織損傷及神經(jīng)刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右肩部持續(xù)性銳痛，VAS評分8分，活動時疼痛加劇，查體見右肩部腫脹、壓痛明顯，可觸及骨擦感。（二）肢體活動障礙：與骨折、脫位及疼痛限制有關(guān)診斷依據(jù)：右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，前屈、后伸、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)均無法完成，日常生活能力下降，需他人協(xié)助。（三）焦慮：與擔心疾病治療效果、預(yù)后及生活自理能力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，表情焦慮，主訴擔心恢復(fù)情況，SAS評分65分，家屬亦存在擔憂情緒。（四）知識缺乏：與患者及家屬對肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的疾病知識、治療方法、康復(fù)鍛煉及注意事項不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬向護士詢問“骨折多久能好”“以后還能正常活動嗎”“需要注意什么”等問題，對疾病相關(guān)知識掌握不足。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體活動受限、長期臥床或局部壓迫有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)肢體活動受限，可能需長期臥床或保持特定體位，局部皮膚長期受壓，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。（六）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與骨折后肢體活動減少、血液回流緩慢有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)肢體活動受限，下肢活動雖正常，但骨折后血液處于高凝狀態(tài)，加之活動減少，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。（七）有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險（低于機體需要量）：與食欲欠佳、進食減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者受傷后精神狀態(tài)差，食欲欠佳，未正常進食，長期可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響骨折愈合。三、護理計劃與目標（一）護理總目標患者疼痛得到有效緩解，肢體功能逐漸恢復(fù)，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉方法，無皮膚完整性受損、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，營養(yǎng)狀況良好，順利康復(fù)出院。（二）具體護理目標與措施計劃1.急性疼痛：患者入院24小時內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，72小時內(nèi)降至3分以下，出院前維持在2分以下。措施包括遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物、物理鎮(zhèn)痛、體位護理等。2.肢體活動障礙：患者術(shù)前保持肢體功能位，術(shù)后1周內(nèi)可完成右肩關(guān)節(jié)被動前屈30°、外展20°，術(shù)后2周可主動前屈45°、外展30°，術(shù)后1個月可基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。措施包括術(shù)前制動、術(shù)后循序漸進康復(fù)鍛煉等。3.焦慮：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，出院前降至正常范圍（＜50分）。措施包括心理疏導(dǎo)、健康教育、家屬支持等。4.知識缺乏：患者及家屬入院3天內(nèi)掌握疾病相關(guān)知識、治療方法及注意事項，術(shù)后1周掌握康復(fù)鍛煉方法。措施包括口頭講解、書面資料、示范指導(dǎo)等。5.皮膚完整性受損：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施包括定時翻身、皮膚護理、使用防壓瘡設(shè)備等。6.深靜脈血栓形成：患者住院期間無下肢深靜脈血栓形成。措施包括肢體活動、物理預(yù)防、病情觀察等。7.營養(yǎng)失調(diào)：患者住院期間食欲恢復(fù)，營養(yǎng)攝入充足，體重維持穩(wěn)定，各項營養(yǎng)指標正常。措施包括飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)監(jiān)測等。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，q12h，用藥后30分鐘評估疼痛VAS評分降至5分。同時給予右肩部冷敷，每次15-20分鐘，q4h，減輕局部腫脹和疼痛。保持右側(cè)肩關(guān)節(jié)制動，用三角巾將右上肢懸吊于胸前，避免活動加重疼痛。告知患者避免隨意移動患肢，翻身時用手托扶患肢，動作輕柔。2.體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，平臥位時在右肩部下方墊一薄枕，使肩關(guān)節(jié)處于輕度外展中立位，避免患肢受壓。指導(dǎo)患者翻身時采用左側(cè)臥位或右側(cè)臥位（健側(cè)在下），翻身時由護士協(xié)助，一手托扶患肢肘部，另一手托扶肩部，保持患肢穩(wěn)定，避免骨折斷端移位。3.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向患者介紹疾病的治療方法、手術(shù)效果及成功案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼和擔憂。告知患者術(shù)后通過積極康復(fù)鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能可逐漸恢復(fù)，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。入院第2天，患者SAS評分降至55分。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，講解肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后。告知術(shù)前注意事項，如禁食禁水時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前備皮范圍（右側(cè)肩部及上臂）、術(shù)前各項檢查的目的和配合方法。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留或便秘。5.并發(fā)癥預(yù)防：定時為患者翻身，每2小時一次，翻身時按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者進行下肢踝泵運動，每次10-15分鐘，q2h，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，每日測量下肢腿圍并記錄。6.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食指導(dǎo)，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，增加食欲。每日監(jiān)測患者進食情況，評估營養(yǎng)攝入是否充足。7.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前一日為患者進行皮膚準備，剃除右側(cè)肩部及上臂毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術(shù)晨測量生命體征，更衣，留置導(dǎo)尿管（根據(jù)手術(shù)時間決定），遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染）。（二）術(shù)后護理干預(yù)患者于2025年3月16日在全麻下行“右肱骨外科頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)”，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房，帶回右上肢三角巾懸吊固定，切口敷料干燥，引流管一根（接負壓引流袋），引流通暢，引出暗紅色血性液體約30ml。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘一次，連續(xù)監(jiān)測6小時，生命體征平穩(wěn)后改為每2小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后患者T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg，SpO?：99%，生命體征平穩(wěn)。2.切口及引流管護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料干燥清潔。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后24小時引流液約80ml，術(shù)后48小時引流液減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無腫脹、滲液，定期換藥，預(yù)防感染。3.疼痛護理：術(shù)后患者主訴右肩部疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，q12h，用藥后30分鐘疼痛VAS評分降至3分。術(shù)后24小時改為口服塞來昔布膠囊200mg，bid，疼痛控制良好，VAS評分維持在2-3分。同時給予切口局部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，q6h，減輕局部腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者避免患肢活動，減少疼痛刺激。4.體位與肢體護理：術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，右上肢用三角巾懸吊于胸前，保持肩關(guān)節(jié)中立位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋。臥床時在患肢肘部墊一軟枕，使肘關(guān)節(jié)微屈，減輕患肢腫脹。告知患者避免自行調(diào)整患肢位置，翻身時由護士協(xié)助，保持患肢穩(wěn)定。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進行右手指屈伸活動，每次10-15分鐘，q2h，促進手部血液循環(huán)，防止手指僵硬。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，循序漸進制定康復(fù)鍛煉計劃。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進行右手指屈伸、握拳、松拳運動，每次10-15分鐘，q2h；進行右肘關(guān)節(jié)屈伸活動，每次5-10分鐘，q3h，活動范圍以不引起明顯疼痛為宜。（2）術(shù)后4-7天：在上述鍛煉基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進行右肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展訓(xùn)練。護士一手托扶患者患肢肘部，另一手托扶肩部，緩慢將患肢前屈至30°，外展至20°，每次保持5-10秒，重復(fù)10-15次，q3h。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免疼痛加劇。（3）術(shù)后2周：指導(dǎo)患者進行右肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展訓(xùn)練，前屈至45°，外展至30°，每次10-15分鐘，q3h；同時進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練，幅度逐漸增加。指導(dǎo)患者使用健側(cè)手輔助患肢進行訓(xùn)練，如用健手握住患肢手腕，緩慢幫助患肢活動。（4）術(shù)后3-4周：逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，前屈至90°，外展至60°，內(nèi)外旋至正常范圍的2/3。指導(dǎo)患者進行爬墻訓(xùn)練，患者面對墻壁站立，用患肢手指沿墻壁緩慢向上爬行，每次爬至最大高度后停留5-10秒，重復(fù)10-15次，q2h。（5）術(shù)后1個月：指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)全范圍活動訓(xùn)練，如梳頭、穿衣、系扣等日常生活活動訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。6.心理護理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)成功，減輕其心理負擔。鼓勵患者積極配合康復(fù)鍛煉，告知鍛煉過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，增強其鍛煉信心?；颊咝g(shù)后第3天SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）壓瘡預(yù)防：每2小時為患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，按摩受壓部位皮膚，保持床單位清潔干燥、平整。使用氣墊床，減輕局部壓力。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者繼續(xù)進行下肢踝泵運動，每次15-20分鐘，q2h；協(xié)助患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次10-15分鐘，q3h。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，qd，連續(xù)使用7天。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，每日測量下肢腿圍，術(shù)后無下肢深靜脈血栓形成。（3）感染預(yù)防：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd，連續(xù)使用3天。觀察患者體溫變化，術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱癥狀。監(jiān)測血常規(guī)，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例正常。（4）關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：嚴格按照康復(fù)鍛煉計劃指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，避免患肢長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。定期評估患者肩關(guān)節(jié)活動范圍，及時調(diào)整鍛煉計劃。8.營養(yǎng)支持：術(shù)后患者食欲逐漸恢復(fù)，給予高蛋白、高鈣、高維生素飲食，如魚肉、雞肉、豆制品、牛奶、骨頭湯、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢。術(shù)后每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，各項營養(yǎng)指標正常，體重維持穩(wěn)定。9.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動：繼續(xù)保持右上肢三角巾懸吊2周，避免患肢負重及劇烈活動。術(shù)后1個月內(nèi)避免提重物、過度外展及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。逐漸增加日?；顒恿?，避免勞累。（2）康復(fù)鍛煉：堅持進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，按照出院時制定的鍛煉計劃循序漸進進行，避免過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)后1個月、3個月返院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整鍛煉計劃。（3）切口護理：保持切口清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免切口沾水。如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。（4）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高蛋白、高鈣、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。（5）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期復(fù)查血壓。（6）復(fù)診時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月返院復(fù)查X線，了解骨折愈合情況。如有不適，隨時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前術(shù)后均采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者疼痛，提高了患者舒適度。術(shù)后患者疼痛VAS評分能較快降至較低水平，為患者早期進行康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了良好條件。2.康復(fù)鍛煉計劃個體化：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了循序漸進的康復(fù)鍛煉計劃，從手指、肘關(guān)節(jié)活動逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)活動，從被動活動過渡到主動活動，鍛煉強度和幅度逐漸增加，符合患者的生理恢復(fù)過程，有效促進了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對壓瘡、深靜脈血栓、感染等常見并發(fā)癥，采取了一系列預(yù)防措施，如定時翻身、下肢踝泵運動、使用低分子肝素鈣、切口護理等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全康復(fù)。4.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通、健康教育、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療和康復(fù)的信心，提高了患者的配合度。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進行了疾病相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對康復(fù)鍛煉的細節(jié)講解不夠詳細，如爬墻訓(xùn)練的具體姿勢、力度控制等，導(dǎo)致患者在初期鍛煉時存在一定的盲目性，需