2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥SICU護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在SICU（外科重癥監(jiān)護(hù)病房）的走廊里，我常能聽見儀器規(guī)律的滴答聲與護(hù)士們輕聲核對(duì)醫(yī)囑的對(duì)話。這里是醫(yī)院的“生命戰(zhàn)場(chǎng)”——收住著術(shù)后多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥休克等急危重癥患者。隨著老齡化社會(huì)加劇、創(chuàng)傷事故復(fù)雜化及手術(shù)技術(shù)向高難度拓展，2025年的SICU護(hù)理正面臨新挑戰(zhàn)：患者病情更復(fù)雜（如合并糖尿病、冠心病的多重基礎(chǔ)疾病）、治療手段更精準(zhǔn)（如ECMO、床旁血濾的廣泛應(yīng)用）、家屬期待更迫切。我從事SICU護(hù)理12年，最深的體會(huì)是：這里的護(hù)理絕非“按流程操作”，而是需要“眼觀六路、心細(xì)如發(fā)”的動(dòng)態(tài)評(píng)估，是“以患者為中心”的個(gè)體化干預(yù)，更是“與時(shí)間賽跑”的生命守護(hù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享SICU護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)雨夜，急救車鳴笛駛?cè)?。推床的輪軌碾過地面，我看見患者渾身是血——45歲男性，因“高處墜落傷3小時(shí)”入院。主訴胸痛、呼吸困難，既往體健。入院時(shí)生命體征：T36.2℃（低體溫），P135次/分（速脈），R38次/分（呼吸窘迫），BP85/50mmHg（低血壓），SPO?82%（嚴(yán)重低氧）。查體見：左側(cè)胸壁塌陷、反常呼吸（連枷胸），左肺呼吸音消失（血?dú)庑兀?，腹部膨隆、壓痛反跳痛（懷疑腹腔出血），左下肢畸形（股骨骨折）。輔助檢查：胸部CT示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-9肋）、左側(cè)液氣胸（壓縮70%）、肺挫傷；腹部超聲見脾破裂；血常規(guī)：Hb72g/L（重度貧血）；血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），PaO?58mmHg（Ⅰ型呼衰），BE-8mmol/L（代謝性酸中毒）。病例介紹治療經(jīng)過：急診行“左側(cè)胸腔閉式引流+脾切除術(shù)+股骨骨折外固定術(shù)”，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入SICU。入科時(shí)予機(jī)械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O）、去甲腎上腺素維持血壓（0.3μg/kgmin）、床旁血濾（CRRT）糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。這例患者的特殊性在于：多發(fā)傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、凝血多系統(tǒng)功能障礙，且手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理需同時(shí)關(guān)注通氣管理、容量平衡、感染防控等多重目標(biāo)——這正是SICU護(hù)理的典型場(chǎng)景。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我的第一反應(yīng)是“系統(tǒng)評(píng)估，抓主要矛盾”。SICU護(hù)理評(píng)估需遵循“ABCDE”原則（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)，Exposure暴露），同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。生理評(píng)估呼吸系統(tǒng)：患者氣管插管在位（深度23cm），呼吸機(jī)參數(shù)顯示氣道峰壓35cmH?O（偏高，提示肺順應(yīng)性下降），聽診雙肺可聞及濕啰音（肺挫傷滲出），胸腔閉式引流瓶見血性液體引出（2小時(shí)約200ml），水柱波動(dòng)弱（警惕肺不張或引流管堵塞）。循環(huán)系統(tǒng)：CVP6mmHg（偏低，提示容量不足），動(dòng)脈血壓在去甲腎上腺素支持下維持90/60mmHg，四肢皮膚濕冷、花斑（外周灌注差），尿量20ml/h（低于0.5ml/kgh，提示腎灌注不足）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射存在，提示輕度意識(shí)障礙（與低氧、低血壓相關(guān)）。其他系統(tǒng)：CRRT管路通暢，濾出液顏色淡紅（提示存在炎癥反應(yīng)）；手術(shù)切口敷料干燥，左下肢外固定架無松動(dòng)；血糖15.2mmol/L（應(yīng)激性高血糖）。心理與社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)模糊，但偶有煩躁（掙扎拔管），可能與疼痛、呼吸機(jī)抵抗有關(guān)；家屬在門外反復(fù)詢問“能不能救過來”，雙手攥著繳費(fèi)單發(fā)抖——SICU的“封閉性”常讓家屬陷入信息缺失的焦慮，這也是護(hù)理評(píng)估中不可忽視的“隱性需求”。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用APACHEII評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分）：年齡45歲（0分），體溫36.2℃（+2分），平均動(dòng)脈壓70mmHg（+5分），心率135次/分（+3分），呼吸38次/分（+4分），PaO?58mmHg（FiO?>0.5時(shí)+4分），血肌酐130μmol/L（+2分），總分為20分（死亡風(fēng)險(xiǎn)約20-30%），提示需高度警惕病情惡化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，按優(yōu)先級(jí)排序，主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺挫傷、連枷胸、機(jī)械通氣相關(guān)：依據(jù)為PaO?降低（58mmHg）、氣道峰壓升高、SPO?波動(dòng)于85-90%。組織灌注不足與失血性休克、血管活性藥物使用相關(guān)：依據(jù)為低血壓（BP85/50mmHg）、尿量減少（20ml/h）、四肢濕冷。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口、氣管插管、免疫抑制相關(guān)：依據(jù)為開放性創(chuàng)傷、侵入性操作多、血糖升高（利于細(xì)菌繁殖）。焦慮（家屬）與疾病不確定性、SICU環(huán)境陌生相關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢問病情、情緒緊張。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、深靜脈血栓（DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：依據(jù)為低血壓腎灌注不足、臥床制動(dòng)、機(jī)械通氣。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可操作”，措施要“精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)診斷”。針對(duì)本例患者，我們制定了以下方案：（一）氣體交換受損——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)PaO?≥80mmHg，SPO?≥95%措施：呼吸機(jī)管理：每2小時(shí)評(píng)估呼吸力學(xué)（峰壓、平臺(tái)壓、順應(yīng)性），根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)（如逐步降低FiO?至40%，維持PEEP8-10cmH?O以開放塌陷肺泡）；每日實(shí)施“喚醒試驗(yàn)”（暫停鎮(zhèn)靜，評(píng)估自主呼吸能力），為脫機(jī)做準(zhǔn)備。肺復(fù)張：每4小時(shí)予肺復(fù)張手法（CPAP30cmH?O維持30秒），促進(jìn)萎陷肺泡擴(kuò)張；配合胸部物理治療（振動(dòng)排痰儀，每2小時(shí)1次），促進(jìn)痰液排出（本例患者痰培養(yǎng)提示少量白色念珠菌，需警惕二重感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：采取30半臥位（降低腹腔壓力對(duì)膈肌的壓迫），每2小時(shí)軸線翻身（避免連枷胸部位受壓），必要時(shí)予俯臥位通氣（改善氧合）。（二）組織灌注不足——目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kgh（30ml/h），CVP8-12mmHg措施：容量管理：嚴(yán)格記錄出入量（每小時(shí)統(tǒng)計(jì)），根據(jù)CVP、血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（前2小時(shí)快速輸注晶體液1000ml，后根據(jù)乳酸（初始5.2mmol/L）下降情況調(diào)整）；輸注紅細(xì)胞2U糾正貧血（目標(biāo)Hb≥90g/L）。血管活性藥物滴定：持續(xù)泵注去甲腎上腺素，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，待容量補(bǔ)足后逐步降低劑量（從0.3μg/kgmin降至0.1μg/kgmin），避免長時(shí)間血管收縮導(dǎo)致器官缺血。護(hù)理目標(biāo)與措施末梢循環(huán)觀察：每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（目標(biāo)<2秒），使用保暖毯維持核心體溫36.5-37.5℃（低體溫加重凝血障礙）。感染防控——目標(biāo)：住院期間無VAP、切口感染發(fā)生措施：VAP預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行“VAPbundle”（集束化策略）：床頭抬高30，每日口腔護(hù)理（氯己定含漱，每6小時(shí)1次），定期聲門下吸引（每2小時(shí)1次，清除插管氣囊上滯留物），避免不必要的鎮(zhèn)靜（縮短機(jī)械通氣時(shí)間）。導(dǎo)管護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管均標(biāo)注置管時(shí)間，每日評(píng)估必要性（導(dǎo)尿管爭取48小時(shí)內(nèi)拔除）；換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作（碘伏消毒3遍，覆蓋透明敷貼）。血糖控制：使用胰島素泵維持血糖7.8-10.0mmol/L（避免低血糖），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（本例患者術(shù)后6小時(shí)血糖降至12.3mmol/L，調(diào)整胰島素劑量后達(dá)標(biāo)）。家屬焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，理解治療進(jìn)展措施：信息透明：每日10:00固定時(shí)間與家屬溝通（本例由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)），使用“病情-治療-需求”三段式表達(dá)：“患者目前仍需呼吸機(jī)支持，但氧合較前改善；今日重點(diǎn)是控制感染和維持血壓；請(qǐng)準(zhǔn)備好患者換洗衣物，待轉(zhuǎn)出SICU后使用?！鼻楦兄С郑河^察家屬狀態(tài)（如本例患者妻子眼眶紅腫），主動(dòng)遞溫水，說“您一夜沒睡，先吃點(diǎn)東西，有變化我們馬上聯(lián)系您”；允許家屬通過視頻探視（手持設(shè)備拍攝患者安靜狀態(tài)的畫面），減少“未知恐懼”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SICU患者病情瞬息萬變，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是降低死亡率的關(guān)鍵。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫>38℃，氣道分泌物增多（膿性），白細(xì)胞>12×10?/L或<4×10?/L，胸片新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理：除前述VAPbundle外，若懷疑VAP，立即留取痰培養(yǎng)（經(jīng)氣管插管深部吸痰），配合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（本例患者第3日出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，調(diào)整抗生素為美羅培南）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差>2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征陽性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每2小時(shí)1次，每次30分鐘；每日觸診雙下肢，測(cè)量大腿中下1/3、小腿最粗處周徑并記錄；若患者凝血功能正常（D-二聚體<5000ng/ml），術(shù)后24小時(shí)予低分子肝素4000IU皮下注射（本例患者使用后未發(fā)生DVT）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：胃管引出咖啡樣液體，大便隱血陽性，血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理：使用胃黏膜保護(hù)劑（奧美拉唑40mg靜脈注射，每日2次），每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物觀察顏色（本例患者胃管內(nèi)為清亮液體）；若發(fā)生出血，立即冰鹽水+去甲腎上腺素灌胃，必要時(shí)內(nèi)鏡止血。07健康教育健康教育SICU的健康教育需分階段進(jìn)行，既要“講給患者聽”（意識(shí)清醒時(shí)），也要“講給家屬懂”（貫穿全程）。急性期（入科72小時(shí)內(nèi)）重點(diǎn)是“建立信任，解釋必要性”。對(duì)患者（意識(shí)模糊時(shí)）：“您現(xiàn)在在監(jiān)護(hù)室，有呼吸機(jī)幫您呼吸，我們會(huì)每2小時(shí)給您翻身，別擔(dān)心?！睂?duì)家屬：“患者需要安靜休息，探視時(shí)請(qǐng)不要觸碰管路，說話聲音輕一些。”穩(wěn)定期（轉(zhuǎn)出SICU前）重點(diǎn)是“康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)”。待患者意識(shí)清楚、脫機(jī)后：“您現(xiàn)在可以做深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每天3次，每次10分鐘），咳嗽時(shí)我們會(huì)幫您按壓傷口減輕疼痛?！睂?duì)家屬：“回家后要注意飲食（先從流質(zhì)過渡到高蛋白飲食），避免劇烈活動(dòng)，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT?！背鲈汉笸ㄟ^電話隨訪（出院1周、1月、3月）：“最近有沒有發(fā)燒、胸痛？傷口愈合怎么樣？”提醒：“避免吸煙（本例患者有吸煙史），控制血壓血糖，如有呼吸困難立即就診?！?8總結(jié)總結(jié)站在這個(gè)課件的結(jié)尾，我想起患者轉(zhuǎn)出SICU那天——他握著我的手說：“護(hù)士，我記得你們夜里給我擦臉，跟我說‘堅(jiān)持住’?！边@句話讓我更深刻理解：SICU護(hù)理不