關節(jié)病型銀屑病生物制劑治療個案護理關節(jié)病型銀屑病（PsoriaticArthritis,PsA）是一種與銀屑病相關的慢性炎癥性關節(jié)病，兼具皮膚和關節(jié)病變，易導致關節(jié)畸形和功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。生物制劑的應用為該病治療帶來突破，但治療過程中需精細化護理以保障療效和安全性。本文通過對1例接受阿達木單抗治療的關節(jié)病型銀屑病患者的護理過程進行總結，探討生物制劑治療期間的護理要點，為臨床護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，42歲，已婚，育有1子，從事個體運輸行業(yè)。因“全身紅斑鱗屑伴多關節(jié)腫痛5年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史，家族中其父親患有尋常型銀屑病。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘部紅斑，上覆銀白色鱗屑，伴輕度瘙癢，在外院診斷為“尋常型銀屑病”，予外用糖皮質(zhì)激素軟膏（具體不詳）治療后癥狀時輕時重。3年前逐漸出現(xiàn)雙手指間關節(jié)、腕關節(jié)腫痛，活動后加重，休息后稍緩解，未系統(tǒng)診治。1個月前患者受涼后上述關節(jié)癥狀明顯加重，累及雙膝關節(jié)、踝關節(jié)，伴晨僵約2小時，嚴重影響日?；顒?，如穿衣、進食需家人協(xié)助，同時頭皮及軀干紅斑鱗屑面積擴大，瘙癢加劇，遂來我院就診。門診查C反應蛋白（CRP）45.2mg/L，血沉（ESR）68mm/h，類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，手部X線片示：雙手指間關節(jié)間隙輕度狹窄，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。門診以“關節(jié)病型銀屑病”收入院。（三）?？茩z查1.皮膚檢查：頭皮、前額、雙耳后可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血（Auspitz征陽性）；軀干、雙肘部、雙膝伸側可見大小不等的邊界清楚的紅斑，形態(tài)不規(guī)則，部分融合成片，鱗屑較厚；雙下肢可見散在黃豆大小紅斑，鱗屑較少。銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分23.6分。2.關節(jié)檢查：雙手指間關節(jié)（2-4指近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)）腫脹、壓痛（+），關節(jié)活動度受限，掌指關節(jié)活動度：掌屈30°，背伸20°；腕關節(jié)腫脹，壓痛（+），活動度：屈曲45°，伸展15°，橈偏10°，尺偏5°；雙膝關節(jié)腫脹，浮髕試驗（±），壓痛（+），活動度：屈曲90°，伸展0°；雙踝關節(jié)腫脹，壓痛（+），活動度：背伸10°，跖屈30°。關節(jié)功能障礙評估采用健康評估問卷（HAQ）評分1.875分，提示中度功能障礙。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.7×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)320×10?/L；尿常規(guī)、肝腎功能未見異常；CRP48.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；ESR72mm/h（正常參考值男性0-15mm/h）；RF20IU/ml（正常參考值0-30IU/ml）；抗CCP抗體陰性；人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性；補體C31.2g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補體C40.3g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。2.影像學檢查：雙手正位X線片：雙手指間關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙輕度狹窄，未見明顯骨侵蝕；雙膝正側位X線片：雙膝關節(jié)間隙對稱，關節(jié)邊緣輕度骨質(zhì)增生，關節(jié)腔內(nèi)可見少量積液；骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)面模糊，局部骨質(zhì)密度增高，未見明顯關節(jié)間隙狹窄。3.其他檢查：結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗陰性；胸部CT未見明顯異常；乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。（五）治療方案患者入院后，經(jīng)風濕免疫科團隊會診，結合患者病情及檢查結果，診斷為關節(jié)病型銀屑?。ǘ嚓P節(jié)受累型）?？紤]患者傳統(tǒng)治療效果不佳，且病情活動度高，決定予以生物制劑治療。治療方案：阿達木單抗注射液（40mg/0.8ml），首次皮下注射40mg，2周后再次注射40mg，之后每4周注射40mg維持治療；同時予甲氨蝶呤片10mg每周1次口服，葉酸片5mg每周1次口服預防甲氨蝶呤副作用；外用卡泊三醇軟膏每日2次涂抹皮損處，鹵米松乳膏每日1次短期用于皮損較厚處；雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日1次口服緩解關節(jié)疼痛。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與銀屑病皮損導致皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢有關?；颊哳^皮、軀干、四肢存在大面積紅斑鱗屑，部分皮損融合，瘙癢明顯，易因搔抓導致皮膚破損繼發(fā)感染。（二）慢性疼痛與關節(jié)炎癥反應導致關節(jié)腫脹、壓痛有關。患者多關節(jié)受累，疼痛視覺模擬評分（VAS）為7分（滿分10分），晨僵時間長，影響睡眠和日?；顒?。（三）軀體活動障礙與關節(jié)腫痛、活動受限有關?；颊逪AQ評分1.875分，穿衣、進食、洗漱等日常生活活動需他人協(xié)助，行走困難。（四）焦慮與疾病遷延不愈、外觀改變、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關。患者病程5年，病情反復加重，皮膚皮損影響外觀，關節(jié)疼痛導致工作能力下降，擔心生物制劑治療費用高且效果不確定，表現(xiàn)為情緒低落、入睡困難、頻繁詢問病情。（五）知識缺乏與對關節(jié)病型銀屑病疾病知識、生物制劑治療原理、用藥注意事項及自我護理方法不了解有關?；颊呷朐簳r對疾病的病因、發(fā)展過程不清楚，對生物制劑的作用機制、注射方法、不良反應及后續(xù)隨訪要求缺乏認知。（六）潛在并發(fā)癥：感染、注射部位反應、藥物不良反應生物制劑為免疫抑制劑，可能增加感染風險；皮下注射可能引起注射部位紅腫、疼痛、瘙癢等局部反應；此外還可能出現(xiàn)頭痛、惡心、肝功能異常等全身不良反應。患者PPD試驗陰性，胸部CT正常，但仍需警惕感染發(fā)生；首次使用阿達木單抗，需密切觀察注射部位及全身反應。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者皮膚紅斑鱗屑減少，瘙癢緩解，皮膚完整性得到保護，無繼發(fā)感染。2.患者關節(jié)疼痛減輕，VAS評分降至3分以下，晨僵時間縮短至30分鐘以內(nèi)。3.患者軀體活動能力改善，HAQ評分降至0.5分以下，日常生活活動能夠自理。4.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握關節(jié)病型銀屑病的疾病知識、生物制劑治療相關知識及自我護理技能。6.患者無感染、嚴重注射部位反應及其他嚴重藥物不良反應發(fā)生。（二）護理重點1.加強皮膚護理，緩解瘙癢，預防皮膚感染。2.采取有效疼痛緩解措施，改善關節(jié)功能。3.做好生物制劑用藥護理，密切觀察不良反應。4.開展心理護理，緩解患者焦慮情緒。5.實施系統(tǒng)化健康教育，提高患者自我管理能力。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.皮損護理：保持皮膚清潔干燥，指導患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露，洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。洗澡后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免揉搓。皮損處涂抹藥物時，先將鱗屑輕輕去除（避免強行剝離），再取適量藥膏均勻涂抹，輕輕按摩促進吸收?？ú慈架浉啾苊庥糜诿娌?、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處，鹵米松乳膏連續(xù)使用不超過2周，防止皮膚萎縮。每日觀察皮損變化，記錄紅斑面積、鱗屑厚度及瘙癢程度。2.瘙癢護理：告知患者避免搔抓皮損，防止皮膚破損感染。當瘙癢明顯時，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、看視頻等；遵醫(yī)囑予氯雷他定片10mg每晚1次口服緩解瘙癢。保持病室空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，避免空氣干燥加重瘙癢?；颊叽┲鴮捤?、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)。3.感染預防：密切觀察皮損有無滲液、膿皰、紅腫等感染跡象，定期進行皮膚清潔消毒。患者修剪指甲，避免指甲過長抓破皮膚。若發(fā)現(xiàn)局部皮損有感染傾向，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予莫匹羅星軟膏外涂。（二）疼痛護理1.疼痛評估：每日采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。晨僵時協(xié)助患者進行關節(jié)活動，記錄晨僵持續(xù)時間。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑按時予雙氯芬酸鈉緩釋片口服，告知患者藥物服用時間（飯后服用）及可能的副作用（如胃腸道不適），觀察患者用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應。3.非藥物止痛：指導患者采取舒適體位，避免關節(jié)受壓。急性期（關節(jié)腫痛明顯時）臥床休息，抬高患肢，促進靜脈回流，減輕關節(jié)腫脹。緩解期協(xié)助患者進行關節(jié)熱敷，溫度40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣和疼痛。采用放松療法，如深呼吸、漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者減輕疼痛感知。（三）軀體活動障礙護理1.體位護理：臥床期間保持關節(jié)功能位，避免關節(jié)畸形。如手部保持功能位（掌指關節(jié)屈曲30°，指間關節(jié)微屈），膝關節(jié)伸直位，踝關節(jié)保持90°中立位。定時翻身，每2小時1次，預防壓瘡。2.活動指導：根據(jù)患者關節(jié)活動度制定個性化康復訓練計劃。急性期以被動活動為主，由護士或家屬協(xié)助患者進行各關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關節(jié)活動3-5次，每日2次，避免過度活動加重關節(jié)損傷。緩解期逐漸增加主動活動，指導患者進行握拳、伸指、腕關節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)背伸跖屈等訓練，每次訓練時間15-20分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動強度和時間。協(xié)助患者使用助行器行走，避免跌倒。3.日常生活協(xié)助：提供必要的生活輔助工具，如帶長柄的梳子、牙刷，便于患者自行洗漱；將飯菜、水杯放在患者易取處，協(xié)助患者進食；指導患者穿寬松、易穿脫的衣物，必要時協(xié)助穿衣。鼓勵患者盡可能獨立完成日常生活活動，增強自我效能感。（四）心理護理1.建立良好護患關系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和感受，給予情感支持和安慰。尊重患者的隱私，對患者的外觀改變不予歧視，讓患者感受到被理解和接納。2.認知干預：向患者講解關節(jié)病型銀屑病的疾病知識，說明生物制劑治療的有效性和安全性，介紹成功治療的案例，幫助患者樹立治療信心。告知患者疾病的慢性病程特點，治療需要長期堅持，避免因病情反復而產(chǎn)生消極情緒。3.情緒疏導：鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮和擔憂，采用共情的方式回應患者，如“我能理解你現(xiàn)在因為關節(jié)疼痛和皮膚問題感到很困擾”。指導患者運用積極的應對方式，如向家人朋友傾訴、寫日記等。必要時聯(lián)系心理醫(yī)生進行專業(yè)心理干預。4.睡眠改善：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃），光線柔和。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈運動和情緒激動。必要時遵醫(yī)囑予艾司唑侖片1mg睡前口服改善睡眠。（五）用藥護理1.生物制劑護理：（1）用藥前準備：向患者及家屬詳細介紹阿達木單抗的作用機制、用法用量、注意事項及可能的不良反應，簽署知情同意書。用藥前再次核對患者姓名、藥物名稱、劑量、有效期，檢查藥物外觀是否澄清透明，有無渾濁、沉淀或異物。（2）注射部位選擇：選擇大腿前外側、腹部（避開臍周2cm范圍內(nèi)）、上臂外側三角肌下方等皮下脂肪豐富的部位，每次注射部位應與上次注射部位至少相距2cm，避免在同一部位反復注射，避免在皮損、瘢痕、瘀青、毛發(fā)濃密處注射。（3）注射過程：嚴格無菌操作，用75%酒精消毒注射部位皮膚，待酒精干燥后，一手捏起皮膚皺褶，另一手持注射器垂直進針，緩慢推注藥液，注射完畢后停留10秒再拔針，拔針后用干棉簽按壓注射部位3-5分鐘，避免揉搓。首次注射由護士操作，之后教會患者及家屬正確的注射方法，確?；颊叱鲈汉竽茏孕凶⑸?。（4）不良反應觀察：注射后密切觀察注射部位有無紅腫、疼痛、瘙癢、皮疹等局部反應，以及有無發(fā)熱、頭痛、惡心、乏力、呼吸困難等全身反應。若出現(xiàn)局部輕度紅腫疼痛，告知患者避免搔抓，可予冷敷緩解；若反應明顯或出現(xiàn)全身不良反應，及時報告醫(yī)生處理。2.甲氨蝶呤護理：指導患者每周固定時間口服甲氨蝶呤片，飯后服用，以減少胃腸道刺激。同時服用葉酸片，于甲氨蝶呤服用后24小時服用，預防口腔潰瘍、白細胞減少等副作用。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝功能異常等不良反應，如出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。定期復查血常規(guī)、肝功能，入院后每周復查1次，指標正常后每2周復查1次。3.外用藥物護理：詳細告知患者外用藥物的使用方法、劑量、頻次及注意事項?？ú慈架浉嗝咳?次，均勻涂抹于皮損處，避免接觸眼睛和黏膜；鹵米松乳膏每日1次，僅用于皮損較厚處，連續(xù)使用不超過2周，防止皮膚萎縮、毛細血管擴張等。觀察用藥后皮膚反應，如出現(xiàn)局部刺激、紅斑加重等情況，及時調(diào)整用藥。（六）并發(fā)癥預防與護理1.感染預防：生物制劑治療期間患者免疫力可能下降，需加強感染預防。保持病室清潔通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，口腔護理每日2次，飯后漱口，預防口腔感染。避免去人群密集的場所，防止呼吸道感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP等炎癥指標。若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）或其他感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行相關檢查和抗感染治療。2.注射部位反應護理：如前所述，注射后密切觀察注射部位情況，輕度反應可自行緩解，無需特殊處理；若出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛、瘙癢，可予冷敷（每次15-20分鐘，每日2-3次）；若出現(xiàn)皮疹、水皰或感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予抗過敏或抗感染治療。3.其他不良反應護理：觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，有無肝功能異常（如乏力、食欲減退、黃疸等）。定期復查肝功能、腎功能，及時發(fā)現(xiàn)藥物對肝腎功能的影響。若出現(xiàn)上述不良反應，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案或給予對癥處理。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解關節(jié)病型銀屑病的病因、臨床表現(xiàn)、疾病進展、治療方法及預后，讓患者了解疾病的慢性性質(zhì)，認識到長期規(guī)范治療的重要性。告知患者避免誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張、寒冷刺激、飲酒、吸煙等。2.用藥知識教育：詳細講解各種藥物的作用、用法用量、服用時間、注意事項及不良反應。特別是生物制劑阿達木單抗，告知患者出院后需嚴格按照醫(yī)囑時間注射，不可自行增減劑量或停藥；注射前檢查藥物外觀，掌握正確的注射方法和注射部位選擇；出現(xiàn)不良反應及時就醫(yī)。甲氨蝶呤需每周固定時間服用，不可漏服或多服，定期復查血常規(guī)、肝功能。外用藥物需按醫(yī)囑使用，避免濫用激素類藥膏。3.自我護理教育：指導患者保持皮膚清潔，正確護理皮損，避免搔抓、摩擦；穿著寬松棉質(zhì)衣物；注意關節(jié)保暖，避免受寒；合理安排休息與活動，避免過度勞累；堅持進行康復訓練，維持關節(jié)功能。飲食方面，指導患者清淡飲食，多吃富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物、海鮮、牛羊肉等易過敏食物，戒煙戒酒。4.隨訪教育：告知患者出院后定期隨訪的重要性，隨訪時間為出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月，之后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括皮損PASI評分、關節(jié)VAS評分、HAQ評分、血常規(guī)、CRP、ESR、肝腎功能等檢查，醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。指導患者出現(xiàn)以下情況及時就醫(yī)：關節(jié)疼痛腫脹明顯加重、皮損迅速擴大、發(fā)熱或其他感染癥狀、注射部位嚴重反應、藥物不良反應明顯等。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院治療21天，經(jīng)過上述系統(tǒng)護理干預，病情得到明顯改善。皮膚方面：頭皮、軀干、四肢紅斑鱗屑明顯減少，瘙癢緩解，PASI評分降至8.2分，無皮膚感染發(fā)生。關節(jié)方面：關節(jié)腫痛減輕，VAS評分降至2分，晨僵時間縮短至20分鐘，關節(jié)活動度改善，掌指關節(jié)活動度：掌屈45°，背伸30°；腕關節(jié)活動度：屈曲60°，伸展30°，橈偏15°，尺偏10°；雙膝關節(jié)活動度：屈曲120°，伸展0°；雙踝關節(jié)活動度：背伸15°，跖屈40°；HAQ評分降至0.375分，日常生活活動能夠自理。心理方面：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護理，對治療充滿信心。用藥方面：順利完成3次阿達木單抗注射（入院時、入院后2周、出院前），注射部位僅出現(xiàn)輕微紅腫，2-3天后自行緩解，無其他明顯不良反應。實驗室檢查：CRP降至12.5mg/L，ESR降至28mm/h，血常規(guī)、肝腎功能未見異常?；颊呒凹覍僬莆樟岁P節(jié)病型銀屑病的疾病知識、生物制劑注射方法及自我護理技能，于2025年4月1日順利出院。（二）護理反思1.優(yōu)點：（1）護理評估全面：入院時對患者的皮膚、關節(jié)、心理、實驗室檢查等多方面進行了詳細評估，為護理問題的提出和護理計劃的制定提供了準確依據(jù)。（2）護理措施針對性強：針對患者的皮膚完整性受損、慢性疼痛、軀體活動障礙等護理問題，采取了具體、有效的護理措施，如個性化的皮膚護理方案、疼痛綜合干預、康復訓練計劃等，取得了良好的護理效果。（3）用藥護理規(guī)范：嚴格按照生物制劑用藥流程進行護理，從用藥前評估、藥物準備、注射操作到不良反應觀察，每一步都做到了規(guī)范、細致，確保了用藥安全。（4）健康教育系統(tǒng)化：通過多種形式（口頭講解、圖文資料、操作示范等）對患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥知識、自我護理等方面，提高了患者的自我管理能力。2.不足：（1）健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了系統(tǒng)化健康教育，但在出院隨訪指導方面，僅告知了隨訪時間和內(nèi)容，未建立詳細的隨訪檔案和跟蹤機制，可能導致患者出院后隨訪依從性下降。（2）康復訓練的個性化程度可進一步提高：