一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥循證護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“急危重癥護(hù)理不是‘救火’，是用最精準(zhǔn)的知識(shí)和最溫暖的陪伴，在生死邊緣給患者托底。”這些年，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們的護(hù)理模式早已從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“證據(jù)驅(qū)動(dòng)”——每一項(xiàng)操作都有最新指南支撐，每一個(gè)決策都基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，每一次與死神的博弈都更有底氣。急危重癥患者病情瞬息萬變，器官功能衰竭、多系統(tǒng)損傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理質(zhì)量直接影響預(yù)后。而循證護(hù)理（Evidence-BasedNursing,EBN）正是破解這一難題的關(guān)鍵：它要求我們以患者需求為核心，結(jié)合最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀，制定個(gè)性化護(hù)理方案。今天，我將以一例“重癥肺炎合并ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）”患者的全程護(hù)理為例，和大家分享循證護(hù)理在急危重癥中的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月的一個(gè)深夜，急診綠色通道推進(jìn)來一位58歲的男性患者張先生。家屬慌慌張張地說：“他發(fā)燒3天，今天突然喘得厲害，嘴唇都紫了！”我迅速上前：患者呈強(qiáng)迫坐位，呼吸頻率38次/分，三凹征明顯，指脈氧僅72%（未吸氧）；血壓98/56mmHg，心率128次/分，雙肺可聞及廣泛濕啰音。急診血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.29，PaO?48mmHg，PaCO?35mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）120（當(dāng)時(shí)FiO?40%）。結(jié)合胸部CT“雙肺彌漫性滲出影，呈‘白肺’改變”，初步診斷為“重癥肺炎、ARDS（中重度）”，立即收入ICU。入院后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)予氣管插管機(jī)械通氣（初始參數(shù)：VC模式，潮氣量420ml，PEEP10cmH?O，F(xiàn)iO?60%）、廣譜抗生素（美羅培南+莫西沙星）抗感染、甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)予去甲腎上腺素維持血壓（0.2μg/kg/min）?；颊呒韧?型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可；無吸煙史，家屬陪伴意愿強(qiáng)，但兒子剛從外地趕回來，對(duì)病情認(rèn)知有限。病例介紹“這好好的怎么就成這樣了？”張?zhí)业氖?，指甲幾乎掐進(jìn)我手背，“大夫說可能要上ECMO，是不是沒救了？”她泛紅的眼眶里全是恐懼——這正是急危重癥患者家屬最常見的狀態(tài)：信息缺失、失控感強(qiáng)烈。而我們的護(hù)理，從這一刻就要兼顧“治病”與“治心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的患者，系統(tǒng)評(píng)估是制定護(hù)理方案的第一步。我們按照“生理-心理-社會(huì)”三維框架展開，重點(diǎn)關(guān)注器官功能、治療反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。生理評(píng)估呼吸系統(tǒng)：機(jī)械通氣下，氣道峰壓32cmH?O（目標(biāo)≤30cmH?O），平臺(tái)壓28cmH?O（目標(biāo)≤30cmH?O），氧合指數(shù)（FiO?60%時(shí)）180（仍未達(dá)標(biāo)，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為≤300）；痰液量多、黏稠，黃色，聽診雙肺底濕啰音未明顯減少。循環(huán)系統(tǒng)：CVP8cmH?O（正常2-6？不，最新指南是2-8，需結(jié)合血壓），去甲腎上腺素維持下血壓105/62mmHg，尿量30ml/h（0.5ml/kg/h，提示腎灌注尚可）；肢端溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-2分（目標(biāo)-2~-1），疼痛評(píng)分（BPS）3分（無明顯疼痛），能遵指令睜眼，但因氣管插管無法言語。生理評(píng)估代謝與營養(yǎng)：隨機(jī)血糖13.6mmol/L（應(yīng)激性高血糖），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），前白蛋白120mg/L（提示近期營養(yǎng)攝入不足）。皮膚與管路：骶尾部皮膚完整，Braden評(píng)分12分（中風(fēng)險(xiǎn)）；留置氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）、尿管、胃管（鼻飼未開始）。心理評(píng)估患者雖鎮(zhèn)靜，但能感知外界，對(duì)氣管插管的不適（如咽喉部刺激）表現(xiàn)出皺眉、肢體躁動(dòng)；家屬（張?zhí)皟鹤樱┓磸?fù)詢問“什么時(shí)候能拔管？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分15分（中度焦慮），存在明顯的信息需求和情感支持需求。社會(huì)評(píng)估家庭支持系統(tǒng)完整，兒子是獨(dú)子，從事IT工作，可協(xié)調(diào)時(shí)間陪伴；經(jīng)濟(jì)狀況中等，已購買醫(yī)保，對(duì)ECMO等高額治療的接受度需進(jìn)一步溝通。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I（2023版）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：1氣體交換受損：與ARDS導(dǎo)致的肺泡萎陷、肺內(nèi)分流增加有關(guān)（依據(jù)：低氧血癥、氧合指數(shù)180、機(jī)械通氣需求）。2心輸出量減少：與感染性休克、血管活性藥物依賴有關(guān)（依據(jù)：低血壓需去甲腎上腺素維持、CVP8cmH?O）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與機(jī)械通氣制動(dòng)、低蛋白血癥、Braden評(píng)分12分有關(guān)。4焦慮（家屬）：與病情危重、信息不對(duì)稱有關(guān)（依據(jù)：家屬GAD-7評(píng)分15分、反復(fù)詢問預(yù)后）。5護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與應(yīng)激狀態(tài)下高代謝、經(jīng)口進(jìn)食中斷有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L、前白蛋白120mg/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是當(dāng)前最緊迫的問題，直接影響其他器官灌注；心輸出量減少則可能加重組織缺氧；皮膚、營養(yǎng)、心理問題若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)進(jìn)一步增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施循證護(hù)理的核心是“用證據(jù)說話”。我們針對(duì)每個(gè)診斷，檢索2020-2024年相關(guān)指南（如《ARDS機(jī)械通氣專家共識(shí)》《急危重癥患者營養(yǎng)支持指南》）及RCT研究，制定目標(biāo)與措施。氣體交換受損目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)提升至200以上，72小時(shí)內(nèi)平臺(tái)壓≤30cmH?O，氣道峰壓≤35cmH?O。措施（依據(jù)：2023年《ARDS機(jī)械通氣管理專家共識(shí)》）：肺保護(hù)性通氣：調(diào)整潮氣量為4-6ml/kg（患者理想體重65kg，潮氣量325-390ml），初始設(shè)置350ml；PEEP從10cmH?O逐步遞增（每2小時(shí)增加2cmH?O，監(jiān)測(cè)氧合及循環(huán)反應(yīng)），目標(biāo)達(dá)到最佳PEEP（通過壓力-容積曲線或超聲評(píng)估肺泡復(fù)張情況）。俯臥位通氣：每日12-16小時(shí)（依據(jù)PROSEVA研究，中重度ARDS患者俯臥位可降低死亡率），提前評(píng)估禁忌證（無脊柱損傷、未固定骨折），操作時(shí)由4人協(xié)作，確保管路安全。氣體交換受損氣道管理：每2小時(shí)評(píng)估痰液性狀（目標(biāo)：白色/清?。?，按需吸痰（避免過度刺激），吸痰前后予純氧2分鐘；每日口腔護(hù)理4次（氯己定2%），預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄氣道峰壓、平臺(tái)壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（目標(biāo)≥40ml/cmH?O），若峰壓持續(xù)＞35cmH?O，需排查痰液阻塞或支氣管痙攣（可霧化吸入沙丁胺醇）。心輸出量減少目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)去甲腎上腺素劑量降至0.1μg/kg/min以下，血壓維持在90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h。措施（依據(jù)：2024年《感染性休克血流動(dòng)力學(xué)管理指南》）：液體管理：監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)4-8cmH?O）、乳酸（初始3.2mmol/L，目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至2mmol/L以下），予晶體液（乳酸林格液）滴定，每小時(shí)評(píng)估尿量及血壓反應(yīng)（如CVP＜6cmH?O且血壓低，予250ml快速輸注）。血管活性藥物滴定：每30分鐘調(diào)整去甲腎上腺素劑量（最小化劑量），同時(shí)監(jiān)測(cè)心率（目標(biāo)＜110次/分），避免心肌耗氧增加；若血壓仍不穩(wěn)定，聯(lián)合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善心輸出量。容量反應(yīng)性評(píng)估：通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）判斷液體反應(yīng)性（PLR后每搏輸出量增加＞10%提示需補(bǔ)液），避免過度補(bǔ)液加重肺水腫。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚完整，Braden評(píng)分提升至14分以上。措施（依據(jù)：2023年《急危重癥患者壓瘡預(yù)防指南》）：體位管理：每2小時(shí)軸線翻身（俯臥位通氣期間每2小時(shí)調(diào)整頭面部受壓點(diǎn)），使用泡沫敷料保護(hù)骶尾部、枕部（減壓貼）；避免拖、拉等動(dòng)作，翻身時(shí)抬起患者。皮膚護(hù)理：每日溫水清潔皮膚2次，保持干燥（尤其腹股溝、腋窩）；大便后及時(shí)清洗，予氧化鋅軟膏保護(hù)肛周。營養(yǎng)支持：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（入院24-48小時(shí)），目標(biāo)熱量25kcal/kg/d（1625kcal/d），先予50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h；若胃潴留＞200ml，予促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利）。焦慮（家屬）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家屬GAD-7評(píng)分降至10分以下，能參與護(hù)理決策。措施（依據(jù)：2024年《急危重癥患者家屬心理支持專家共識(shí)》）：信息透明化：每日10:00與家屬進(jìn)行“床旁溝通”，用通俗語言講解病情（如“現(xiàn)在肺像被泡在水里，呼吸機(jī)幫他把氧氣送進(jìn)去”），展示氧合指數(shù)、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)的變化趨勢(shì)圖。情感支持：主動(dòng)詢問家屬需求（如“需要幫您買飯嗎？”“要不要去休息區(qū)躺會(huì)兒？”），允許兒子每天下午15:00-15:10穿隔離衣看望父親（握手、輕聲說話），傳遞情感聯(lián)結(jié)。決策參與：當(dāng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論是否啟用ECMO時(shí)，邀請(qǐng)家屬共同參與，解釋“ECMO是給肺‘放個(gè)假’，但有出血、感染風(fēng)險(xiǎn)”，尊重其意愿（本例家屬選擇嘗試）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)前白蛋白升至150mg/L以上，7天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)熱量的80%。措施（依據(jù)：2023年《中國急危重癥患者營養(yǎng)支持指南》）：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：入院24小時(shí)內(nèi)放置鼻空腸管（避開胃潴留風(fēng)險(xiǎn)），予高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，蛋白質(zhì)40g/L），初始速度20ml/h，每8小時(shí)遞增20ml/h，目標(biāo)100ml/h（1000ml/d，含40g蛋白質(zhì)）。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：若腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)內(nèi)未達(dá)到目標(biāo)量的60%（即＜975kcal/d），予靜脈補(bǔ)充葡萄糖（100-150g/d）、氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）及脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）。血糖管理：使用胰島素泵控制血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，避免低血糖（＜4.0mmol/L）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的護(hù)理，“防”永遠(yuǎn)大于“治”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥，通過早期識(shí)別和干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，氣道分泌物變膿性，白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，胸片新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均洗手），保持床頭抬高30（防止胃內(nèi)容物反流），每日評(píng)估拔管指征（如氧合指數(shù)＞200、自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功），避免長期插管（本例72小時(shí)后SBT成功，順利拔管）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚溫度升高，Homans征陽性（本例因使用去甲腎上腺素，未用低分子肝素，改為間歇充氣加壓裝置（IPC））。護(hù)理措施：每日測(cè)量雙下肢大腿（髕骨上15cm）、小腿（髕骨下10cm）周徑，記錄差值；每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)屈伸），促進(jìn)血液回流。氣壓傷（如氣胸）觀察要點(diǎn)：機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓突然升高，患者血氧驟降，患側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音。護(hù)理措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)，若峰壓＞35cmH?O且無痰液阻塞，立即通知醫(yī)生；備齊胸腔穿刺包，協(xié)助緊急處理（本例未發(fā)生）。07健康教育健康教育急危重癥的健康教育需分階段、個(gè)性化，既要“講得清”，也要“聽得進(jìn)”。入院階段（0-24小時(shí)）對(duì)象：家屬（張?zhí)皟鹤樱?。?nèi)容：疾病基本知識(shí)（“肺炎加重導(dǎo)致肺功能下降，呼吸機(jī)是臨時(shí)幫手”）、探視制度（“每天固定時(shí)間探視，穿隔離衣戴口罩”）、配合事項(xiàng)（“不要自行調(diào)整輸液速度”“有問題隨時(shí)按呼叫鈴”）。方式：口頭講解+圖文手冊(cè)（附呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀圖標(biāo)解釋）。治療階段（拔管后-轉(zhuǎn)出ICU前）對(duì)象：患者（意識(shí)清醒）及家屬。內(nèi)容：呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸）、咳嗽技巧（“深吸氣后用力咳，手按傷口減輕疼痛”）、藥物知識(shí)（“抗生素要按時(shí)吃，不能自行停藥”）、血糖監(jiān)測(cè)（“每天測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，記錄在本子上”）。方式：示范+反示教（讓患者復(fù)述咳嗽方法，家屬演示血糖測(cè)量）。3.轉(zhuǎn)出階段（轉(zhuǎn)出ICU前1天）對(duì)象：患者及家屬。內(nèi)容：康復(fù)計(jì)劃（“前2周每天散步10分鐘，逐步增加”）、復(fù)診時(shí)間（“出院后1周門診復(fù)查胸片、血?dú)狻保㈩A(yù)警信號(hào)（“若再次發(fā)熱、呼吸困難，立即就診”）。方式：書面出院指導(dǎo)+護(hù)士電話隨訪（出院后第3天、7天）。治療階段（拔管后-轉(zhuǎn)出ICU前）記得張?zhí)鲈簳r(shí)紅著眼眶說：“以前覺得ICU是‘冰冷的機(jī)器房’，現(xiàn)在才知道，你們連我兒子怎么給老張拍背都教得那么細(xì)?！边@正是健康教育的意義——不僅要“救命”，更要“教命”。08總結(jié)總結(jié)回顧