股骨轉子間骨折Evans分型Ⅱ型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“跌倒后左髖部疼痛、活動受限3小時”于2025年7月12日10:00急診入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，無手術、輸血史，無藥物過敏史?；颊擢毦?，日常生活能自理，喜散步，否認吸煙、飲酒史。（二）入院病情描述患者家屬代訴，患者今晨7:00在小區(qū)散步時不慎被地面凸起絆倒，左側臀部先著地，當即感左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，伴左下肢活動受限，無頭暈、頭痛、意識障礙，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬急撥打120送入我院急診，急診行左髖關節(jié)X線片示：左股骨轉子間骨折，骨折線自股骨大轉子至小轉子，無明顯移位，符合Evans分型Ⅱ型。為進一步治療收入骨科病房。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/86mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？撇轶w：左髖部輕度腫脹，未見明顯皮下瘀斑，左大轉子處壓痛（+），叩擊痛（+），髖關節(jié)活動受限，屈髖30°，伸髖0°，內收10°，外展20°，內旋5°，外旋15°。左下肢無短縮畸形，足背動脈搏動可觸及，皮溫正常，感覺正常，末梢循環(huán)良好，足趾活動自如。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L。生化檢查：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.25mmol/L，磷1.15mmol/L。糖化血紅蛋白6.5%。2.影像學檢查：左髖關節(jié)X線片（2025-07-12急診）：左股骨轉子間可見骨折線，自大轉子至小轉子，骨折斷端無明顯移位，股骨頸干角正常，沈通氏線連續(xù)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與股骨轉子間骨折及軟組織損傷有關依據(jù)：患者入院時主訴左髖部劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）7分，左大轉子處壓痛（+）、叩擊痛（+），髖關節(jié)活動時疼痛加劇。（二）軀體活動障礙：與骨折后肢體活動受限、疼痛有關依據(jù)：患者左髖關節(jié)活動受限，屈髖30°，伸髖0°，內收10°，外展20°，內旋5°，外旋15°，無法站立及行走，日常生活活動（如穿衣、洗漱、如廁）需他人協(xié)助。（三）有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置導尿管、老年患者免疫力低下有關依據(jù)：患者年齡78歲，屬于老年人群，免疫力相對較低，擬行手術治療，手術創(chuàng)傷可能破壞皮膚黏膜屏障，術后需暫時留置導尿管，增加了尿路感染及切口感染的風險。（四）有下肢深靜脈血栓形成的風險：與骨折后肢體活動減少、血液回流緩慢、老年患者血液黏稠度增加有關依據(jù)：患者骨折后左下肢活動明顯減少，下肢肌肉收縮減弱，導致靜脈血液回流緩慢；老年患者血管彈性降低，血液黏稠度相對較高，符合下肢深靜脈血栓形成的高危因素。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與老年患者消化吸收功能減退、創(chuàng)傷后機體消耗增加有關依據(jù)：患者年齡78歲，白蛋白38g/L（接近正常下限），創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量及蛋白質消耗增加，若營養(yǎng)攝入不足，易發(fā)生營養(yǎng)失調。（六）焦慮：與對疾病預后不確定、擔心手術效果及術后恢復有關依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張，反復向醫(yī)護人員詢問病情及手術相關事宜，夜間睡眠質量差。（七）知識缺乏：與對股骨轉子間骨折的治療、護理及康復知識不了解有關依據(jù)：患者及家屬對骨折后的體位要求、功能鍛煉方法、飲食注意事項等知識掌握不足，詢問“骨折后能不能翻身”“什么時候能下床”等問題。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，NRS評分≤3分。2.患者軀體活動能力逐步提高，術前能維持正確體位，術后按計劃進行功能鍛煉，出院時能借助助行器行走。3.患者術后未發(fā)生感染，切口愈合良好，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標在正常范圍內，尿常規(guī)正常。4.患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，下肢腫脹消退，皮膚溫度正常，足背動脈搏動良好，彩色多普勒超聲檢查提示下肢靜脈血流通暢。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白維持在38g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護理，睡眠質量改善。7.患者及家屬掌握股骨轉子間骨折的相關知識，能正確進行體位護理及功能鍛煉。（二）護理計劃要點1.疼痛管理：評估疼痛程度，采取體位護理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等措施，緩解患者疼痛。2.體位與活動管理：指導患者保持正確的臥位，避免骨折移位，術前進行床上功能鍛煉，術后按康復計劃逐步增加活動量。3.感染預防：做好術前皮膚準備、腸道準備，術后加強切口護理、導尿管護理，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測感染指標。4.下肢深靜脈血栓預防：鼓勵患者床上活動，使用間歇充氣加壓裝置，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢血液循環(huán)情況。5.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，必要時給予營養(yǎng)制劑補充。6.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理需求，給予心理疏導，緩解焦慮情緒。7.健康指導：向患者及家屬講解疾病相關知識、治療過程、護理要點及康復訓練方法。四、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛護理（1）體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，在左下肢外側墊軟枕，使髖關節(jié)處于輕度外展位（約15-30°），避免髖關節(jié)內收、內旋，減少骨折斷端的摩擦，從而減輕疼痛。告知患者翻身時需保持軀干與下肢呈一直線，避免扭曲，可在醫(yī)護人員協(xié)助下進行軸式翻身，每2小時翻身一次，翻身后仍保持患肢外展位。（2）物理鎮(zhèn)痛：給予左髖部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，冷敷可使局部血管收縮，減少出血和腫脹，緩解疼痛。冷敷時注意觀察皮膚情況，避免凍傷。（3）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估患者疼痛程度，患者NRS評分降至4分。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應，如胃腸道不適，囑其飯后服用，觀察有無惡心、嘔吐、胃痛等癥狀。2.體位與活動護理（1）體位指導：向患者及家屬強調正確體位的重要性，避免患肢內收、內旋、過度屈髖，防止骨折移位。臥床期間可在患肢下方墊薄枕，促進靜脈回流，減輕腫脹。（2）功能鍛煉：指導患者進行床上功能鍛煉，包括踝關節(jié)背伸、跖屈運動，每次10-15分鐘，每小時一次；股四頭肌等長收縮運動，即膝關節(jié)伸直，用力收縮大腿前側肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-20組，每日3次；直腿抬高運動，在醫(yī)護人員協(xié)助下，將患肢緩慢抬高至離床面15-30°，保持5-10秒，緩慢放下，每次5-10組，每日2次。鍛煉過程中注意觀察患者反應，避免過度勞累。3.術前準備（1）皮膚準備：術前一日為患者進行全身清潔，尤其是左髖部及會陰部皮膚。剃除手術區(qū)域毛發(fā)（上至臍平，下至膝關節(jié)，前至腹中線，后至骶尾部），剃毛后用溫水清洗，并用聚維酮碘溶液消毒手術區(qū)域皮膚，無菌敷料覆蓋。（2）腸道準備：術前一日晚給予患者乳果糖口服液30ml口服，促進排便，清潔腸道，減少術后腹脹及感染的風險。術前8小時禁食，4小時禁飲。（3）完善檢查：協(xié)助患者完成術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸部X線片等，確保手術安全。關注檢查結果，如患者血糖6.8mmol/L，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整飲食，監(jiān)測血糖變化。（4）心理護理：術前一日與患者進行溝通，向其介紹手術醫(yī)生、麻醉方式、手術過程及術后注意事項，展示同類手術成功案例，增強患者信心。耐心傾聽患者的擔憂，給予心理疏導，告知患者醫(yī)護人員會密切關注其手術及術后情況，緩解其焦慮情緒?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，NRS焦慮評分從6分降至3分。4.其他護理（1）監(jiān)測生命體征：每4小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于體溫單上。患者入院后生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.0℃，P80-90次/分，R19-21次/分，BP135-145/80-88mmHg。（2）營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。囑患者少量多餐，每日飲水量保持在1500-2000ml。（二）術后護理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：患者于2025年7月14日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左股骨轉子間骨折閉合復位髓內釘內固定術，手術歷時1.5小時，術中出血約200ml，未輸血。術后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?每30分鐘一次，連續(xù)6小時，平穩(wěn)后改為每2小時一次，直至術后24小時。術后患者T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP138/82mmHg，SpO?99%（鼻導管吸氧2L/min）。（2）切口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術后切口覆蓋無菌敷料，保持敷料清潔干燥。術后24小時內切口有少量淡紅色滲液，給予更換敷料一次，之后每日更換敷料一次。觀察切口愈合情況，術后3天切口無紅腫，滲液消失。（3）患肢護理：觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺及足趾活動情況。術后患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，避免內收、內旋?；颊呋贾惚硠用}搏動良好，皮溫正常，皮膚顏色紅潤，感覺正常，足趾活動自如。測量患肢大腿周徑（髕骨上緣10cm處），術后第一天為45cm，與健側基本一致，無明顯腫脹。2.疼痛護理術后患者主訴左髖部疼痛，NRS評分5分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時一次。用藥后1小時評估疼痛程度，NRS評分降至2分。同時協(xié)助患者取舒適臥位，可適當調整軟枕位置，避免壓迫切口。告知患者若疼痛加劇及時告知醫(yī)護人員，避免因疼痛影響休息及功能鍛煉。術后3天患者疼痛明顯緩解，NRS評分維持在1-2分，遵醫(yī)囑停用靜脈止痛藥，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。3.體位與活動護理（1）體位護理：術后6小時內患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后可協(xié)助患者進行軸式翻身，每2小時一次，翻向健側，翻身時保持患肢外展中立位，避免髖關節(jié)內收、內旋。（2）功能鍛煉：術后第一天指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈運動及股四頭肌等長收縮運動，方法同術前，每次15-20分鐘，每小時一次。術后第二天開始進行直腿抬高運動，抬高高度逐漸增加至30°，每次10-15組，每日3次。術后第三天協(xié)助患者坐起，在床邊進行髖關節(jié)屈伸運動，屈髖角度逐漸增加，避免超過90°。術后一周在醫(yī)護人員協(xié)助下，借助助行器下地站立，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次。術后兩周患者可借助助行器緩慢行走，行走距離逐漸增加。4.感染預防（1）切口護理：嚴格遵守無菌操作原則，更換切口敷料時戴無菌手套，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每8小時一次，術后使用3天。（2）導尿管護理：術后留置導尿管，妥善固定，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部2次，更換引流袋一次。觀察尿液顏色、性狀及量，術后第一天尿液清亮，量約1500ml。術后第二天遵醫(yī)囑拔除導尿管，協(xié)助患者下床排尿，患者排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。（3）體溫及感染指標監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，術后3天患者體溫均在36.5-37.2℃之間。術后第一天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞百分比65.0%，均在正常范圍內。5.下肢深靜脈血栓預防（1）物理預防：術后第一天開始為患者使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，促進下肢靜脈血液回流。指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈運動及股四頭肌等長收縮運動，增加肌肉泵作用。（2）藥物預防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4100IU皮下注射，每日一次，術后使用7天。注射時選擇腹部臍周區(qū)域，輪換注射部位，觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯出血不良反應。（3）病情觀察：每日觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等下肢深靜脈血栓形成的跡象。術后一周復查下肢靜脈彩色多普勒超聲，提示左下肢股靜脈、腘靜脈血流通暢，未見血栓形成。6.營養(yǎng)支持術后患者消化功能逐漸恢復，術后6小時給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，再到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如瘦肉、魚蝦、豆制品、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。術后一周復查生化指標，白蛋白39g/L，較術前有所改善。7.心理護理術后患者因切口疼痛及擔心恢復情況，情緒略顯緊張。醫(yī)護人員及時與患者溝通，告知手術成功，講解術后康復進程，鼓勵患者積極配合功能鍛煉。家屬也給予患者充分的關心和支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動參與康復訓練。（三）出院護理1.健康指導（1）體位與活動指導：告知患者出院后繼續(xù)保持患肢外展中立位，避免髖關節(jié)內收、內旋、過度屈髖（避免坐矮凳、盤腿坐、彎腰撿物等動作）。繼續(xù)進行功能鍛煉，包括踝關節(jié)背伸跖屈、股四頭肌等長收縮、直腿抬高運動，逐漸增加髖關節(jié)屈伸活動度。借助助行器行走時，注意安全，避免跌倒。術后3個月內避免負重行走，3個月后根據(jù)復查情況逐漸增加負重。（2）飲食指導：繼續(xù)給予高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，保持營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。多飲水，預防便秘。（3）切口護理：出院時切口已拆線，告知患者保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況及時就醫(yī)。（4）用藥指導：患者出院時帶藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，疼痛緩解后可停用。繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥硝苯地平緩釋片20mgbid、降糖藥二甲雙胍緩釋片0.5gtid，監(jiān)測血壓、血糖變化，遵醫(yī)囑調整藥物劑量。（5）復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查，復查項目包括左髖關節(jié)X線片、血常規(guī)、生化指標等，評估骨折愈合情況及髖關節(jié)功能恢復情況。2.出院評估患者于2025年7月21日出院，共住院9天。出院時患者生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP135/80mmHg。左髖部無疼痛，NRS評分0分。切口愈合良好，無紅腫、滲液?；贾珶o腫脹，足背動脈搏動良好，感覺及活動正常?；颊呖山柚衅餍凶?0-15米，日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）85分，屬于輕度依賴?；颊呒凹覍僖颜莆占膊∠嚓P知識及康復訓練方法，情緒良好。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術前術后均采用綜合疼痛管理措施，包括體位護理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛，定期評估疼痛程度，根據(jù)評估結果調整鎮(zhèn)痛方案，患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度及配合度。2.深靜脈血栓預防措施到位：術后及時給予物理預防（間歇充氣加壓裝置、功能鍛煉）和藥物預防（低分子肝素鈣），密切觀察下肢血液循環(huán)情況，患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，保障了患者的安全。3.功能鍛煉計劃合理：根據(jù)患者的病情及恢復情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從術前到術后逐步增加鍛煉強度和難度，患者術后康復進展順利，出院時已能借助助行器行走。4.心理護理貫穿全程：術前術后均關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導，緩解患者的焦慮情緒，增強了患者治療及康復的信心。（二）護理不足1.術前