共同心房修補(bǔ)術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“活動(dòng)后胸悶、氣促5年，加重1個(gè)月”于202X年X月X日入院。患者既往有先天性心臟?。ü餐姆浚┎∈罚催M(jìn)行正規(guī)治療；有2型糖尿病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L；無高血壓、冠心病、腦血管疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息5-10分鐘后可緩解，當(dāng)時(shí)未重視，未就醫(yī)。此后癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，從最初可耐受日常體力活動(dòng)（如田間勞作1小時(shí)），逐漸發(fā)展至步行200米即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促。1個(gè)月前，患者上述癥狀進(jìn)一步加重，夜間平臥時(shí)出現(xiàn)憋氣，需高枕臥位方可入睡，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、咯血、暈厥等癥狀。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診完善心臟超聲檢查后以“先天性心臟病：共同心房”收入心血管外科。（三）身體評估生命體征：入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2；口唇輕度發(fā)紺，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部評估：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm，搏動(dòng)有力；心率98次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2-3肋間可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，無舒張期雜音，未聞及心包摩擦音。腹部評估：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)評估：四肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱有力。（四）輔助檢查心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率98次/分，左心室高電壓，ST-T段無明顯異常，提示左心室肥厚可能。心臟超聲（入院前3天，外院）：共同心房，房間隔完全缺如，左心房、左心室擴(kuò)大（左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，正常參考值45-55mm；左心房前后徑40mm，正常參考值27-38mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）52%（正常參考值≥50%），右心室大小正常，肺動(dòng)脈收縮壓35mmHg（正常參考值≤30mmHg），提示輕度肺動(dòng)脈高壓；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（正常參考值50%-70%）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血糖8.2mmol/L（空腹，正常參考值3.9-6.1mmol/L），腦鈉肽（BNP）180pg/ml（正常參考值＜100pg/ml），提示心功能輕度受損。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常。胸部X線片（入院當(dāng)日）：心影增大，呈“普大型”，雙肺紋理增多、增粗，雙肺下野可見少量片絮狀模糊影，提示肺淤血可能。（五）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第5天在全身麻醉、體外循環(huán)下行“共同心房修補(bǔ)術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時(shí)間95分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間60分鐘，術(shù)中出血約300ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2U，血漿200ml。術(shù)后安返心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），帶回氣管插管、經(jīng)鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈）、動(dòng)脈測壓管（右橈動(dòng)脈）、胸腔引流管（左右各1根）、導(dǎo)尿管。二、護(hù)理問題與診斷（一）心輸出量減少與共同心房修補(bǔ)術(shù)后心肌收縮力暫時(shí)下降、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定、體外循環(huán)后血管張力改變有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后返回ICU時(shí)心率112次/分，血壓88/60mmHg，四肢稍涼，皮膚黏膜輕度發(fā)紺，尿量0.4ml/(kg?h)（低于正常標(biāo)準(zhǔn)0.5ml/(kg?h)），中心靜脈壓（CVP）7cmH?O（正常參考值8-12cmH?O）。（二）氣體交換受損與術(shù)后肺不張、胸腔積液、呼吸肌活動(dòng)受限、氣管插管影響呼吸功能有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣（模式SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度40%），血氧飽和度94%；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?39mmHg（正常參考值35-45mmHg）；雙肺聽診可聞及散在濕性啰音，左肺呼吸音稍弱。（三）急性疼痛與手術(shù)切口創(chuàng)傷（胸骨正中切口）、胸腔引流管刺激、氣管插管吸痰刺激有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后清醒后主訴切口處疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度為6-7分；翻身、吸痰時(shí)疼痛加劇，患者出現(xiàn)皺眉、肢體躁動(dòng)等疼痛表現(xiàn)。（四）焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者清醒后頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“手術(shù)有沒有成功”“什么時(shí)候能拔管”“什么時(shí)候能出院”；夜間入睡困難，需鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠；家屬表現(xiàn)出緊張情緒，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者病情。（五）知識缺乏與缺乏共同心房修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)知識（如活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查）有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬詢問“術(shù)后多久能下床活動(dòng)”“出院后要吃什么藥”“能不能吃甜食（患者有糖尿病史）”“術(shù)后要不要復(fù)查”等問題；對術(shù)后需避免劇烈活動(dòng)、保持大便通暢等注意事項(xiàng)不了解。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后長期臥床、局部皮膚受壓、出汗增多有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后需臥床休息，翻身頻率受病情限制（初期每2小時(shí)翻身1次）；ICU環(huán)境溫度較高，患者術(shù)后早期出汗較多，背部、骶尾部皮膚潮濕。（七）有血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后靜脈輸注葡萄糖溶液、糖尿病病史有關(guān)。依據(jù)：患者有2型糖尿病史8年，入院時(shí)空腹血糖8.2mmol/L；術(shù)后為補(bǔ)充能量，靜脈輸注5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g，每日1次；術(shù)后6小時(shí)監(jiān)測指尖血糖為9.8mmol/L（正常參考值4.4-7.0mmol/L）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）心輸出量減少的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量心率、血壓、血氧飽和度，每1小時(shí)記錄尿量、CVP，觀察皮膚溫度、顏色及意識狀態(tài)。維持循環(huán)穩(wěn)定：遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴胺），精準(zhǔn)控制藥物劑量；合理調(diào)整體位，促進(jìn)靜脈回流；嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察藥物療效與不良反應(yīng)：監(jiān)測使用多巴胺后心率、血壓變化，觀察有無心律失常、血壓過高或過低等不良反應(yīng)；定期復(fù)查電解質(zhì)，維持血鉀在3.5-5.0mmol/L，避免電解質(zhì)紊亂影響心肌收縮力。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)）：患者心率維持在60-100次/分，血壓維持在90-130/60-80mmHg，CVP維持在8-12cmH?O；四肢溫暖，皮膚黏膜無發(fā)紺；尿量≥0.5ml/(kg?h)。長期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）：患者循環(huán)功能穩(wěn)定，停用正性肌力藥物；生命體征恢復(fù)至術(shù)前水平，無心力衰竭表現(xiàn)（如呼吸困難、肺部啰音增多）。（二）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察PaO?、PaCO?、pH變化；觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)，聽診雙肺呼吸音。呼吸道管理：做好氣管插管護(hù)理，妥善固定插管，防止脫出；按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時(shí)間＜15秒/次，避免過度刺激；給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；根據(jù)病情逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，做好脫機(jī)準(zhǔn)備。胸腔引流管護(hù)理：保持胸腔引流管通暢，避免扭曲、受壓；觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄引流情況；拔管后觀察患者呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難加重。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)）：患者血氧飽和度維持在95%以上（吸入氧濃度≤50%）；動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常；雙肺啰音減少，左肺呼吸音恢復(fù)正常。長期目標(biāo)（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)）：患者成功脫機(jī)拔管，能自主呼吸，無呼吸困難、胸悶等癥狀；胸部X線片示雙肺淤血、肺不張改善。（三）急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃疼痛評估：每4小時(shí)采用NRS評分評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況；特殊操作（如吸痰、翻身）前再次評估疼痛，提前采取止痛措施。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈注射氟比洛芬酯50mg（每12小時(shí)1次），必要時(shí)加用嗎啡2-4mg皮下注射；觀察藥物療效，用藥后30分鐘復(fù)查NRS評分，評估止痛效果。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫切口；翻身、移動(dòng)患者時(shí)，用手支撐切口兩側(cè)，減少切口牽拉；通過播放輕音樂、與患者聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：患者NRS評分降至4分以下；疼痛時(shí)能主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員，無因疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)、配合度下降。長期目標(biāo)（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)）：患者NRS評分維持在2分以下；能耐受翻身、坐起等活動(dòng)，無明顯疼痛不適。（四）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃心理評估：每日采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度；與患者及家屬溝通，了解其焦慮的具體原因（如擔(dān)心手術(shù)效果、費(fèi)用）。信息支持：用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋手術(shù)情況（如手術(shù)成功、目前恢復(fù)良好），告知術(shù)后恢復(fù)流程（如拔管時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間）；向家屬說明醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。情感支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者（ICU探視時(shí)間內(nèi)），給予情感安慰；醫(yī)護(hù)人員多與患者溝通，傾聽其需求，及時(shí)解決實(shí)際問題（如調(diào)整體位、協(xié)助飲水）。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）：患者SAS評分降至50分以下（無明顯焦慮）；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，減少對病情的詢問頻率；夜間無需鎮(zhèn)靜藥物即可入睡。長期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）：患者及家屬情緒穩(wěn)定，對術(shù)后恢復(fù)有信心；能積極配合治療與護(hù)理，無焦慮相關(guān)的負(fù)面情緒。（五）知識缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃健康宣教：根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知水平，采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、視頻演示等方式，分階段進(jìn)行健康宣教（術(shù)后早期：體位、呼吸訓(xùn)練；術(shù)后恢復(fù)期：活動(dòng)、飲食、用藥；出院前：復(fù)查、居家護(hù)理）。個(gè)性化指導(dǎo)：結(jié)合患者糖尿病史，重點(diǎn)指導(dǎo)低糖飲食；針對術(shù)后活動(dòng)，制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃（如術(shù)后6小時(shí)床上翻身、術(shù)后1天床上坐起、術(shù)后2天床邊站立），并示范正確的活動(dòng)方法。答疑與反饋：定期詢問患者及家屬對宣教內(nèi)容的掌握情況，及時(shí)解答疑問；讓患者及家屬復(fù)述重點(diǎn)內(nèi)容（如用藥方法、復(fù)查時(shí)間），確保宣教效果。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后3天內(nèi)）：患者及家屬能正確回答術(shù)后活動(dòng)、飲食的基本注意事項(xiàng)；了解術(shù)后常用藥物（如阿司匹林、呋塞米）的作用及服用方法。長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬能完整掌握術(shù)后康復(fù)知識，包括活動(dòng)強(qiáng)度、飲食禁忌、血糖監(jiān)測方法、復(fù)查時(shí)間及異常情況處理（如出現(xiàn)胸悶、氣促需及時(shí)就診）。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃皮膚評估：每4小時(shí)檢查患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，記錄皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損。體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；保持床單位平整、干燥，及時(shí)更換潮濕的床單、衣物。皮膚護(hù)理：每日用溫水擦拭患者皮膚（避開切口），保持皮膚清潔；涂抹潤膚露，防止皮膚干燥；指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）：患者受壓部位皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡形成。長期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者皮膚狀況良好，無皮膚完整性受損相關(guān)并發(fā)癥。（七）有血糖升高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃血糖監(jiān)測：術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測頻率（如血糖＞10mmol/L時(shí)每2小時(shí)監(jiān)測1次）；記錄血糖值，觀察血糖波動(dòng)情況。飲食與用藥干預(yù)：與營養(yǎng)科溝通，為患者制定低糖、高蛋白的飲食方案；如需靜脈輸注葡萄糖溶液，遵醫(yī)囑加入胰島素（按1U胰島素中和4-6g葡萄糖計(jì)算）；根據(jù)血糖值調(diào)整口服降糖藥劑量（如二甲雙胍緩釋片），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射。健康指導(dǎo)：告知患者及家屬血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)后恢復(fù)飲食后如何選擇低糖食物（如避免甜食、減少主食攝入量）；指導(dǎo)家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）：患者指尖血糖維持在4.4-10.0mmol/L（術(shù)后應(yīng)激期允許范圍），無高血糖相關(guān)癥狀（如口渴、多尿、乏力）。長期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)10.0mmol/L以下，能自主監(jiān)測血糖并遵循低糖飲食原則。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）心輸出量減少的護(hù)理干預(yù)生命體征與循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測患者術(shù)后返回ICU后，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，每15分鐘記錄1次；通過中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，每30分鐘記錄1次；通過導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)尿量，觀察尿液顏色（正常為淡黃色）。術(shù)后2小時(shí)，患者心率115次/分，血壓85/58mmHg，CVP6cmH?O，尿量0.3ml/(kg?h)，四肢冰涼，皮膚黏膜發(fā)紺加重。立即報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑將多巴胺劑量從3μg/(kg?min)調(diào)整至5μg/(kg?min)，靜脈泵入；同時(shí)加快補(bǔ)液速度（從20滴/分調(diào)整至30滴/分），補(bǔ)充晶體液（0.9%氯化鈉注射液）。30分鐘后復(fù)查，患者心率102次/分，血壓95/65mmHg，CVP9cmH?O，尿量0.6ml/(kg?h)，四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚黏膜發(fā)紺減輕。術(shù)后6小時(shí)，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，將監(jiān)測頻率調(diào)整為每30分鐘記錄1次；術(shù)后24小時(shí)，心率維持在85-95次/分，血壓維持在100-120/65-75mmHg，CVP維持在10-11cmH?O，尿量維持在0.8-1.0ml/(kg?h)，將多巴胺劑量逐漸減至3μg/(kg?min)，監(jiān)測頻率調(diào)整為每1小時(shí)1次。體位與補(bǔ)液管理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；6小時(shí)后，協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），促進(jìn)靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免體位驟變導(dǎo)致血壓波動(dòng)。嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度，根據(jù)患者體重（65kg）、尿量、CVP調(diào)整補(bǔ)液方案，術(shù)后第1天補(bǔ)液量約1500ml，補(bǔ)液速度控制在20-30滴/分；術(shù)后第2天，患者CVP12cmH?O，尿量1.2ml/(kg?h)，遵醫(yī)囑減少補(bǔ)液量至1200ml，補(bǔ)液速度降至20滴/分，避免補(bǔ)液過多導(dǎo)致心力衰竭。藥物護(hù)理與電解質(zhì)監(jiān)測遵醫(yī)囑給予多巴胺靜脈泵入，使用專用靜脈通路，避免與其他藥物混合輸注；每小時(shí)觀察藥物泵入速度是否準(zhǔn)確，有無管道堵塞、脫出。術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)心率加快（105次/分），考慮為多巴胺引起的不良反應(yīng)，報(bào)告醫(yī)生后將劑量調(diào)整為4μg/(kg?min)，心率逐漸降至90次/分。每日復(fù)查電解質(zhì)，術(shù)后第1天血鉀3.6mmol/L，在正常范圍；術(shù)后第2天血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液10ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，滴注速度控制在20滴/分，避免血鉀驟升導(dǎo)致心律失常；滴注完畢后復(fù)查血鉀3.7mmol/L，恢復(fù)正常。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸功能監(jiān)測與呼吸機(jī)管理術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上；每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，術(shù)后6小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.39，PaO?90mmHg（吸入氧濃度40%），PaCO?38mmHg，指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑將吸入氧濃度降至35%。妥善固定氣管插管，做好標(biāo)記（插管深度23cm），每4小時(shí)檢查插管位置，防止脫出或移位。根據(jù)患者呼吸情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)后第1天，患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，將呼吸機(jī)模式從SIMV改為PSV（壓力支持通氣），壓力支持10cmH?O，呼吸頻率10次/分；術(shù)后第2天，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度98%（吸入氧濃度30%），動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，遵醫(yī)囑脫機(jī)拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。呼吸道管理與霧化吸入按需進(jìn)行吸痰，吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，提高氧儲備；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰深度不超過插管深度，每次吸痰時(shí)間＜15秒，避免過度刺激引起喉痙攣或缺氧。術(shù)后第1天，患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨0.5mg），每日3次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受為宜；拍背后指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽），咳出白色黏痰約10ml，雙肺啰音明顯減少。胸腔引流管護(hù)理妥善固定胸腔引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓；每小時(shí)擠壓引流管1次，防止血凝塊堵塞。觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第1天引流液為淡紅色，量約200ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約120ml；術(shù)后第3天引流液量＜50ml，顏色清亮，復(fù)查胸部X線片示雙肺復(fù)張良好，無胸腔積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管。拔管時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，深吸氣后屏氣，拔管后立即用無菌紗布覆蓋切口，按壓5分鐘，觀察患者有無胸痛、呼吸困難等癥狀；拔管后2小時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)，無不適，雙肺呼吸音清晰。（三）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估與藥物干預(yù)術(shù)后每4小時(shí)采用NRS評分評估疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)患者清醒后，NRS評分7分，主訴切口處劇烈疼痛，遵醫(yī)囑靜脈注射氟比洛芬酯50mg。用藥30分鐘后復(fù)查NRS評分降至4分，患者疼痛明顯緩解；術(shù)后12小時(shí)，患者NRS評分再次升至5分，遵醫(yī)囑再次靜脈注射氟比洛芬酯50mg，用藥后30分鐘NRS評分降至2分。術(shù)后第2天，患者翻身時(shí)疼痛加劇，NRS評分6分，遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡3mg，用藥后20分鐘NRS評分降至3分；為避免嗎啡成癮，后續(xù)疼痛控制以口服止痛藥為主，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，NRS評分維持在2-3分。非藥物止痛干預(yù)協(xié)助患者取舒適體位，術(shù)后早期取半坐臥位，減少切口張力；翻身時(shí)用手輕輕支撐切口兩側(cè)，避免牽拉切口引起疼痛。與患者溝通，了解其興趣愛好（喜歡聽?wèi)蚯?，在患者疼痛時(shí)播放戲曲，分散注意力；同時(shí)與患者聊天，講述術(shù)后恢復(fù)良好的案例，緩解其緊張情緒，間接減輕疼痛感受。術(shù)后第3天，患者NRS評分降至2分，能自主翻身、坐起，無明顯疼痛不適。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評估與信息支持術(shù)后第1天，采用SAS評分評估患者焦慮程度，SAS評分62分（中度焦慮），與患者溝通后了解到其主要擔(dān)心手術(shù)效果及醫(yī)療費(fèi)用。立即向患者詳細(xì)解釋手術(shù)情況：“手術(shù)非常成功，已經(jīng)成功修補(bǔ)了缺損的心房，目前各項(xiàng)指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)，只要好好恢復(fù)，很快就能出院”；同時(shí)向家屬說明醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策（患者參加新農(nóng)合，手術(shù)費(fèi)用可報(bào)銷60%左右），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。術(shù)后第2天，患者SAS評分降至50分（輕度焦慮），仍擔(dān)心出院時(shí)間，告知患者：“一般術(shù)后10-14天就能出院，只要恢復(fù)順利，按時(shí)復(fù)查，不會影響以后的生活”，患者情緒逐漸穩(wěn)定。情感支持與家屬參與在ICU探視時(shí)間內(nèi)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予擁抱、安慰等情感支持；指導(dǎo)家屬與患者溝通時(shí)多講積極的話題，避免提及“病情嚴(yán)重”“恢復(fù)慢”等負(fù)面內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員每日與患者溝通至少3次，每次10-15分鐘，傾聽其需求（如口渴時(shí)協(xié)助用棉簽濕潤口唇，不適時(shí)及時(shí)處理），讓患者感受到關(guān)心。術(shù)后第3天，患者SAS評分降至45分（無焦慮），夜間無需鎮(zhèn)靜藥物即可入睡，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流術(shù)后感受。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教術(shù)后早期（ICU期間）：重點(diǎn)指導(dǎo)體位與呼吸訓(xùn)練，告知患者“術(shù)后6小時(shí)可以床上翻身，翻身時(shí)要緩慢，避免用力；要配合深呼吸和有效咳嗽，幫助肺部恢復(fù)，減少肺部感染”，并示范正確的翻身、咳嗽方法，讓患者模仿練習(xí)。術(shù)后恢復(fù)期（轉(zhuǎn)出ICU后）：指導(dǎo)活動(dòng)與飲食，結(jié)合患者糖尿病史，制定活動(dòng)計(jì)劃：“術(shù)后第1天可以床上坐起，每次10-15分鐘；術(shù)后第2天可以床邊站立，每次5-10分鐘；術(shù)后第3天可以室內(nèi)行走，每次10分鐘，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”；飲食指導(dǎo)：“要吃低糖、高蛋白的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉，避免甜食和油膩食物，每日鹽攝入量＜5g，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)”。出院前：指導(dǎo)用藥與復(fù)查，告知患者出院后需服用的藥物：“阿司匹林100mg口服，每日1次，預(yù)防血栓形成，要堅(jiān)持服用6個(gè)月，不可自行停藥；二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日2次，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整劑量”；復(fù)查指導(dǎo)：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查心臟超聲、心電圖，如有胸悶、氣促、胸痛、血糖明顯升高等情況，要及時(shí)就診”。個(gè)性化指導(dǎo)與反饋針對患者糖尿病史，額外指導(dǎo)血糖監(jiān)測：“每天監(jiān)測空腹和餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖值，就診時(shí)帶給醫(yī)生看；如果血糖＞10mmol/L，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整藥物”，并示范血糖儀的使用方法，讓患者及家屬操作練習(xí)，確保掌握。定期詢問患者及家屬對宣教內(nèi)容的掌握情況，如讓患者復(fù)述“術(shù)后多久復(fù)查”“阿司匹林吃多久”，患者能正確回答，說明宣教效果良好。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚評估與體位護(hù)理每4小時(shí)檢查患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，術(shù)后第1天，患者骶尾部皮膚顏色正常，無紅腫；術(shù)后第2天，患者背部出汗較多，及時(shí)更換潮濕的床單和病號服，用溫水擦拭背部皮膚，保持清潔干燥。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用“三人翻身法”：一人托住患者頭部和肩部，一人托住腰部和臀部，一人托住下肢，同時(shí)用力將患者翻向一側(cè)，避免拖、拉、推導(dǎo)致皮膚破損；翻身后在患者背部、臀部墊軟枕，減輕局部壓力。皮膚護(hù)理與營養(yǎng)支持每日用溫水為患者擦拭皮膚（避開手術(shù)切口），擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止干燥脫皮。與營養(yǎng)科溝通，為患者制定高蛋白、高維生素的飲食方案，如每日攝入雞蛋2個(gè)、牛奶250ml、瘦肉50g、新鮮蔬菜200g，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)。術(shù)后1周內(nèi)，患者受壓部位皮膚完整，無紅腫、破損，皮膚狀況良好。（七）有血糖升高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測與飲食干預(yù)術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，術(shù)后6小時(shí)血糖9.8mmol/L，術(shù)后12小時(shí)血糖10.5mmol/L，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將靜脈輸注的5%葡萄糖注射液改為0.9%氯化鈉注射液，并給予胰島素4U皮下注射。3小時(shí)后復(fù)查血糖8.5mmol/L，恢復(fù)至允許范圍。術(shù)后第2天，患者恢復(fù)進(jìn)食，指導(dǎo)其遵循低糖飲食原則，避免食用粥、面條等升糖快的食物，選擇雜糧飯、全麥面包等主食，每餐主食量約100g；餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，在控制范圍內(nèi)。用藥干預(yù)與健康指導(dǎo)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整降糖藥物，術(shù)后第1天，患者血糖波動(dòng)在8.5-10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量從0.5g每日2次調(diào)整為0.85g每日2次；術(shù)后第3天，患者血糖穩(wěn)定在7.5-8.5mmol/L，恢復(fù)原劑量。指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀，告知其血糖監(jiān)測的時(shí)間（空腹、餐后2小時(shí)）及注意事項(xiàng)（采血前洗手、酒精消毒皮膚待干后采血）；讓家屬演示血糖儀使用方法，確保能獨(dú)立操作。術(shù)后1周內(nèi)，患者血糖維持在4.4-10.0mmol/L，無高血糖相關(guān)癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者術(shù)后經(jīng)過12天的治療與護(hù)理，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)良好，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：循環(huán)功能：術(shù)后72小時(shí)停用多巴胺，生命體征穩(wěn)定（心率80-90次/分，血壓105-125/65-75mmHg），CVP10-12cmH?O，尿量1.0-1.2ml/(kg?h)，無心力衰竭表現(xiàn)。呼吸功能：術(shù)后72小時(shí)成功脫機(jī)拔管，自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度96%-98%（未吸氧），胸部X線片示雙肺淤血、肺不張完全改善，無肺部感染。疼痛控制：術(shù)后72小時(shí)NRS評分維持在2分以下，能耐受翻身、坐起、行走等活動(dòng)，無疼痛相關(guān)不適。心理狀態(tài)：術(shù)后48小時(shí)SAS評分降至45分，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理，對術(shù)后恢復(fù)有信心。知識掌握：出院前，患者及家屬能完整復(fù)述術(shù)后活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查等知識