股骨干骨折合并脂肪栓塞患者的個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：48歲，職業(yè)：建筑工人，入院時(shí)間：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院號(hào)：XXXXXXX?；颊咭颉案咛帀嬄渲掠掖笸忍弁?、活動(dòng)受限6小時(shí)，伴呼吸困難2小時(shí)”急診入院，發(fā)病以來神志清楚，精神差，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯波動(dòng)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，從5米高處墜落，右側(cè)身體先著地，當(dāng)即感右大腿劇烈疼痛，無法站立及活動(dòng)，伴局部腫脹，無皮膚破損、頭暈頭痛、惡心嘔吐及胸悶氣促。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予右大腿夾板外固定、補(bǔ)液處理后，2小時(shí)前出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴胸悶氣促、偶有咳嗽，無咳痰咯血及發(fā)熱，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下血氧飽和度88%-90%，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)患者自述呼吸困難明顯，右大腿疼痛劇烈，數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分8分，被迫半臥位。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)匾?guī)范進(jìn)行。個(gè)人史無特殊，無吸煙、飲酒嗜好，長(zhǎng)期從事建筑體力勞動(dòng)，身體耐受力良好。（四）體格檢查生命體征：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min下）。一般情況：急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，右側(cè)胸部及右大腿外側(cè)可見片狀瘀斑，無出血點(diǎn)。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，右側(cè)胸壁壓痛（+），未觸及骨擦感。雙肺呼吸音粗，雙肺中下野可聞及散在濕性啰音，無干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。骨科?？疲河掖笸让黠@腫脹，髕骨上緣10cm處測(cè)量較左側(cè)增粗約4cm，皮膚張力高。右股骨干中段壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，右髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右下肢末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（+），右足趾感覺、活動(dòng)正常，其余肢體無異常。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85.2%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）。（2）生化檢查（入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），膽固醇5.3mmol/L（參考值2.83-5.2mmol/L），血鈣2.1mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L），血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L）。（3）凝血功能（入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間13.5秒（參考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32（參考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），SaO?89%（參考值95%-100%）。（5）脂肪酶與淀粉酶（入院時(shí)）：脂肪酶65U/L（參考值23-300U/L），淀粉酶58U/L（參考值25-125U/L）。影像學(xué)檢查（1）右股骨X線片（入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯，可見3塊碎骨片，股骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，周圍軟組織腫脹。（2）胸部CT（入院后2小時(shí)）：雙肺中下葉可見彌漫性分布的斑片狀、磨玻璃樣密度影，邊界模糊，無胸腔積液及氣胸，縱隔淋巴結(jié)無腫大。（3）右股骨CT三維重建（入院后1天）：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折線累及股骨內(nèi)外側(cè)髁上緣，骨折端移位約2cm，碎骨片大小0.5cm×1.0cm至1.5cm×2.0cm不等，周圍軟組織腫脹明顯，伴皮下氣腫。（4）心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，未見ST-T段異常改變。（六）診斷與治療方案診斷：①右股骨干中段粉碎性骨折；②脂肪栓塞綜合征（FES）（肺型）；③輕度代謝性酸中毒。治療方案：①呼吸支持：面罩吸氧（5-6L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；②骨折固定：右下肢持續(xù)皮牽引（重量5kg），病情穩(wěn)定后行右股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；③藥物治療：低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h預(yù)防血栓，頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注q8h預(yù)防感染，氨酚曲馬多片100mg口服q6h鎮(zhèn)痛，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注qd減輕肺部炎癥，生理鹽水500ml+維生素C2.0g靜脈滴注qd、5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注qd糾正酸中毒及維持水電解質(zhì)平衡；④對(duì)癥支持：臥床休息，抬高右下肢，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸部CT。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與脂肪栓塞導(dǎo)致肺毛細(xì)血管阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)呼吸困難，呼吸頻率26次/分，口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg、SaO?89%（吸氧3L/min下），胸部CT示雙肺中下葉彌漫性斑片狀影。（二）急性疼痛與右股骨干粉碎性骨折、軟組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者自述右大腿疼痛劇烈，NRS評(píng)分8分，被迫體位，右大腿腫脹、壓痛（+++），可觸及骨擦感。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與骨折潛在開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床及侵入性操作（靜脈輸液、皮牽引）有關(guān)。依據(jù)：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L、中性粒細(xì)胞比例85.2%高于正常，存在炎癥反應(yīng)，需行皮牽引及后續(xù)手術(shù)治療。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、疼痛劇烈、治療周期長(zhǎng)及擔(dān)心影響工作有關(guān)。依據(jù)：患者表情痛苦，反復(fù)詢問病情，SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分65分（中度焦慮）。（五）知識(shí)缺乏與患者文化程度較低（初中）、未接受過股骨干骨折及脂肪栓塞相關(guān)疾病教育有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“脂肪栓塞是什么病”“骨折后什么時(shí)候能下床”，對(duì)皮牽引注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法不了解。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、右下肢皮牽引局部壓迫及肢體腫脹有關(guān)。依據(jù)：患者需絕對(duì)臥床，右下肢持續(xù)皮牽引，局部皮膚受牽引帶壓迫，右大腿腫脹明顯、皮膚張力高。（七）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭依據(jù)：患者股骨干骨折后肢體活動(dòng)受限、血流緩慢；脂肪栓塞可能加重肺損傷引發(fā)ARDS；長(zhǎng)期臥床及炎癥反應(yīng)可能誘發(fā)深靜脈血栓。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院后1周內(nèi)）患者氣體交換改善，呼吸頻率12-20次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧濃度≤40%下），動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?≥80mmHg、PaCO?35-45mmHg，呼吸困難、口唇發(fā)紺緩解。患者疼痛控制，NRS評(píng)分≤3分，能耐受臥床及翻身，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時(shí)間≥6小時(shí)）?；颊邿o感染征象，體溫36.0-37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，手術(shù)切口（若已手術(shù)）無紅腫滲液，靜脈穿刺點(diǎn)無感染?；颊呓箲]緩解，SAS評(píng)分≤50分，主動(dòng)配合治療護(hù)理?；颊哒莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及皮牽引注意事項(xiàng)，能描述脂肪栓塞主要癥狀、早期康復(fù)訓(xùn)練方法，知曉遵醫(yī)囑用藥重要性?；颊咂つw完整，無壓瘡，右下肢牽引部位皮膚無紅腫破損?；颊邿o深靜脈血栓、ARDS等并發(fā)癥，下肢末梢血運(yùn)正常，意識(shí)清楚，尿量≥30ml/h。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院后2-4周，至出院時(shí)）患者呼吸功能正常，無需吸氧，胸部CT示雙肺炎癥影完全吸收。患者疼痛基本消失，NRS評(píng)分≤1分，能自主翻身坐起，借助雙拐短距離行走（每次50-100米）?；颊邿o感染并發(fā)癥，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常?；颊呓箲]消失，SAS評(píng)分≤40分，積極參與康復(fù)訓(xùn)練?；颊呤炀氄莆湛祻?fù)訓(xùn)練全過程及出院注意事項(xiàng)，能獨(dú)立完成股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，知曉復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目?；颊咂つw完整，無壓瘡、皮膚感染。患者無深靜脈血栓、骨折延遲愈合等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，出院時(shí)右下肢功能逐步恢復(fù)，生活部分自理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持（1）生命體征監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時(shí)測(cè)血氧飽和度并記錄。入院后4小時(shí)，患者呼吸24次/分、血氧92%（面罩吸氧5L/min），遵醫(yī)囑改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式CPAP，壓力5cmH?O，氧濃度40%），1小時(shí)后血氧升至96%、呼吸18次/分，每日評(píng)估調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝朐旱?天每6小時(shí)復(fù)查，第2-3天每12小時(shí)復(fù)查，病情穩(wěn)定后每日1次。入院6小時(shí)復(fù)查血?dú)猓簆H7.38，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2.1mmol/L，SaO?97%（無創(chuàng)通氣下），遵醫(yī)囑將氧濃度降至35%，維持血氧≥95%。（3）呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（手指并攏稍內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍，每次10-15分鐘）；每日2次霧化吸入（生理鹽水5ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨0.5mg），每次15-20分鐘；觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，警惕咯血等異常。脂肪栓塞病情觀察密切觀察意識(shí)狀態(tài)及皮膚黏膜，警惕腦型脂肪栓塞。入院第2天患者神志清楚，無頭暈頭痛及皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。每日測(cè)右大腿周徑（髕骨上緣10cm），入院時(shí)52cm，第3天降至49cm，避免擠壓患肢以防脂肪顆粒入血。體位護(hù)理協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30°-45°）以利肺擴(kuò)張，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，專人固定右下肢防骨折移位。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分評(píng)估，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘因。入院第1天，患者服氨酚曲馬多1小時(shí)后NRS仍5分，遵醫(yī)囑加用氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，30分鐘后評(píng)分降至3分。藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理（1）準(zhǔn)確給藥：氨酚曲馬多100mg口服q6h（餐后服減胃腸道刺激），氟比洛芬酯50mg靜脈滴注q12h（控制滴速20-30滴/分）。（2）不良反應(yīng)觀察：入院第2天患者輕微惡心，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg口服tid后緩解，告知患者用藥期間避免突然體位改變防頭暈跌倒。非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理（1）體位護(hù)理：抬高右下肢高于心臟15-20cm，軟枕墊膝保持膝關(guān)節(jié)微屈15°-20°。（2）冷熱敷：入院48小時(shí)內(nèi)右大腿冷敷（毛巾裹冰袋，每次15-20分鐘，每日3-4次），48小時(shí)后改熱敷。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣3秒、屏氣2秒、呼氣4秒，每次10-15次，每日2-3次），播放輕音樂（每次20-30分鐘）轉(zhuǎn)移注意力。（三）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），超38.0℃每2小時(shí)測(cè)1次。入院第3天體溫37.2℃，白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞72.5%，炎癥指標(biāo)回落。切口與穿刺點(diǎn)護(hù)理（1）皮牽引護(hù)理：每日查牽引帶接觸皮膚，溫水擦拭保持干燥，牽引帶松緊以伸入1-2指為宜，發(fā)紅時(shí)調(diào)整位置并涂賽膚潤(rùn)。（2）靜脈穿刺護(hù)理：選粗直血管穿刺，避右下肢，輸液后壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，每日查穿刺點(diǎn)有無紅腫滲液。（3）手術(shù)切口護(hù)理（入院第5天手術(shù)）：術(shù)后每日換藥，觀察切口紅腫滲液情況，滲液浸濕敷料及時(shí)更換。遵醫(yī)囑用頭孢呋辛鈉3天，術(shù)后第7天拆線，切口甲級(jí)愈合。無菌操作：各項(xiàng)操作（換藥、穿刺、導(dǎo)尿）嚴(yán)格無菌，戴口罩帽子，洗手消毒，用無菌物品防交叉感染。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估：入院時(shí)及每周用SAS量表評(píng)估，針對(duì)性制定方案。溝通與支持（1）建立信任：每日15-20分鐘單獨(dú)溝通，傾聽主訴并共情。（2）疾病講解：用通俗語(yǔ)言講病因、治療及預(yù)后，展示成功案例。（3）家庭支持：聯(lián)系家屬告知病情，鼓勵(lì)家屬陪伴，入院第3天家屬探視后患者SAS降至52分。放松療法：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳到頭部依次收縮放松，每次20-30分鐘，每日1次），鼓勵(lì)聽音樂、讀雜志。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)健康教育計(jì)劃：結(jié)合患者初中文化，用口頭、圖文手冊(cè)、視頻演示分階段（入院、術(shù)后、出院前）教育。疾病知識(shí)教育（1）入院時(shí)：講骨折及脂肪栓塞癥狀、誘發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床，解釋檢查目的。（2）術(shù)后：講手術(shù)目的、術(shù)后注意事項(xiàng)及不適應(yīng)對(duì)方法。用藥指導(dǎo)：詳講藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，發(fā)用藥卡片?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）早期（入院1-3天）：踝關(guān)節(jié)背伸跖屈（每次10-15分鐘，每日3-4次）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮5-10秒、放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組）。（2）術(shù)后（術(shù)后1-7天）：術(shù)后1天續(xù)行早期訓(xùn)練，術(shù)后3天協(xié)助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（從30°漸至90°，每次10分鐘，每日2-3次），術(shù)后7天指導(dǎo)助行器床邊站立（5分鐘漸至15分鐘，每日2次）。（3）出院前：指導(dǎo)雙拐行走（右下肢部分負(fù)重，每次50-100米，每日2-3次）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)（前屈后伸外展，每組10-15次，每日2組），強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)。出院指導(dǎo)：講飲食（高蛋白高鈣高維生素）、休息、復(fù)查（術(shù)后1、3、6月查X線）及不適就醫(yī)指征。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)及每周用Braden量表評(píng)估，入院評(píng)分18分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。體位護(hù)理：每2小時(shí)三人翻身（一人固右下肢，兩人協(xié)助），防拖推拉，保持床單位清潔干燥平整，及時(shí)換污染床單。局部皮膚護(hù)理（1）骨隆突護(hù)理：骶尾部、肩胛部、足跟部放氣墊圈或軟枕，每日溫水擦身，保持皮膚干燥。（2）牽引部位護(hù)理：溫水擦牽引帶接觸皮膚后涂潤(rùn)膚露，發(fā)紅時(shí)加軟毛巾襯墊。營(yíng)養(yǎng)支持：保證蛋白、維生素?cái)z入，遵醫(yī)囑予瑞素500ml分2次口服，入院第3天患者每日蛋白攝入約70g。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理（1）病情觀察：每日查右下肢腫脹、疼痛、皮溫，測(cè)雙下肢周徑，差值超2cm及時(shí)報(bào)醫(yī)，警惕肺栓塞癥狀。（2）藥物預(yù)防：低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h（選腹前外側(cè)壁，避臍周2cm，壓5分鐘）