一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥傷寒護理課件01前言前言站在ICU的護士站，望著墻上跳動的電子屏，我總會想起去年冬天那例讓整個護理團隊神經(jīng)緊繃的重癥傷寒患者。作為從業(yè)12年的感染科護士，我太清楚傷寒——這個被稱為“腸熱病”的古老傳染病，在現(xiàn)代醫(yī)療條件下雖已少見，但一旦發(fā)展為急危重癥，其來勢之兇、并發(fā)癥之險，仍會讓經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員捏把汗。傷寒由傷寒沙門菌引起，經(jīng)糞-口傳播，好發(fā)于衛(wèi)生條件較差的地區(qū)或季節(jié)。而“重癥傷寒”特指病程中出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39.5℃超過2周）、中毒性腦?。ū砬榈?、譫妄）、腸出血/穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，或合并多器官功能障礙（MODS）的病例。據(jù)《2024年感染病診療指南》統(tǒng)計，重癥傷寒的死亡率仍高達8%-12%，遠高于普通傷寒的1%-2%。這背后，除了病原毒力和患者基礎(chǔ)狀態(tài)，護理質(zhì)量往往是決定預(yù)后的關(guān)鍵——從早期識別預(yù)警信號，到精準(zhǔn)實施降溫、營養(yǎng)支持，再到24小時嚴(yán)密監(jiān)測并發(fā)癥，每個環(huán)節(jié)都容不得半點疏漏。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家分享重癥傷寒護理的全流程。這不僅是一次知識的傳遞，更是希望讓每位護理同仁記住：在對抗傷寒的戰(zhàn)場上，我們的每一次巡視、每一次記錄、每一次溝通，都是守護生命的“隱形防線”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了27歲的患者王強（化名）。他是一名建筑工地的水電工，主訴“持續(xù)高熱14天，伴腹脹、意識模糊1天”入院?；貞浗釉\當(dāng)天，王強被工友用輪椅推進病房時，面色潮紅如醉酒，眼神渙散，對簡單提問僅能含糊應(yīng)答。測量體溫40.2℃，脈搏92次/分（典型“相對緩脈”），血壓105/68mmHg；腹部觸診全腹膨隆，右下腹輕壓痛，無反跳痛；胸背部可見3-5個直徑2-4mm的淡紅色斑丘疹（玫瑰疹），壓之褪色。追問病史：患者10天前曾在工地附近流動攤點進食涼菜，之后出現(xiàn)低熱（38℃）、乏力，自行服用“退燒藥”（具體不詳），體溫短暫下降后反復(fù)升高，近3天出現(xiàn)食欲極差（每日進食不足200ml粥），1天前出現(xiàn)胡言亂語，工友發(fā)現(xiàn)其“叫不醒”才緊急送醫(yī)。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞比例58%，嗜酸性粒細胞0；血培養(yǎng)（入院6小時報告）檢出傷寒沙門菌（對左氧氟沙星敏感）；肥達反應(yīng)“O”抗體1:320，“H”抗體1:640（均＞1:80有診斷意義）；腹部CT提示回腸末端腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大。入院診斷：重癥傷寒（極期）、中毒性腦病、營養(yǎng)不良（重度）。“護士，他會不會死？”王強的妻子攥著我的白大褂，手指冰涼。那一刻，我看著心電監(jiān)護儀上波動的曲線，知道這場“戰(zhàn)役”才剛剛開始。03護理評估護理評估面對王強這樣的重癥患者，護理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們團隊在入院2小時內(nèi)完成了三級評估（責(zé)任護士-組長-護士長），重點圍繞以下維度：健康史與致病因素王強來自農(nóng)村，長期在工地生活，衛(wèi)生習(xí)慣較差（工友反映其“常不洗手吃飯”）；發(fā)病前有明確不潔飲食史；病程中自行服用退燒藥掩蓋病情，未及時就醫(yī)，導(dǎo)致感染持續(xù)進展。身體狀況評估生命體征：高熱（40.2℃）、相對緩脈（體溫40℃時脈搏＜100次/分）是傷寒極期的典型表現(xiàn)；血壓偏低（105/68mmHg）需警惕感染性休克前兆。消化系統(tǒng)：腹脹明顯（叩診鼓音），腸鳴音減弱（1-2次/分），提示腸麻痹；右下腹壓痛（傷寒好發(fā)回腸末端）需動態(tài)觀察是否進展為腸穿孔。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊（GCS評分12分）、定向力障礙（不能準(zhǔn)確回答“今天幾號”），符合中毒性腦病表現(xiàn)。營養(yǎng)狀態(tài)：身高175cm，體重52kg（BMI17.1），皮膚彈性差，皮下脂肪菲薄，血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示重度營養(yǎng)不良。心理社會評估王強是家庭主要經(jīng)濟來源（妻子全職照顧2歲孩子），對疾病認(rèn)知僅停留在“發(fā)燒”層面，入院后因意識模糊未表達明顯情緒，但妻子表現(xiàn)出強烈焦慮（反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“治療要花多少錢”），且對隔離措施（傷寒需消化道隔離）存在抵觸（認(rèn)為“戴口罩沒必要”）?！八綍r最疼孩子，現(xiàn)在連孩子視頻都認(rèn)不出?！蓖鯊娖拮蛹t著眼眶說。這讓我意識到，除了軀體護理，心理支持同樣緊迫。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：體溫過高與傷寒沙門菌感染、內(nèi)毒素釋放導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)（首要問題，持續(xù)高熱會加重器官損傷）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高熱代謝增加、食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)（營養(yǎng)不良會削弱免疫力，延緩康復(fù)）。潛在并發(fā)癥：腸出血/腸穿孔、中毒性心肌炎、感染性休克與腸壁淋巴組織壞死、毒素侵犯心肌及微循環(huán)有關(guān)（重癥傷寒的“致命陷阱”）。急性意識障礙與傷寒桿菌內(nèi)毒素引起腦實質(zhì)充血、水腫有關(guān)（影響患者安全及治療配合度）。護理診斷焦慮（家屬）與病情危重、經(jīng)濟壓力及知識缺乏有關(guān)（家屬情緒會直接影響患者心理狀態(tài)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——高熱加劇消耗，消耗加重營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又降低腸壁修復(fù)能力，增加腸出血風(fēng)險。護理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫為主，藥物降溫為輔：使用冰毯機（設(shè)置36-37℃）持續(xù)降溫，冰袋置于腋下、腹股溝等大血管處（每30分鐘更換位置防凍傷）；溫水擦?。ū荛_胸腹部）時，王強因意識模糊偶有躁動，我們用軟枕固定四肢防墜床。避免酒精擦?。赡芗又仄つw血管擴張，增加毒素吸收）。嚴(yán)格監(jiān)測體溫：每1小時測量腋溫（避免口溫，防意識模糊誤咬），記錄體溫曲線，發(fā)現(xiàn)體溫驟降或持續(xù)不降及時報告醫(yī)生（后者可能提示腸出血，因出血后體溫可驟降）。補充水分：高熱時每日需水量約3000-3500ml，王強意識模糊無法自主飲水，我們通過鼻飼管每2小時注入50ml溫水（水溫38-40℃防刺激胃腸），同時靜脈補液（葡萄糖鹽水+維生素C）維持電解質(zhì)平衡。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)血清前白蛋白升至180mg/L以上，體重增加1-2kg措施：分階段飲食管理：極期（第1周）予高熱量、高蛋白、少渣流質(zhì)（如米湯、藕粉、蛋白粉），鼻飼泵勻速輸注（20ml/h），避免一次性注入過多誘發(fā)腸脹氣；熱退1周后（恢復(fù)期）逐步過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），忌粗纖維（如蔬菜、水果）、忌生冷硬（防機械性損傷腸壁）。靜脈營養(yǎng)支持：每日補充脂肪乳250ml、氨基酸500ml，維生素B族（促進腸黏膜修復(fù)）。食欲刺激：王強意識轉(zhuǎn)清后，用他妻子帶來的家鄉(xiāng)咸菜（低鹽）少量調(diào)味（避免過咸加重口渴），播放工地工友的鼓勵視頻，提升進食意愿。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：腸出血/腸穿孔監(jiān)測：每4小時聽診腸鳴音（減弱或消失提示腸麻痹加重），觀察大便顏色（每日留取便潛血標(biāo)本），王強入院第5天解柏油樣便約150ml，我們立即報告醫(yī)生（后證實為腸出血），予禁食、冰鹽水去甲腎上腺素胃管注入，同時備好紅細胞懸液；禁止灌腸（防腸穿孔），便秘時用液體石蠟10ml鼻飼（避免用力排便）。中毒性心肌炎監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每2小時聽心音（心音低鈍、奔馬律是預(yù)警），觀察有無心悸、氣促；王強入院第3天出現(xiàn)心率110次/分（較前增快），急查心肌酶（CK-MB35U/L，略升高），遵醫(yī)囑予維生素C2g靜滴營養(yǎng)心肌。護理目標(biāo)與措施感染性休克監(jiān)測：每小時測血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg需警惕），觀察肢端溫度（王強入院時手腳溫暖，第4天出現(xiàn)四肢涼、皮膚花斑，立即加快補液并使用多巴胺）。目標(biāo)4：72小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，GCS評分≥14分措施：環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音＜40分貝），減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光）；每2小時喚醒一次（輕拍肩膀喊“王強，醒醒，我是護士”），觀察反應(yīng)。藥物輔助：遵醫(yī)囑予小劑量地西泮（5mg肌注）控制躁動（避免大劑量抑制呼吸），同時補充維生素B1（100mg肌注qd，改善神經(jīng)代謝）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評分（HAMA）從20分降至12分以下護理目標(biāo)與措施措施：信息透明化：每日下午4點與家屬開10分鐘“病情溝通會”，用通俗語言解釋“今天體溫降了0.5℃是好現(xiàn)象”“解黑便說明腸道有小出血，但我們已經(jīng)處理”，避免使用“可能”“大概”等模糊詞。參與護理：教王強妻子為他擦手、按摩下肢（防壓瘡），讓她感覺“自己能幫忙”；送她一張“護理進度表”，完成一項打鉤（如“今天體溫正?！薄俺粤?00ml粥”），增強掌控感。這些措施像一張精密的網(wǎng)，我們輪流值守，每30分鐘記錄一次關(guān)鍵指標(biāo)。記得有天夜班，我發(fā)現(xiàn)王強的腸鳴音從2次/分突然消失，立即通知醫(yī)生，最終排除了腸穿孔（實為低鉀血癥，補鉀后恢復(fù)）。那一刻，我更深切體會到：護理的“細”，就是生命的“線”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥傷寒的并發(fā)癥是“定時炸彈”，而護士是“拆彈專家”。結(jié)合王強的病例，我們總結(jié)了3類最危險并發(fā)癥的觀察要點與應(yīng)對：腸出血（最常見，發(fā)生率10%-20%）觀察：前驅(qū)癥狀：突發(fā)腹脹加重、腸鳴音活躍（與腸麻痹時減弱相反）。典型表現(xiàn)：黑便（出血量50-100ml）、嘔血（胃內(nèi)積血＞250ml）、頭暈、心悸、血壓下降（出血量＞400ml時）。王強入院第5天的黑便就是典型表現(xiàn)，當(dāng)時他血壓從110/70降至95/60，心率從90升至105次/分。護理：立即禁食、絕對臥床（取平臥位，抬高下肢15促進回心血量）。保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)防嘔血誤吸），氧氣吸入（2-3L/min）。腸出血（最常見，發(fā)生率10%-20%）建立2條靜脈通道（一條補液，一條輸血），記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量，＜0.5ml/kg/h提示休克）。心理安撫：王強清醒后看到黑便很恐慌，我握著他的手說：“我們已經(jīng)用了止血藥，您現(xiàn)在最需要的是安靜，保存體力。”腸穿孔（最嚴(yán)重，死亡率30%-50%）觀察：突發(fā)劇烈腹痛（右下腹為主），伴面色蒼白、冷汗（王強入院第7天曾主訴“肚子像被刀割”，我們立即觸診發(fā)現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張如“板狀腹”）。腸鳴音消失，X線可見膈下游離氣體（床邊攝片是關(guān)鍵）。護理：一旦懷疑穿孔，立即禁食、胃腸減壓（留置胃管接負(fù)壓吸引，減輕腸腔壓力）。急查血常規(guī)（白細胞可能反跳升高）、血氣分析（評估酸中毒）。備皮、配血，30分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備（王強最終在入院第7天23:00急診手術(shù)，修補回腸末端穿孔）。中毒性心肌炎（易被忽視）觀察：心率增快（＞100次/分）或心律失常（早搏、傳導(dǎo)阻滯），心音低鈍（像“敲悶鼓”）。王強入院第3天聽診時，我發(fā)現(xiàn)他的心音比前一天“弱”，立即聯(lián)系醫(yī)生做心電圖（提示ST段壓低）。護理：嚴(yán)格限制活動（急性期絕對臥床，恢復(fù)期下床活動需護士陪同）?？刂戚斠核俣龋ǎ?0滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)心肌藥物（如磷酸肌酸鈉），并監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)心律失常）。這些并發(fā)癥的護理，關(guān)鍵在“早”——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。王強最終能順利康復(fù)，正是因為我們在腸出血時及時干預(yù)，在腸穿孔前2小時捕捉到了腹痛加重的信號。07健康教育健康教育王強術(shù)后第10天，體溫正常，能進食軟米飯，復(fù)查血培養(yǎng)陰性。出院前一天，我坐在他床旁，握著他妻子的手，開始了這場“必須認(rèn)真聽”的健康教育：疾病知識：“傷寒不是普通發(fā)燒！”“傷寒桿菌通過‘糞-口’傳播，您之前吃了被細菌污染的食物才生病。出院后1個月內(nèi)，您的大便里可能還有細菌，所以——”我指著墻上的示意圖，“大小便必須用含氯消毒液（1:500）浸泡30分鐘再沖，餐具單獨煮沸15分鐘，別和家人共用餐具?！憋嬍持笇?dǎo)：“腸子還在‘長傷口’！”“術(shù)后3個月內(nèi)，絕對不能吃硬的、粗的（比如堅果、芹菜），也不能吃冷的、辣的（冰可樂、火鍋都不行）?！蔽曳_飲食手冊，“要吃軟飯、蒸蛋、肉末這些好消化的，每頓別吃太飽（7分飽），一天可以吃5-6頓。”休息與活動：“別急著回工地！”“至少休息2個月，3個月內(nèi)不能干重活（比如搬水泥、爬梯子）。”我按住王強想要比劃的手，“您腸壁的潰瘍剛長好，用力過猛可能再出血。散步可以，每次不超過20分鐘，累了就坐會兒?！睆?fù)診與隨訪：“指標(biāo)正常才算真好了！”“出院后第1、2、4周要復(fù)查血常規(guī)、肝功能（傷寒可能傷肝），如果出現(xiàn)發(fā)燒、肚子疼、黑便，哪怕半夜也要來醫(yī)院！”我把聯(lián)系卡塞進他妻子手里，“這是我的手機號，有問題隨時打，別自己硬扛?！蓖鯊姄现^笑：“護士，我記著了，以后吃飯前一定洗手?！彼拮幽ㄖ蹨I點頭：“我們一定聽您的?！蹦且豢?，我知道這場“生命教育”沒有白做。08總結(jié)總結(jié)從王強入院時的意識模糊，到出院時能自己走到電梯口，42天的護理歷程像一場接力賽——我們與醫(yī)生配合，與時間賽跑，更與患者家屬并肩?；仡櫿麄€過程，我最深的體會是：重癥傷