第四章：基礎(chǔ)護理中的感染控制第一部分感染控制的重要性與背景醫(yī)院感染的嚴(yán)峻現(xiàn)實醫(yī)院感染定義指患者、探視者及醫(yī)護人員在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獲得的感染,包括在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生但出院后才出現(xiàn)癥狀的感染嚴(yán)重后果導(dǎo)致病死率顯著上升、住院時間大幅延長、醫(yī)療費用成倍增加,給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)歷史教訓(xùn)2003年SARS疫情在全球范圍內(nèi)暴露了感染控制不足的嚴(yán)重后果,促使醫(yī)療機構(gòu)全面加強感染防控體系建設(shè)感染控制,守護生命防線每一次規(guī)范的操作,都是對患者生命的鄭重承諾感染控制的歷史與發(fā)展119世紀(jì)先驅(qū)塞麥爾維斯通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)證明手衛(wèi)生的重要性,將產(chǎn)褥熱死亡率從18%降至1%。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中推動環(huán)境衛(wèi)生改革,奠定現(xiàn)代護理基礎(chǔ)21950年代學(xué)科興起歐美醫(yī)院爆發(fā)大規(guī)模金黃色葡萄球菌感染,促使醫(yī)院感染控制學(xué)科正式建立,開始系統(tǒng)研究院內(nèi)感染的預(yù)防與控制3現(xiàn)代體系建設(shè)第二部分醫(yī)院感染的基本概念與感染鏈分析醫(yī)院感染的分類外源性感染交叉感染病原體來自患者外部環(huán)境,通過直接或間接接觸方式傳播。這是醫(yī)院感染中最常見的類型,占醫(yī)院感染的70-80%。直接接觸:醫(yī)護人員手部、患者間接觸間接接觸:通過污染的醫(yī)療器械、物品傳播空氣傳播:飛沫、氣溶膠途徑醫(yī)源性傳播:注射、輸血、手術(shù)等操作內(nèi)源性感染自身感染患者自身正常菌群失衡或在免疫力低下時引發(fā)的感染。約占醫(yī)院感染的20-30%,預(yù)防難度較大。菌群移位:正常菌群遷移至無菌部位條件致病菌:免疫低下時致病內(nèi)源性暴發(fā):大量繁殖導(dǎo)致感染感染鏈三要素感染源包括已感染的患者、無癥狀病原攜帶者、污染的環(huán)境儲源。潮濕環(huán)境、未消毒的醫(yī)療器械都可能成為感染源傳播途徑直接接觸、間接接觸(通過醫(yī)護人員的手、醫(yī)療設(shè)備)、空氣飛沫傳播、血液傳播、注射輸血等多種方式易感宿主免疫力低下的患者為高風(fēng)險群體,包括老年人、嬰幼兒、慢性病患者、接受免疫抑制治療的患者等傳播途徑詳解直接接觸傳播患者與患者之間、醫(yī)護人員與患者之間的直接身體接觸,如傷口護理、身體檢查等操作過程中的病原體傳播間接接觸傳播通過污染的物品、醫(yī)療器械、環(huán)境表面等中間媒介傳播。醫(yī)護人員未清潔的手是最主要的間接傳播載體空氣傳播途徑飛沫傳播(咳嗽、打噴嚏產(chǎn)生的大液滴)、飛沫核傳播(小于5微米的干燥顆?？蓱腋】諝庵虚L時間傳播)、菌塵傳播其他傳播方式注射和輸血傳播、飲食傳播(污染的食物和水)、生物媒介傳播(蚊蟲等)、醫(yī)療操作相關(guān)傳播(導(dǎo)尿、插管等)第三部分感染控制的核心原則與護士職責(zé)感染控制需要系統(tǒng)化的原則指導(dǎo)和明確的職責(zé)分工。護士作為患者護理的主要執(zhí)行者,承擔(dān)著關(guān)鍵的感染防控責(zé)任。感染控制的三大原則消除感染源及時診斷和治療感染患者,對感染病人實施隔離措施,定期進行環(huán)境清潔消毒,正確處理醫(yī)療廢物,消毒或銷毀污染物品切斷傳播途徑嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,規(guī)范無菌操作技術(shù),正確使用個人防護裝備,實施適當(dāng)?shù)母綦x措施,加強環(huán)境通風(fēng)與消毒增強抵抗力提供充足的營養(yǎng)支持,按計劃接種疫苗,合理使用抗生素避免菌群失調(diào),指導(dǎo)患者保持良好生活習(xí)慣,增強機體免疫功能這三大原則相輔相成,構(gòu)成完整的感染控制體系。在實際工作中,需要根據(jù)具體情況綜合運用,形成多層次的防護屏障。護士在感染控制中的關(guān)鍵職責(zé)1風(fēng)險評估與預(yù)防系統(tǒng)評估患者的感染風(fēng)險因素,制定個性化預(yù)防措施,識別高?；颊卟⒉扇♂槍π苑雷o2規(guī)范操作執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)規(guī)范,確保每一項操作都符合感染控制要求,避免交叉感染3防護裝備使用根據(jù)暴露風(fēng)險正確選擇和使用個人防護裝備(PPE),包括口罩、手套、隔離衣、護目鏡等4及時報告監(jiān)測密切觀察患者感染征象,及時發(fā)現(xiàn)和報告感染異常情況,協(xié)助感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理5健康教育指導(dǎo)向患者及家屬傳授個人衛(wèi)生知識,指導(dǎo)正確的手衛(wèi)生方法,提高患者自我防護意識6持續(xù)學(xué)習(xí)提升主動學(xué)習(xí)最新的感染控制知識和技術(shù),參加培訓(xùn)和繼續(xù)教育,不斷提高專業(yè)能力手衛(wèi)生是最有效的感染防控措施正確的手衛(wèi)生可以減少50%以上的醫(yī)院感染第四部分手衛(wèi)生與無菌技術(shù)操作規(guī)范手衛(wèi)生和無菌技術(shù)是感染控制的基礎(chǔ),也是最直接、最有效的預(yù)防措施。掌握規(guī)范的操作技術(shù)是每位護士的基本功。手衛(wèi)生的重要性與標(biāo)準(zhǔn)操作01接觸患者前保護患者免受醫(yī)護人員手部攜帶病原體的感染02無菌操作前防止患者體內(nèi)植入病原體,保護患者免受侵入性操作相關(guān)感染03體液暴露風(fēng)險后保護醫(yī)護人員和醫(yī)療環(huán)境免受患者體液中病原體的污染04接觸患者后保護醫(yī)護人員和醫(yī)療環(huán)境免受患者攜帶病原體的污染05接觸患者周圍環(huán)境后保護醫(yī)護人員和醫(yī)療環(huán)境免受患者周圍環(huán)境中病原體的污染標(biāo)準(zhǔn)洗手步驟濕潤雙手,取適量洗手液或肥皂掌心相對,手指并攏相互揉搓手心對手背沿指縫相互揉搓,交換進行掌心相對,雙手交叉沿指縫相互揉搓彎曲各手指關(guān)節(jié),半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進行彎曲各手指關(guān)節(jié),把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓流動水沖洗雙手,擦干,整個過程不少于20秒手消毒劑使用取適量免洗手消毒劑(3-5ml)于手心,按照洗手步驟揉搓雙手至少15秒,直至手部干燥。適用情況:手部無明顯污染時快速手衛(wèi)生需求無洗手設(shè)施時的替代方案無菌技術(shù)基本操作無菌包管理檢查包裝完整性、滅菌標(biāo)識、有效期打開時避免觸及無菌面開口向外,先打開對側(cè),再打開近側(cè)一次性使用,用后立即關(guān)閉無菌物品保存存放于清潔干燥環(huán)境距地面20-25cm,距墻壁5cm以上按失效期先后順序排列定期檢查有效期,及時更換無菌手套使用洗手并擦干后穿戴取手套時僅接觸手套內(nèi)面戴好后手保持在腰部以上脫手套時由內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)操作環(huán)境要求操作臺清潔干燥,提前30分鐘停止清掃減少人員走動,關(guān)閉門窗保持適當(dāng)通風(fēng),避免對流風(fēng)操作者衣帽整潔,口罩遮蓋口鼻實操要點與常見錯誤關(guān)鍵操作要點保持無菌區(qū)完整無菌區(qū)范圍明確,操作全程避免污染,手臂保持在無菌區(qū)域內(nèi)活動無菌鉗正確使用無菌鉗專用于夾取無菌物品,不可夾取非無菌物品,使用后閉合放回容器時效性管理無菌盤鋪設(shè)后有效期不超過4小時,過期必須重新鋪設(shè),確保無菌狀態(tài)常見錯誤與糾正?錯誤示范用無菌鉗夾取非無菌物品手臂越過無菌區(qū)無菌物品接觸非無菌表面無菌包打開后長時間暴露對無菌物品的有效期不夠重視?正確做法嚴(yán)格區(qū)分無菌與非無菌物品操作時保持適當(dāng)距離及時關(guān)閉無菌包定期檢查有效期發(fā)現(xiàn)污染立即更換第五部分消毒、滅菌與隔離措施消毒滅菌和隔離技術(shù)是切斷傳播途徑的重要手段?？茖W(xué)的消毒滅菌方法和規(guī)范的隔離措施能夠有效阻斷病原體傳播。消毒與滅菌的區(qū)別與應(yīng)用消毒定義與目的殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物,使其達到無害化。不要求殺滅所有微生物,包括芽孢。應(yīng)用范圍皮膚、黏膜消毒物體表面、環(huán)境消毒非關(guān)鍵性醫(yī)療器械常用方法化學(xué)消毒劑(含氯消毒劑、過氧化物、醇類)、紫外線照射、高溫煮沸等滅菌定義與目的殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物,包括細(xì)菌芽孢,達到完全無菌狀態(tài)。應(yīng)用范圍手術(shù)器械、穿刺針植入物品進入無菌組織的器械常用方法高壓蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、干熱滅菌、等離子體滅菌等消毒劑類型代表藥物適用范圍高效消毒劑戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒劑可殺滅一切微生物,達到滅菌要求中效消毒劑碘類、醇類、酚類殺滅細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌低效消毒劑季銨鹽類殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒醫(yī)療廢物管理與環(huán)境衛(wèi)生感染性廢物黃色包裝。攜帶病原微生物的廢物,包括被血液、體液污染的物品,病原體培養(yǎng)基等損傷性廢物黃色利器盒。能夠刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器,如針頭、手術(shù)刀、玻璃制品等藥物性廢物棕色包裝。過期、淘汰、變質(zhì)或污染的藥品,包括廢棄的疫苗、血液制品等化學(xué)性廢物棕色包裝。具有毒性、腐蝕性、易燃性的廢棄化學(xué)物品,如廢棄消毒劑、化學(xué)試劑等病理性廢物黃色包裝。診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物,包括組織、器官、病理切片、胎盤等環(huán)境清潔重點區(qū)域高頻接觸表面每日至少2次門把手、床欄開關(guān)、水龍頭電話、鍵盤地面墻面每日1-2次地面濕式清掃墻面除塵必要時消毒空氣流通定時開窗通風(fēng)每日2-3次每次30分鐘必要時空氣凈化隔離技術(shù)分類與實施1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有患者的基本隔離措施,認(rèn)為所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性手衛(wèi)生:每次接觸患者前后個人防護:根據(jù)暴露風(fēng)險選擇防護用品安全注射:使用一次性注射器,規(guī)范處理銳器環(huán)境清潔:定期清潔消毒2接觸隔離預(yù)防通過直接或間接接觸傳播的感染,如耐藥菌感染、開放性傷口、腹瀉等單間隔離或同種病原體患者集中安置進入病室前穿隔離衣、戴手套醫(yī)療器械專人專用加強手衛(wèi)生和環(huán)境消毒3飛沫隔離預(yù)防通過飛沫傳播的疾病,如流感、腮腺炎、風(fēng)疹、百日咳等單間隔離或距離患者1米以上進入病室戴醫(yī)用外科口罩限制患者活動范圍患者外出時戴口罩4空氣隔離預(yù)防通過空氣傳播的疾病,如肺結(jié)核、麻疹、水痘、SARS等負(fù)壓單間隔離,每小時換氣12次以上進入病室戴N95或更高級別口罩限制人員出入嚴(yán)格空氣消毒第六部分抗菌藥物合理使用與耐藥菌防控抗菌藥物的合理使用關(guān)系到治療效果和耐藥菌的控制。護士在抗菌藥物管理和耐藥菌防控中發(fā)揮著重要作用。抗菌藥物合理使用原則嚴(yán)格掌握指征僅在明確或高度懷疑細(xì)菌感染時使用,避免預(yù)防性濫用,病毒感染不使用抗菌藥物病原學(xué)診斷盡早采集標(biāo)本送檢,根據(jù)病原體種類和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案,實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥合理劑量療程根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)劑量和療程,避免劑量不足或過度治療多學(xué)科協(xié)作抗菌藥物管理委員會統(tǒng)籌管理,臨床藥師參與會診,醫(yī)護協(xié)作監(jiān)測療效護士在抗菌藥物管理中的職責(zé)準(zhǔn)確采集病原學(xué)標(biāo)本,避免污染準(zhǔn)時給藥,觀察藥物療效和不良反應(yīng)教育患者按時按量服藥,完成療程監(jiān)測患者體溫、炎癥指標(biāo)等變化及時報告異常情況,協(xié)助調(diào)整治療方案耐藥菌的挑戰(zhàn)與防控主要耐藥菌類型MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,多重耐藥,可引起嚴(yán)重感染VRE耐萬古霉素腸球菌,治療選擇有限,傳播力強CRE耐碳青霉烯類腸桿菌,幾乎對所有抗生素耐藥ESBL產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌,對多種抗生素耐藥MDR-PA多重耐藥銅綠假單胞菌,醫(yī)院感染常見病原體綜合防控策略01主動監(jiān)測篩查對高?；颊哌M行耐藥菌定植篩查,早期發(fā)現(xiàn)感染或定植者02接觸隔離預(yù)防耐藥菌感染或定植患者實施嚴(yán)格接觸隔離,防止交叉?zhèn)鞑?3環(huán)境徹底消毒加強病室及患者接觸物品的清潔消毒,每日至少2次終末消毒04強化手衛(wèi)生接觸耐藥菌患者前后必須進行手衛(wèi)生,降低手部傳播風(fēng)險05合理使用抗生素避免抗生素濫用,減少耐藥菌的選擇壓力和產(chǎn)生耐藥菌防控需要全員參與、多措并舉。護士應(yīng)提高警惕,嚴(yán)格執(zhí)行防控措施,定期接受耐藥菌防控培訓(xùn),及時報告耐藥菌檢出情況。第七部分感染監(jiān)測、報告與法律法規(guī)完善的監(jiān)測報告體系和明確的法律法規(guī)是感染控制工作的重要保障。建立健全制度,確保感染控制工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院感染監(jiān)測體系病例發(fā)現(xiàn)護士密切觀察患者,及時發(fā)現(xiàn)感染征象,如發(fā)熱、傷口紅腫、分泌物異常等及時報告發(fā)現(xiàn)疑似感染病例24小時內(nèi)填寫報告卡,疑似暴發(fā)立即報告感染管理科診斷確認(rèn)采集病原學(xué)標(biāo)本,結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,明確感染診斷數(shù)據(jù)分析感染管理科收集匯總數(shù)據(jù),分析感染率、病原體分布、耐藥性等干預(yù)措施針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題,制定改進措施,開展針對性培訓(xùn)和督導(dǎo)效果評價評估干預(yù)措施的實施效果,持續(xù)改進感染控制工作質(zhì)量感染暴發(fā)應(yīng)急處理流程1立即報告發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)立即向科室負(fù)責(zé)人和感染管理科報告,不得延誤2啟動應(yīng)急成立應(yīng)急小組,制定處置方案,采取隔離、消毒等控制措施3流行病學(xué)調(diào)查開展病例搜索,分析流行因素,查找感染源和傳播途徑4控制傳播強化消毒隔離,加強手衛(wèi)生,必要時限制病區(qū)活動5總結(jié)報告暴發(fā)控制后進行總結(jié)分析,提出改進建議,上報衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)解讀《醫(yī)院感染管理辦法》2006年衛(wèi)生部頒布,是醫(yī)院感染管理的基本法規(guī)。明確了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在感染預(yù)防控制中的職責(zé)和義務(wù)建立健全感染管理組織體系制定并落實感染管理規(guī)章制度開展醫(yī)院感染監(jiān)測及時報告醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)院感染管理的責(zé)任主體,必須落實各項防控措施配備專職感染管理人員保障感染控制經(jīng)費和物資定期開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)建立感染病例報告制度對違規(guī)行為進行處理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)提供必要的防護用品開展職業(yè)暴露防護培訓(xùn)建立職業(yè)暴露報告制度提供暴露后預(yù)防處理定期進行職業(yè)健康檢查護士的法律責(zé)任:護士有義務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行感染控制規(guī)范,發(fā)現(xiàn)感染病例及時報告,配合感染調(diào)查處理。違反感染控制規(guī)定造成嚴(yán)重后果的,將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第八部分護理人員培訓(xùn)與持續(xù)改進持續(xù)的教育培訓(xùn)和質(zhì)量改進是提升感染控制水平的關(guān)鍵。建立完善的培訓(xùn)體系,營造持續(xù)學(xué)習(xí)的文化氛圍。感染控制培訓(xùn)的重要性建立培訓(xùn)制度新員工入職必須接受感染控制培訓(xùn),定期開展在職培訓(xùn),確保人人掌握基本技能專業(yè)人才培養(yǎng)選拔優(yōu)秀護士參加專業(yè)進修,培養(yǎng)感染控制專業(yè)骨干,提升團隊整體水平定期考核評估通過理論考試、操作考核、現(xiàn)場督導(dǎo)等