2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥多重耐藥菌感染護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起十年前剛?cè)隝CU時的場景——那時多重耐藥菌（MDRO）感染還被稱為“棘手問題”，如今已演變?yōu)榧蔽Ｖ匕Y領域的“隱形殺手”。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2024年發(fā)布的《全國細菌耐藥監(jiān)測年度報告》，ICU內(nèi)多重耐藥菌檢出率較2015年翻了1.8倍，其中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占比超60%。這些細菌不僅“刀槍不入”，更因急危重癥患者免疫屏障脆弱、侵入性操作密集，成為導致感染性休克、多器官功能衰竭（MODS）的重要誘因。作為ICU護士，我們常說：“在與MDRO的對抗中，護理是第一道也是最后一道防線。”從手衛(wèi)生到隔離措施，從精準評估到并發(fā)癥預警，每個護理細節(jié)都可能改寫患者的預后。今天，我將結(jié)合近期參與的一例復雜MDRO感染病例，與大家分享急危重癥MDRO感染的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了58歲的李叔。他因“重癥肺炎、呼吸衰竭”在外院治療2周，期間使用過亞胺培南、萬古霉素等廣譜抗生素，轉(zhuǎn)入時已氣管插管機械通氣，攜帶中心靜脈導管、尿管。入院第3天，李叔體溫從37.8℃驟升至39.2℃，痰液由白色黏液轉(zhuǎn)為黃綠色膿痰，量增多至每日80ml，血氣分析提示氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）從220降至150。實驗室檢查：白細胞18.6×10?/L，C反應蛋白（CRP）210mg/L，降鈣素原（PCT）3.8ng/ml。痰培養(yǎng)結(jié)果回報：泛耐藥鮑曼不動桿菌（對碳青霉烯類、三代頭孢、喹諾酮類全部耐藥，僅對多黏菌素敏感）。李叔的情況讓我們高度警惕——他有長期廣譜抗生素暴露史、機械通氣（氣道防御屏障破壞）、低白蛋白血癥（28g/L），這些都是MDRO感染的高危因素。更棘手的是，他的女兒剛做完乳腺癌手術(shù)，每日在床旁陪護，家庭防護意識薄弱；而我們科當時已有2例MRSA定植患者，交叉感染風險陡增。03護理評估護理評估面對李叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從以下五方面展開：感染源與傳播鏈評估感染部位：下呼吸道（主要）、中心靜脈導管（局部紅腫，穿刺點有滲液）、尿管（尿液渾濁，尿培養(yǎng)待回報）。傳播風險：患者痰液、滲液含高濃度PDR-AB，機械通氣時氣道分泌物易形成氣溶膠；陪護人員手衛(wèi)生依從性差（觀察3次探視，僅1次規(guī)范洗手）；病房紫外線消毒機因故障停用2天，物體表面（床頭柜、呼吸機按鈕）采樣顯示細菌菌落數(shù)超標?；颊咭赘行栽u估基礎狀態(tài)：急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）18分（中高危），序貫器官衰竭評分（SOFA）6分（呼吸3分、凝血1分、肝臟1分、腎臟1分）。免疫功能：淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2），血清前白蛋白80mg/L（正常180-350），提示嚴重免疫抑制。治療反應性評估抗生素使用：醫(yī)生調(diào)整方案為多黏菌素E200萬Uq12h（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），聯(lián)合替加環(huán)素50mgq12h（負荷劑量100mg）。需監(jiān)測血藥濃度（多黏菌素治療窗窄，腎毒性高）。器官支持：機械通氣模式為壓力控制（PCV），F(xiàn)iO?50%，PEEP8cmH?O；中心靜脈壓（CVP）8mmHg，尿量30ml/h（需警惕多黏菌素腎損傷）。心理與社會因素評估李叔意識清醒但躁動（RASS評分+2），頻繁試圖拔管；女兒因母親早逝，對父親病情極度焦慮，夜間常偷偷哭泣，影響防護措施執(zhí)行。環(huán)境與團隊協(xié)作評估科室MDRO防控流程：接觸隔離標識已張貼，但部分低年資護士對“手套-隔離衣-手衛(wèi)生”順序不熟練；微生物實驗室回報痰培養(yǎng)結(jié)果延遲（48小時），影響早期精準用藥。這一步評估讓我們明確：控制感染擴散、改善患者免疫狀態(tài)、穩(wěn)定家屬情緒，是當前護理的三大核心。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出5項主要護理診斷：01有感染擴散的危險：與PDR-AB高傳播性、患者氣道分泌物多、侵入性導管存在、陪護及醫(yī)護手衛(wèi)生依從性低有關。02體溫過高：與MDRO感染引起的炎癥反應有關（體溫39.2℃，PCT、CRP升高）。03氣體交換受損：與肺部感染導致肺泡滲出、通氣/血流比例失調(diào)有關（氧合指數(shù)150，PaCO?48mmHg）。04營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與機械通氣、感染應激導致代謝增加，低白蛋白血癥（28g/L）有關。05焦慮（患者及家屬）：與病情危重、隔離限制探視、治療費用壓力有關（患者RASS+2，家屬睡眠障礙）。0605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時感染控制-1周內(nèi)器官功能穩(wěn)定-2周內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU”的分層目標，并細化措施如下：目標1：72小時內(nèi)控制感染擴散，降低接觸者定植風險措施：接觸隔離強化：將李叔轉(zhuǎn)至單間（帶獨立衛(wèi)生間），門口懸掛“接觸隔離”標識；醫(yī)護人員執(zhí)行“一患者一用”（聽診器、血壓計專用），操作前后用含醇速干手消毒劑（作用時間≥30秒），接觸體液時加戴護目鏡；每日用5000mg/L含氯消毒液擦拭床欄、床頭柜（作用30分鐘），空氣消毒機每日運行≥4小時（監(jiān)測顯示消毒后菌落數(shù)＜4CFU/皿）。護理目標與措施導管管理：中心靜脈導管每48小時評估必要性（最終保留，因需持續(xù)輸液），每日用2%氯己定消毒穿刺點，透明敷貼潮濕后立即更換；尿管每日用0.05%聚維酮碘清潔尿道口，集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），72小時后更換尿袋（尿培養(yǎng)回報陰性）。陪護教育：給李叔女兒發(fā)放“防護手冊”（圖文版），示范“六步洗手法”（用泡沫洗手液模擬，重點清潔指縫、指甲），要求探視時穿隔離衣、戴手套，離開時將隔離衣反折投入專用回收袋；安排心理護士每日與她溝通10分鐘，緩解焦慮（她后來主動提醒其他家屬戴口罩）。目標2：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)PCT＜2ng/ml措施：護理目標與措施物理降溫：使用降溫貼（前額、腋窩），每2小時溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部）；監(jiān)測體溫q4h（夜間q6h），記錄熱型（李叔為弛張熱，符合細菌感染特征）。炎癥指標監(jiān)測：配合醫(yī)生每12小時查PCT、CRP，動態(tài)對比（第24小時PCT降至2.9ng/ml，第48小時37.6℃，PCT1.8ng/ml，提示治療有效）。抗生素療效觀察：多黏菌素輸注時控制速度（30滴/分），監(jiān)測尿量（維持＞0.5ml/kg/h）、血肌酐（從入院時89μmol/L升至第3天112μmol/L，未達腎損傷標準）；替加環(huán)素輸注后觀察有無惡心（李叔未出現(xiàn)）。目標3：3天內(nèi)氧合指數(shù)升至200以上，7天內(nèi)嘗試脫機措施：護理目標與措施氣道管理：每2小時翻身拍背（避開腰部手術(shù)區(qū)），使用振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）；吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套，吸痰管一用一換），選擇外徑＜氣管導管1/2的吸痰管（避免黏膜損傷）；痰液黏稠時予0.9%氯化鈉3ml+乙酰半胱氨酸150mg霧化（q8h），吸痰前5分鐘滴入氣道（稀釋痰液）。呼吸參數(shù)調(diào)整：與醫(yī)生溝通，將PEEP從8cmH?O調(diào)至10cmH?O（改善氧合），每日評估自主呼吸試驗（SBT）條件（第5天SBT成功，脫機后鼻導管吸氧SpO?95%）。目標4：1周內(nèi)血清前白蛋白升至120mg/L，白蛋白＞30g/L措施：護理目標與措施腸內(nèi)營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻胃管輸注高能量密度營養(yǎng)液（1.5kcal/ml），從50ml/h起始，每8小時增加25ml（最大100ml/h），泵注時抬高床頭30（防反流）；每日檢查胃殘余量（＜200ml可繼續(xù)），出現(xiàn)腹脹時予莫沙必利10mg鼻飼（q8h）。腸外營養(yǎng)補充：靜脈輸注人血白蛋白10gqod（共3次），監(jiān)測電解質(zhì)（重點鉀、磷，防止低磷血癥影響呼吸肌功能）；第7天前白蛋白升至115mg/L，白蛋白32g/L。目標5：患者RASS評分維持0-+1，家屬睡眠質(zhì)量改善措施：護理目標與措施患者心理干預：制作“溝通卡片”（寫有“疼嗎？”“想喝水嗎？”等問題），李叔可用眨眼或手勢回應；每日播放他喜歡的豫?。ㄅ畠禾峁┑氖謾C音頻），減少躁動（RASS評分3天后降至0）；必要時予右美托咪定0.2μg/kg/h（鎮(zhèn)靜同時保留自主呼吸）。家屬支持：允許女兒每日下午固定時間（15:00-15:30）不穿隔離衣近距離陪伴（但需戴口罩、手消毒），滿足情感需求；聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請大病救助（減輕經(jīng)濟壓力），家屬反饋“晚上能睡4小時了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDRO感染最兇險的并發(fā)癥是膿毒癥休克和MODS，我們重點監(jiān)測以下指標：膿毒癥休克早期預警指標：每小時監(jiān)測血壓（李叔曾出現(xiàn)收縮壓85mmHg）、心率（120次/分）、乳酸（2.8mmol/L）；觀察皮膚溫度（四肢濕冷）、尿量（25ml/h）。護理：立即通知醫(yī)生，快速補液（0.9%氯化鈉500ml30分鐘內(nèi)輸入），去甲腎上腺素0.05μg/kg/min泵入（維持MAP≥65mmHg）；動態(tài)復查血氣（乳酸2小時后降至2.1mmol/L，提示灌注改善）。多器官功能障礙（MODS）腎臟：監(jiān)測血肌酐（峰值128μmol/L）、尿量（維持＞0.5ml/kg/h），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。肝臟：觀察皮膚、鞏膜黃染（無），復查ALT（45U/L，正常）、總膽紅素（20μmol/L）。凝血：查D-二聚體（1.2mg/L）、纖維蛋白原（2.8g/L），觀察穿刺點有無滲血（無異常）。呼吸機相關肺炎（VAP）加重表現(xiàn)：痰液突然增多（＞100ml/d）、膿性加重，體溫再次升高。護理：加強氣道濕化（溫濕度維持37℃、44mg/L），定期更換呼吸機管路（7天1次，有污染時立即更換），避免冷凝水倒流至氣道。07健康教育健康教育MDRO感染的防控是“全員戰(zhàn)役”，我們針對三類人群開展教育：患者及家屬隔離意義：用通俗語言解釋“細菌耐藥了，普通消毒殺不死，隔離是為了保護您和其他病人”。01個人防護：示范正確戴脫口罩（鼻夾壓實）、手衛(wèi)生（接觸床欄后必須洗手），避免觸摸面部（減少自身感染風險）。02營養(yǎng)配合：指導家屬準備高蛋白流食（如魚肉粥、雞蛋羹），經(jīng)鼻胃管注入時避免過燙（＜40℃）。03醫(yī)護團隊培訓考核：組織MDRO防控專題培訓（內(nèi)容包括最新指南、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范），考核不合格者重新培訓（低年資護士通過率從70%提升至95%）。流程優(yōu)化：與微生物實驗室溝通，將MDRO培養(yǎng)結(jié)果回報時間縮短至24小時（緊急時12小時）；建立“MDRO感染護理單”（涵蓋隔離措施執(zhí)行、導管維護、指標監(jiān)測），實現(xiàn)全程可追溯。醫(yī)院管理層面環(huán)境改造：建議增加ICU單間數(shù)量（目前僅3間，需擴容至5間），配備自動感應洗手池（提高手衛(wèi)生依從性）。物資保障：確保含氯消毒液、隔離衣、護目鏡庫存充足（曾因采購延遲導致備用隔離衣不足，需建立預警機制）。08總結(jié)總結(jié)回顧李叔的護理過程，我最深的體會是：MDRO感染的護理絕非“機械執(zhí)行隔離”，而是需要“精準評估-動態(tài)調(diào)整-多學科協(xié)作”的系統(tǒng)工程。從他入院時的“高危狀態(tài)”到2