2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥肱骨頸骨折護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的走廊里，我看著推床上來(lái)來(lái)往往的患者，總能在某個(gè)瞬間被一種熟悉的痛苦表情擊中——那是肱骨頸骨折患者特有的蜷縮姿態(tài)：患肢僵硬地貼在胸前，眉頭緊蹙，連呼吸都帶著隱忍的抽痛。作為從事急危重癥護(hù)理十余年的護(hù)士，我太清楚這種骨折對(duì)患者意味著什么：它不僅是骨骼的斷裂，更是生活自理能力的突然崩塌，尤其是對(duì)60歲以上的老年群體——他們本就因骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮而行動(dòng)不便，一次跌倒可能就成了壓垮生活的最后一根稻草。肱骨頸位于肱骨近端，緊鄰肩關(guān)節(jié)，解剖位置特殊，周圍血管、神經(jīng)密集（如腋神經(jīng)、旋肱前后動(dòng)脈），且承擔(dān)著上肢60%以上的活動(dòng)功能。數(shù)據(jù)顯示，隨著我國(guó)老齡化加劇，肱骨頸骨折發(fā)病率已從2010年的8.7/10萬(wàn)攀升至2023年的19.2/10萬(wàn)，其中65歲以上患者占比超70%。前言這類骨折常因跌倒時(shí)手掌或肘部撐地傳導(dǎo)暴力引發(fā)，若為粉碎性或移位骨折，保守治療易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、骨不連，手術(shù)（如切開復(fù)位內(nèi)固定、人工肱骨頭置換）雖能快速穩(wěn)定患肢，但術(shù)后護(hù)理稍有疏漏，就可能引發(fā)深靜脈血栓（DVT）、肩袖損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，直接影響患者康復(fù)質(zhì)量?！白o(hù)理不是照本宣科，是把患者的痛處放在自己手心里掂量。”這是帶教老師當(dāng)年的叮囑，如今我更深切體會(huì)到：從急診接診時(shí)的初步處理，到圍手術(shù)期的精細(xì)化照護(hù)，再到出院后的康復(fù)跟蹤，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士像“骨骼的守望者”般，用專業(yè)和溫度為患者重建生活的支點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)清晨，急診室推進(jìn)來(lái)一位68歲的張阿姨。她蜷縮在推床上，右手護(hù)著右肩，額角滲著冷汗，嘴里反復(fù)念叨：“我就想撿個(gè)菜籃子，怎么就摔成這樣……”家屬說(shuō)，她是在家中濕滑的廚房地面滑倒，右手掌撐地后肩部劇痛，無(wú)法活動(dòng)。查體時(shí)，我注意到她右肩部明顯腫脹，局部皮膚淤青，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限，患肢遠(yuǎn)端（右手）皮膚溫度稍低，但橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（約88次/分）。詢問(wèn)疼痛程度，她咬著牙說(shuō)：“像有人拿鉗子擰骨頭，評(píng)分的話……得有8分（VAS視覺(jué)模擬評(píng)分）?！奔痹\X線提示：右肱骨頸粉碎性骨折（Neer分型Ⅲ型，四部分骨折），斷端明顯移位；CT三維重建進(jìn)一步顯示骨折累及大結(jié)節(jié)，合并肩袖止點(diǎn)撕脫；骨密度檢測(cè)（DXA）T值-2.8（骨質(zhì)疏松）。結(jié)合張阿姨既往無(wú)高血壓、糖尿病史，但有5年腰椎退行性病變史（長(zhǎng)期服用鈣劑），骨科會(huì)診后決定行“切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+肩袖修補(bǔ)術(shù)”，擬3日內(nèi)手術(shù)。病例介紹這個(gè)病例太典型了：老年女性、骨質(zhì)疏松、低能量損傷（滑倒）、復(fù)雜骨折類型——幾乎涵蓋了肱骨頸骨折護(hù)理的所有難點(diǎn)。從她入院那一刻起，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)就開始了“全鏈條”干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的“地圖”，必須像剝洋蔥一樣層層深入。針對(duì)張阿姨，我們從“身體-心理-社會(huì)”三維度展開：身體評(píng)估（重點(diǎn)）生命體征：入院時(shí)T36.7℃，P92次/分（因疼痛代償性增快），R20次/分，BP135/85mmHg（平素120/75mmHg，疼痛應(yīng)激導(dǎo)致升高）。疼痛評(píng)估：VAS8分（靜息痛），活動(dòng)時(shí)達(dá)10分；疼痛性質(zhì)為銳痛，定位右肩前側(cè)，無(wú)放射痛（排除神經(jīng)損傷）?；贾珜？圃u(píng)估：右肩腫脹（周徑較左側(cè)大3cm），皮膚張力高，無(wú)張力性水皰；觸診局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+）；患肢遠(yuǎn)端（右手）感覺(jué)正常（針刺覺(jué)對(duì)稱），肌力Ⅴ級(jí)（可握拳），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（血運(yùn)良好）。合并癥評(píng)估：雖無(wú)基礎(chǔ)病，但骨質(zhì)疏松（T值-2.8）會(huì)影響骨愈合；長(zhǎng)期腰椎病史導(dǎo)致腰背肌力量弱，可能影響術(shù)后體位配合。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是退休教師，平時(shí)獨(dú)立操持家務(wù)，突然受傷后反復(fù)說(shuō)“拖累孩子”，夜間入睡困難（家屬反映她凌晨3點(diǎn)還在嘆氣）。交談中她提到：“我現(xiàn)在連吃飯都要女兒喂，活著有什么勁？”這提示明顯的焦慮（SAS評(píng)分58分，輕度焦慮）和自尊受損。其女兒在外地工作，請(qǐng)假陪護(hù)，經(jīng)濟(jì)壓力一般，但家庭支持系統(tǒng)尚可。輔助檢查驗(yàn)證除了影像學(xué)和骨密度，血常規(guī)示Hb120g/L（無(wú)貧血），D-二聚體0.5μg/mL（略高，提示潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)），凝血功能正常（INR1.1）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)抗凝、鎮(zhèn)痛方案提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響功能-心理需求”排序：急性疼痛與骨折斷端移位、軟組織損傷有關(guān)（首要）軀體活動(dòng)障礙與骨折固定、疼痛限制活動(dòng)有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)與術(shù)后制動(dòng)、患者缺乏康復(fù)知識(shí)有關(guān)（潛在）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）焦慮與擔(dān)心預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是讓患者能實(shí)實(shí)在在感受到“一天比一天好”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?天-2周-1月”的階段性目標(biāo)，并匹配具體措施：目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h（非甾體抗炎藥，抑制炎癥因子），聯(lián)合口服氨酚雙氫可待因片（弱阿片類，針對(duì)中重度疼痛），注意觀察胃腸道反應(yīng)（張阿姨無(wú)惡心、便秘）。非藥物鎮(zhèn)痛：患肢抬高30（高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹），冰袋冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分追蹤，疼痛≥5分時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（張阿姨術(shù)后6小時(shí)VAS5分，予追加一次帕瑞昔布鈉后降至3分）。目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)完成患肢被動(dòng)活動(dòng)（前屈≤90、外展≤60）措施：體位管理：術(shù)后用三角巾懸吊患肢于胸前（前屈30、外展20），平臥時(shí)患側(cè)肩下墊軟枕（高度與軀干平齊，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收受壓）；禁止患側(cè)臥位（防止內(nèi)固定受力）。漸進(jìn)式康復(fù)：術(shù)后24小時(shí)（麻醉清醒后）開始指導(dǎo)“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”主動(dòng)活動(dòng)（握拳-伸指-腕背伸-肘屈伸，每小時(shí)5分鐘）；術(shù)后3天由康復(fù)治療師輔助行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈（從30開始，每日增加10），同時(shí)配合氣壓治療（預(yù)防DVT）。張阿姨起初因怕痛抗拒，我們就握著她的手一起數(shù)“1-2-3，慢慢抬”，她后來(lái)笑著說(shuō)：“原來(lái)沒(méi)那么疼，就是心里發(fā)怵?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間焦慮SAS評(píng)分≤50分措施：認(rèn)知干預(yù)：用骨折模型向張阿姨和家屬講解手術(shù)原理（“鋼板就像小支架，把碎骨頭固定住，等長(zhǎng)好了就能動(dòng)了”），展示同類患者康復(fù)前后對(duì)比圖（重點(diǎn)突出3個(gè)月后能自己梳頭、端碗）。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多聊幾句：“今天女兒給您帶了什么飯？”“昨天睡得比前天好吧？”；鼓勵(lì)她用手機(jī)視頻和孫子互動(dòng)（孫子說(shuō)“奶奶加油，我等你陪我玩”，她當(dāng)時(shí)就紅了眼眶）。家屬參與：教會(huì)女兒如何協(xié)助翻身（“托住阿姨的腰部和患肢，兩個(gè)人一起動(dòng)”）、觀察疼痛變化（“如果她皺眉、呼吸變快，可能是疼了”），讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變成“照護(hù)者”，張阿姨逐漸說(shuō)：“有他們?cè)?，我安心多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肱骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆康復(fù)進(jìn)程。我們重點(diǎn)盯著4類問(wèn)題：深靜脈血栓（DVT）張阿姨是DVT高危人群（老年、術(shù)后制動(dòng)、D-二聚體略高）。我們的策略是“預(yù)防+早發(fā)現(xiàn)”：預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始低分子肝素4000IUqd（無(wú)抗凝禁忌）；每日2次氣壓治療（每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）。觀察：每4小時(shí)觸摸雙側(cè)小腿（尤其是腓腸?。┦欠裼心[脹、壓痛；測(cè)量大腿中下1/3周徑（患側(cè)較健側(cè)增粗>2cm提示DVT）；關(guān)注患者是否主訴“小腿發(fā)緊”（張阿姨術(shù)后第2天說(shuō)“右腳脖子有點(diǎn)脹”，立即做下肢超聲，排除血栓）。切口感染肩關(guān)節(jié)血運(yùn)豐富，感染率約2%-5%，但張阿姨有骨質(zhì)疏松（影響組織修復(fù)），需重點(diǎn)防范：換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，碘伏消毒3遍，范圍超過(guò)敷料邊緣5cm）；觀察切口是否紅腫（正常應(yīng)為淡粉色）、滲液（血性滲液≤24小時(shí)，若為膿性或持續(xù)滲血需警惕）；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)吸收熱≤38.5℃，若持續(xù)>38.5℃伴寒戰(zhàn)，提示感染）。張阿姨術(shù)后第3天T38.2℃，物理降溫后恢復(fù)正常，未用抗生素。內(nèi)固定松動(dòng)表現(xiàn)為“靜息時(shí)不痛，活動(dòng)時(shí)突然劇痛”，多因過(guò)早負(fù)重或骨質(zhì)疏松導(dǎo)致。我們指導(dǎo)張阿姨：“3個(gè)月內(nèi)不要用患肢提超過(guò)1斤的東西（比如一袋鹽），穿衣服先穿健側(cè)、后穿患側(cè)?！毙g(shù)后2周復(fù)查X線（骨折線清晰，鋼板位置良好），她才真正放下心。肩袖損傷加重張阿姨術(shù)中已修補(bǔ)肩袖，術(shù)后需避免“過(guò)度外展”（如抬手晾衣服）。我們用“動(dòng)作模擬”教她：“梳頭發(fā)時(shí)用健手幫忙，洗澡時(shí)拿毛巾輕輕擦，患肢別抬過(guò)肩膀?！笨祻?fù)訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)“被動(dòng)活動(dòng)為主，主動(dòng)活動(dòng)延遲至術(shù)后4周”，避免肩袖再次撕裂。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的“新起點(diǎn)”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭A教育”：術(shù)前（住院第1-2天）飲食：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高鈣（豆腐、芝麻）食物，避免辛辣（防便秘）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體位：“睡覺(jué)別壓著患肩，翻身時(shí)用健手撐床”；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.術(shù)后（住院第3-7天）活動(dòng)：“今天開始練手指，明天加腕關(guān)節(jié)，后天試試抬肘，咱們慢慢來(lái)”；用藥：“鈣片要和維生素D一起吃（促進(jìn)吸收），抗凝藥不能漏服（預(yù)防血栓）”；預(yù)警信號(hào)：“如果肩膀突然腫得更厲害、發(fā)燒超過(guò)38.5℃，馬上來(lái)醫(yī)院?！蹦繕?biāo)：“您現(xiàn)在配合得越好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就越低，術(shù)后恢復(fù)就越快?！痹谟覀?cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容術(shù)前（住院第1-2天）3.出院后（術(shù)后1-3個(gè)月）康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月開始主動(dòng)前屈（用健手托患肘），2個(gè)月嘗試爬墻動(dòng)作（手指沿墻緩慢上移），3個(gè)月逐步恢復(fù)輕家務(wù)（端碗、擇菜）；復(fù)診：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（看骨痂生長(zhǎng)），1年查骨密度（調(diào)整補(bǔ)鈣方案）；心理調(diào)適：“每天曬15分鐘太陽(yáng)（幫助鈣吸收），和老姐妹視頻聊聊天，別總想著自己是病人?！背鲈簳r(shí)，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“我現(xiàn)在敢自己用勺子吃飯了，回家一定按你們教的練?！蹦且豢?，所有的熬夜、叮囑都值了。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的護(hù)理中，我更深切體會(huì)到：肱骨頸骨折的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“身心同護(hù)”的系統(tǒng)工程——既要精準(zhǔn)處理疼痛、預(yù)防并發(fā)癥，更要幫患者重