顱腦外傷的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理第一章顱腦外傷的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與救治意義顱腦外傷的流行病學(xué)370萬年發(fā)病例數(shù)中國每年約370萬例顱腦外傷患者,數(shù)量龐大20%重型占比重型顱腦外傷患者占總數(shù)的五分之一10%死亡率整體死亡率接近10%,形勢嚴(yán)峻主要致傷原因交通事故——城市化進(jìn)程中的主要威脅跌落傷害——老年人和兒童高發(fā)暴力傷害——社會(huì)安全問題的體現(xiàn)及時(shí)救治的關(guān)鍵意義顱腦外傷的二次損傷風(fēng)險(xiǎn)主要誘因識(shí)別低血壓和缺氧是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的兩大主要誘因。原發(fā)性損傷發(fā)生后,如果不能及時(shí)糾正這兩個(gè)問題,將導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷,形成惡性循環(huán)。早期管理效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,早期有效的血壓和氧合管理可將顱腦外傷患者的死亡率降低50%。這一數(shù)據(jù)充分說明了規(guī)范化早期處理的重要性。預(yù)后決定因素顱腦外傷患者急救現(xiàn)場第二章現(xiàn)場評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)與方法生命體征監(jiān)測的黃金標(biāo)準(zhǔn)01血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2),確保目標(biāo)值≥90%。低氧血癥會(huì)加重腦損傷,因此氧合狀態(tài)的維持是首要任務(wù)。使用脈搏血氧儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低氧狀態(tài)。02血壓管理目標(biāo)成人患者收縮壓應(yīng)保持在110mmHg以上,避免低血壓導(dǎo)致腦灌注不足。低血壓是繼發(fā)性腦損傷的重要危險(xiǎn)因素,必須通過液體復(fù)蘇和必要的血管活性藥物維持適當(dāng)血壓水平。體溫控制策略格拉斯哥昏迷量表(GCS)應(yīng)用快速評(píng)估工具GCS是現(xiàn)場快速評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化工具,通過評(píng)估睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)維度,得出3-15分的評(píng)分結(jié)果。這一評(píng)分直接指導(dǎo)急救決策和轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先級(jí)的確定。動(dòng)態(tài)監(jiān)測策略建議每30分鐘重新評(píng)估一次GCS評(píng)分,密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)的變化趨勢。GCS評(píng)分的下降往往提示病情惡化,需要立即調(diào)整救治方案。信息傳遞要點(diǎn)與接收醫(yī)院溝通時(shí),必須準(zhǔn)確報(bào)告初始GCS評(píng)分及其變化趨勢。這些信息對于院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定治療方案具有重要參考價(jià)值,能夠幫助他們提前做好準(zhǔn)備。瞳孔檢查的重要性觀察指標(biāo)仔細(xì)觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀和對光反射情況。正常瞳孔直徑為2-4毫米,對光反射靈敏。任何異常都可能提示顱內(nèi)病變。顱內(nèi)壓判斷瞳孔異常是判斷顱內(nèi)壓增高和腦疝風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。單側(cè)瞳孔散大常提示同側(cè)顱內(nèi)占位或腦疝形成,這是危及生命的緊急情況。緊急處理信號(hào)當(dāng)發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失或雙側(cè)瞳孔散大時(shí),提示患者可能存在嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓或腦干損傷,需要立即采取降顱壓措施并加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度。第三章現(xiàn)場急救核心措施掌握科學(xué)規(guī)范的現(xiàn)場急救技術(shù)是每一位急救人員的基本功。本章將系統(tǒng)介紹顱腦外傷現(xiàn)場急救的核心措施,包括氣道管理、循環(huán)支持、顱內(nèi)壓控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié),為臨床實(shí)踐提供操作指南。氣道管理與呼吸支持氣道通暢維護(hù)首要任務(wù)是確保氣道通暢。清除口腔分泌物和異物,采用仰頭舉頦法或托頜法開放氣道。對于昏迷患者,必要時(shí)實(shí)施快速順序插管(RSI),建立確定性氣道。氧療規(guī)范管理實(shí)施低流量氧療,避免高碳酸血癥的發(fā)生。目標(biāo)是維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45mmHg范圍內(nèi)。過度通氣會(huì)導(dǎo)致腦血管收縮,反而加重腦缺血。兒童特殊考慮兒童患者的氣道管理需要特別謹(jǐn)慎。兒童氣道解剖結(jié)構(gòu)特殊,舌體相對較大,會(huì)厭軟而長,更容易發(fā)生氣道梗阻。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,嚴(yán)格防止誤吸的發(fā)生。循環(huán)支持與液體復(fù)蘇靜脈通路建立早期建立可靠的靜脈通路是循環(huán)支持的基礎(chǔ)。優(yōu)先選擇粗大的外周靜脈,必要時(shí)可考慮骨髓腔輸液途徑,特別是在兒童患者或外周靜脈難以穿刺的情況下。灌注狀態(tài)評(píng)估通過監(jiān)測患者的意識(shí)狀態(tài)、脈搏質(zhì)量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等指標(biāo)來評(píng)估組織灌注情況。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常應(yīng)<2秒,延長提示循環(huán)灌注不足。液體復(fù)蘇原則遵循限制性液體復(fù)蘇策略,避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫加重。首選等滲晶體液如生理鹽水或乳酸林格液,根據(jù)血壓和灌注指標(biāo)調(diào)整輸液速度和總量。顱內(nèi)壓控制策略1體位管理將患者頭部抬高30度,保持頭頸部處于中立位,避免頸部受壓和過度扭轉(zhuǎn)。這一簡單措施可以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流,有效降低顱內(nèi)壓。2藥物干預(yù)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)使用降顱壓藥物如甘露醇或高滲鹽水。甘露醇常規(guī)劑量為0.25-1.0g/kg,靜脈快速滴注,15-30分鐘內(nèi)完成。3預(yù)防繼發(fā)損傷嚴(yán)格預(yù)防和糾正低氧血癥與低血壓,這是減少繼發(fā)性腦損傷最重要的措施。維持充足的腦灌注壓,確保腦組織獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)。顱內(nèi)壓的有效控制是改善顱腦外傷患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場雖然條件有限,但通過規(guī)范的體位管理和基本的藥物干預(yù),仍可取得良好效果。防止癲癇發(fā)作高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知顱腦外傷后癲癇發(fā)作率明顯升高,尤其是在傷后早期。癲癇發(fā)作會(huì)顯著增加腦代謝需求,加重腦損傷,同時(shí)增加誤吸和窒息風(fēng)險(xiǎn),必須高度警惕。預(yù)防性用藥指征對于中重度顱腦外傷患者,特別是存在顱骨骨折、硬膜下血腫、腦挫裂傷等高危因素的患者,必要時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下給予抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。常用藥物選擇苯妥英鈉、左乙拉西坦等是常用的預(yù)防性抗癲癇藥物。用藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑,注意監(jiān)測患者的意識(shí)狀態(tài)和生命體征變化。第四章轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理的原則與流程安全高效的轉(zhuǎn)運(yùn)是連接院前急救與院內(nèi)治療的重要橋梁。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,患者面臨著病情變化、環(huán)境改變等多重風(fēng)險(xiǎn)。建立規(guī)范化的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程,配備專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)和設(shè)備,是確?；颊甙踩年P(guān)鍵所在。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備病情全面評(píng)估詳細(xì)評(píng)估患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況、生命體征穩(wěn)定性、合并傷情況等。記錄GCS評(píng)分、瞳孔狀態(tài)、血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)。設(shè)備藥品檢查全面檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的完整性和功能狀態(tài),包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器等。確保急救藥品充足,氧氣儲(chǔ)備充分,各類管路和敷料齊備。醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)提前與接收醫(yī)院聯(lián)系,詳細(xì)報(bào)告患者基本信息、受傷機(jī)制、當(dāng)前病情、已實(shí)施的救治措施等。確認(rèn)接收醫(yī)院已做好收治準(zhǔn)備,開通綠色通道。重要提醒:轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作雖然會(huì)占用一定時(shí)間,但這是確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全的必要投入。倉促轉(zhuǎn)運(yùn)可能導(dǎo)致途中病情惡化,反而延誤救治。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)護(hù)持續(xù)生命體征監(jiān)測在轉(zhuǎn)運(yùn)全程持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、血氧飽和度、血壓和意識(shí)狀態(tài)。設(shè)置合理的報(bào)警參數(shù),對異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。每5-10分鐘記錄一次生命體征數(shù)據(jù)。氣道管理維護(hù)始終保持氣道通暢,防止舌后墜、誤吸和呼吸衰竭。已插管患者要妥善固定氣管插管,定期檢查氣囊壓力。及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持有效通氣。規(guī)范搬運(yùn)技術(shù)采用三人平行搬運(yùn)法,確?；颊呒怪３衷谕凰矫?。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持患者平臥位,頭部固定,避免顛簸和劇烈晃動(dòng)造成二次損傷。兒童顱腦外傷轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)生理特點(diǎn)考慮兒童的生理結(jié)構(gòu)與成人存在顯著差異。頭部相對較大,頸部肌肉力量弱,顱骨較薄,腦組織含水量高。這些特點(diǎn)使得兒童更容易發(fā)生顱腦損傷,同時(shí)對缺氧的耐受性也較差。設(shè)備尺寸匹配必須使用與兒童年齡和體重相匹配的醫(yī)療設(shè)備,包括氣管插管、氧氣面罩、監(jiān)護(hù)儀袖帶等。不恰當(dāng)?shù)脑O(shè)備尺寸可能導(dǎo)致救治失敗或造成額外傷害。重點(diǎn)觀察指標(biāo)密切觀察呼吸道通暢情況和意識(shí)狀態(tài)變化。兒童代償能力強(qiáng),往往在病情嚴(yán)重惡化前生命體征變化不明顯,一旦出現(xiàn)異常常提示病情危重。心肺復(fù)蘇要點(diǎn)5歲以下兒童對缺氧和低血壓的耐受性相對較強(qiáng),但一旦發(fā)生心臟驟停,復(fù)蘇難度大。應(yīng)掌握兒童心肺復(fù)蘇的特殊技術(shù),包括按壓深度、通氣量等參數(shù)的調(diào)整。轉(zhuǎn)運(yùn)安全與風(fēng)險(xiǎn)防范禁止無準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)禁在患者生命體征不穩(wěn)定、急救措施未到位的情況下倉促轉(zhuǎn)運(yùn)。必須在現(xiàn)場完成必要的穩(wěn)定措施后,才能啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)程序。寧可多花時(shí)間做好準(zhǔn)備,也不能冒險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致病情惡化。傳染病隔離措施對于合并傳染病的患者,必須采取嚴(yán)格的隔離防護(hù)措施。轉(zhuǎn)運(yùn)人員穿戴個(gè)人防護(hù)裝備,轉(zhuǎn)運(yùn)工具使用后進(jìn)行徹底消毒,防止交叉感染和疾病傳播。團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員必須具備扎實(shí)的急救專業(yè)知識(shí)和嫻熟的操作技能。定期開展轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急演練,提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和應(yīng)對突發(fā)情況的能力。建立轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。第五章院前院內(nèi)急救護(hù)理一體化模式打破院前院內(nèi)的壁壘,建立無縫銜接的一體化急救體系,是提升顱腦外傷救治水平的重要途徑。通過信息共享、流程優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)協(xié)作,我們能夠?yàn)榛颊郀幦「嗟木戎螘r(shí)間,創(chuàng)造更好的預(yù)后機(jī)會(huì)。院前院內(nèi)一體化急救優(yōu)勢顯著縮短搶救時(shí)間通過院前評(píng)估信息的提前傳遞,院內(nèi)團(tuán)隊(duì)可以在患者到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備,開通綠色通道,準(zhǔn)備好必要的檢查和治療設(shè)備。這種預(yù)先準(zhǔn)備能夠?qū)⒃簝?nèi)急救時(shí)間縮短20-40%,為搶救贏得寶貴時(shí)間。提高搶救成功率一體化模式實(shí)現(xiàn)了救治流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,減少了不必要的重復(fù)檢查和等待時(shí)間。院前院內(nèi)團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作,確保救治措施的連續(xù)性和一致性,顯著提高了危重患者的搶救成功率。提升患者滿意度流暢的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程、及時(shí)的病情溝通、高效的救治響應(yīng),不僅改善了患者的臨床預(yù)后,也大大提升了患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。良好的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)贏得了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。案例分享:某三甲醫(yī)院急救模式優(yōu)化成效某大型三甲醫(yī)院于2022年全面實(shí)施院前院內(nèi)一體化急救模式,取得了顯著成效。通過信息化平臺(tái)建設(shè)、流程再造和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn),醫(yī)院的急救效率和質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。實(shí)施前實(shí)施后關(guān)鍵改進(jìn)措施建立院前急救信息實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)優(yōu)化急診綠色通道流程組建多學(xué)科聯(lián)合救治團(tuán)隊(duì)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化救治方案成效數(shù)據(jù)分析實(shí)施一體化模式后,患者的7天神經(jīng)功能評(píng)分顯著改善,并發(fā)癥發(fā)生率下降,平均住院日縮短。這些數(shù)據(jù)充分證明了一體化模式的優(yōu)越性。第六章顱腦外傷急救護(hù)理的最新專家共識(shí)隨著循證醫(yī)學(xué)研究的深入,顱腦外傷急救護(hù)理的理念和技術(shù)不斷更新。及時(shí)了解和掌握最新的專家共識(shí)和臨床指南,對于提高救治質(zhì)量至關(guān)重要。本章將介紹國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展和臨床建議。2023年腦外傷基金會(huì)院前指南亮點(diǎn)1持續(xù)監(jiān)測三要素新版指南特別強(qiáng)調(diào)了氧合、血壓和體溫三大要素的持續(xù)監(jiān)測重要性。這三個(gè)指標(biāo)是影響繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵因素,必須貫穿院前急救全程。2血壓目標(biāo)值提高基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù),指南將成人顱腦外傷患者的收縮壓目標(biāo)值從原來的100mmHg提高至110mmHg,以確保充足的腦灌注壓,減少缺血性損傷。3止血藥物新建議指南新增了氨甲環(huán)酸院前應(yīng)用的建議。研究表明,傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少顱內(nèi)出血進(jìn)展,改善患者預(yù)后,但需注意其使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。顱內(nèi)壓增高防控護(hù)理要點(diǎn)早期識(shí)別關(guān)鍵征象顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)包括進(jìn)行性意識(shí)障礙加重、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔改變等。護(hù)理人員必須熟悉這些征象,做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。規(guī)范監(jiān)測技術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)化的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法,準(zhǔn)確記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)。對于有條件的單位,可以使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測,實(shí)時(shí)掌握顱內(nèi)壓變化,指導(dǎo)治療。腦疝預(yù)防措施腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率極高。通過積極的顱內(nèi)壓控制、避免血壓劇烈波動(dòng)、保持呼吸道通暢等措施,可以有效預(yù)防腦疝的發(fā)生。多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科、急診科、ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作,制定個(gè)體化治療方案優(yōu)化護(hù)理流程建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程,減少護(hù)理環(huán)節(jié)中的延誤和差錯(cuò),提升護(hù)理質(zhì)量心理護(hù)理與家屬溝通患者心理支持顱腦外傷患者常伴有焦慮、恐懼、抑郁等心理問題。即使是意識(shí)不清的患者,也可能對周圍環(huán)境有感知。護(hù)理人員應(yīng)營造安靜舒適的環(huán)境,用溫和的語言與患者交流,給予心理安慰和支持。家屬情緒關(guān)懷突發(fā)的意外往往使家屬陷入極度的焦慮和恐懼之中。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)注家屬的心理狀態(tài),及時(shí)提供情感支持,解答疑問,緩解其心理壓力。允許家屬適度參與護(hù)理,有助于減輕其無助感。有效溝通技巧與家屬溝通病情時(shí),應(yīng)使用通俗易懂的語言,避免專業(yè)術(shù)語。既要如實(shí)告知病情,又要注意方式方法,給予希望和鼓勵(lì)。定期更新病情信息,保持溝通渠道暢通,建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。兒童心理干預(yù)在災(zāi)難或嚴(yán)重事故現(xiàn)場,應(yīng)特別關(guān)注兒童的心理創(chuàng)傷。即使兒童本身未受傷,目睹創(chuàng)傷事件也可能造成心理影響。專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)應(yīng)盡早介入,幫助兒童處理創(chuàng)傷性記憶。第七章未來展望與持續(xù)改進(jìn)顱腦外傷急救護(hù)理的未來發(fā)展,將依托于技術(shù)創(chuàng)新、理念更新和體系完善。人工智能、遠(yuǎn)程醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等新技術(shù)的應(yīng)用,將為急救護(hù)理帶來革命性的變化,我們期待著更美好的明天。技術(shù)創(chuàng)新助力急救護(hù)理遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用5G技術(shù)的普及使得遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診成為可能。院前急救人員可以通過視頻實(shí)時(shí)連線院內(nèi)專家,獲得指導(dǎo)和支持。遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程心電等技術(shù)的應(yīng)用,讓專家能夠"親臨"現(xiàn)場,提高救治的準(zhǔn)確性。智能監(jiān)測設(shè)備便攜式、智能化的監(jiān)測設(shè)備不斷涌現(xiàn)?？纱┐魇蕉鄥?shù)監(jiān)護(hù)儀、便攜式超聲、快速血?dú)夥治鰞x等設(shè)備的應(yīng)用,使得院前監(jiān)測更加全面準(zhǔn)確,為救治決策提供可靠依據(jù)。培訓(xùn)能力提升虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(AR)技術(shù)為急救培訓(xùn)帶來了新方法。通過模擬真實(shí)場景,急救人員可以在安全的環(huán)境中反復(fù)練習(xí)各種操作技能,提高應(yīng)對復(fù)雜情況的能力。標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系的建立,確保了急救隊(duì)伍的整體素質(zhì)。持續(xù)優(yōu)化救治鏈條完善創(chuàng)傷救護(hù)系統(tǒng)建立區(qū)域性創(chuàng)傷救護(hù)網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全程記錄和共享。從現(xiàn)場急救到院內(nèi)治療,每個(gè)環(huán)節(jié)的信息都被完整保存,為質(zhì)量改進(jìn)和研究提供基礎(chǔ)。加強(qiáng)院前急救規(guī)范制定統(tǒng)一的院前急救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,減少地區(qū)間的差異。通過規(guī)范化管理和質(zhì)量控制,確保每一位患者都能獲得高質(zhì)量的院前急救服務(wù)。推廣多學(xué)科協(xié)同建立以創(chuàng)傷為中心的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),包括急診科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等。團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式能夠?yàn)閺?fù)雜病例提供最優(yōu)化的治療方案,提升整體救治水平。通過系統(tǒng)化的改進(jìn)措施,我們正在構(gòu)建一個(gè)更加完善、高效的顱腦外傷救治體系。每一次優(yōu)化都是為了更好地守護(hù)生命,每一次創(chuàng)新都是為