鞏膜炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，45歲，漢族，已婚，育有一子，現(xiàn)居住于[具體住址]。職業(yè)為中學(xué)教師，平時工作壓力較大，長期需要備課、批改作業(yè)，用眼時間較長。無吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）現(xiàn)病史患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼紅痛，伴輕度畏光、流淚，無視力下降。自行購買“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，癥狀無明顯緩解。3天前左眼紅痛加重，視力出現(xiàn)輕度下降，遂來我院就診。門診以“左眼鞏膜炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史及輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無放射性物質(zhì)、有毒有害物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，飲食清淡。（五）家族史父母身體健康，無類似疾病史。兄弟姐妹均體健，無遺傳性疾病史。（六）病情評估眼部檢查（1）視力：右眼1.0，左眼0.6。（2）眼壓：右眼15mmHg，左眼18mmHg。（3）裂隙燈檢查：左眼結(jié)膜混合充血（++），顳側(cè)鞏膜局限性充血、水腫，呈暗紅色，壓痛明顯，角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（-），瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。右眼未見明顯異常。（4）眼底檢查：左眼視盤邊界清晰，色澤正常，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，未見出血、滲出。右眼眼底正常。全身檢查（1）體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。（2）血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比60%，淋巴細胞百分比35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。（3）生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)。（4）免疫指標(biāo)：抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）均為陰性。（5）胸部X線片：未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與鞏膜炎癥刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴左眼紅痛，檢查時左眼顳側(cè)鞏膜壓痛明顯。（二）感知紊亂（視力下降）：與鞏膜炎累及角膜或葡萄膜有關(guān)診斷依據(jù)：患者左眼視力由發(fā)病前的1.0下降至0.6。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響工作和生活有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)出對病情的擔(dān)憂，多次向醫(yī)護人員詢問治療效果和恢復(fù)時間。（四）潛在并發(fā)癥：角膜潰瘍、葡萄膜炎、鞏膜壞死等診斷依據(jù)：鞏膜炎若治療不及時或不徹底，可能累及周圍組織，引起上述并發(fā)癥。（五）知識缺乏：缺乏鞏膜炎的相關(guān)知識，如病因、治療方法、護理要點等診斷依據(jù)：患者對疾病的了解較少，在入院時詢問“這個病是怎么得的，需要注意些什么”。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物和抗炎藥物，采取舒適的體位，避免強光刺激。目標(biāo)：患者在入院3天內(nèi)疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。（二）針對感知紊亂（視力下降）護理計劃：定期監(jiān)測患者視力變化，注意眼部衛(wèi)生，避免眼部感染，遵醫(yī)囑使用促進角膜修復(fù)的藥物。目標(biāo)：患者左眼視力在治療2周內(nèi)有所提高，至少恢復(fù)至0.8。（三）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其焦慮的原因，向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和成功案例，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：患者在入院1周內(nèi)焦慮評分降至正常范圍（采用焦慮自評量表，得分＜50分為正常）。（四）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切觀察患者眼部癥狀和體征的變化，如角膜是否出現(xiàn)混濁、前房是否有炎癥反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生角膜潰瘍、葡萄膜炎、鞏膜壞死等并發(fā)癥。（五）針對知識缺乏護理計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者介紹鞏膜炎的病因、治療方法、護理要點、預(yù)后等知識。目標(biāo)：患者在出院前能夠正確復(fù)述鞏膜炎的相關(guān)知識，掌握自我護理的方法。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者左眼紅痛的程度、范圍，是否有新的不適癥狀出現(xiàn)，如視力進一步下降、眼部分泌物增多等。每日定時測量眼壓，觀察眼壓變化。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如眼部刺痛、瘙癢、紅腫加重等，如有異常及時報告醫(yī)生。每周進行1次視力檢查和裂隙燈檢查，評估病情變化。（二）用藥護理遵醫(yī)囑給予患者左眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴。滴藥時指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，然后輕輕閉眼1-2分鐘，壓迫淚囊區(qū)3-5分鐘，以減少藥物全身吸收。給予口服吲哚美辛腸溶片，每次25mg，每日3次，飯后服用。告知患者可能出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等，如有不適及時告知醫(yī)護人員。用藥期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量和時間給藥，不得擅自增減藥量或停藥。（三）疼痛護理評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法每日評估1次，并記錄在護理記錄單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免長時間低頭或用眼過度。保持病室安靜、光線柔和，避免強光刺激。遵醫(yī)囑給予止痛藥物后，觀察藥物療效，如疼痛未緩解或加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案?？梢酝ㄟ^聽音樂、聊天等方式分散患者注意力，緩解疼痛。（四）心理護理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求。向患者介紹鞏膜炎的治療方法和預(yù)后，告知其只要積極配合治療，大多數(shù)患者都能取得較好的療效，減輕其心理負擔(dān)。邀請病情恢復(fù)較好的患者與張某進行交流，分享治療經(jīng)驗，增強其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持。（五）健康教育向患者介紹鞏膜炎的病因，如感染、自身免疫性疾病等，告知其避免接觸可能的致病因素。指導(dǎo)患者正確使用眼藥，包括滴藥的方法、劑量、時間等，強調(diào)按時用藥的重要性。告知患者注意眼部衛(wèi)生，不要用手揉眼睛，避免眼部感染。洗臉時用溫水，避免冷水或熱水刺激眼部。指導(dǎo)患者合理安排作息時間，避免過度勞累和用眼過度。連續(xù)用眼1小時后，應(yīng)休息5-10分鐘，可遠眺或做眼保健操。飲食方面，指導(dǎo)患者清淡飲食，多吃富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。告知患者出院后要定期復(fù)診，出院后第1周、第2周、第1個月各復(fù)診1次，如有眼部不適及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛入院時患者疼痛評分為7分，入院1天后疼痛評分降至5分，入院2天后降至3分，入院3天后降至2分，達到預(yù)期目標(biāo)。（二）感知紊亂（視力下降）入院時左眼視力為0.6，治療1周后左眼視力恢復(fù)至0.7，治療2周后恢復(fù)至0.8，達到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮入院時患者焦慮自評量表得分為65分，入院3天后得分降至55分，入院1周后得分降至45分，達到正常范圍，達到預(yù)期目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥患者在住院期間未出現(xiàn)角膜潰瘍、葡萄膜炎、鞏膜壞死等并發(fā)癥，達到預(yù)期目標(biāo)。（五）知識缺乏出院前對患者進行鞏膜炎相關(guān)知識的考核，患者能夠正確復(fù)述病因、治療方法、護理要點等知識，掌握自我護理的方法，考核成績?yōu)?0分，達到預(yù)期目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點病情觀察及時準(zhǔn)確，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時報告醫(yī)生處理。用藥護理規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者正確滴藥，保證了藥物療效。心理護理到位，通過與患者溝通交流、邀請康復(fù)患者分享經(jīng)驗等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。健康教育全面，向患者介紹了疾病的相關(guān)知識和護理要點，提高了患者的自我護理能力。（二）存在的不足在疼痛護理方面，雖然患者疼痛得到了緩解，但在使用分散注意力的方法時，形式不夠豐富，效果有待進一步提高。健康教育的方式主要為口頭講解和發(fā)放宣傳資料，對于部分文化程度較低的患者，可能理解起來有一定難度。（三）改進措施豐富疼痛護理中分散注意力的方法，如播放患者喜歡的視頻、進行簡單的手工制作等，