2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥破傷風(fēng)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在ICU的走廊里，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我總會(huì)想起去年那個(gè)暴雨夜——一位滿身泥污的農(nóng)民工被推進(jìn)搶救室，牙關(guān)緊咬，面部肌肉扭曲成“苦笑面容”，背部因強(qiáng)烈痙攣拱成弓形。那是我從業(yè)十年間遇到的第17例破傷風(fēng)患者。破傷風(fēng)，這個(gè)被《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“痙病”的古老疾病，至今仍是急危重癥領(lǐng)域的“沉默殺手”。它由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素引發(fā)，盡管隨著疫苗普及和外傷處理規(guī)范，我國發(fā)病率已從20世紀(jì)50年代的10/10萬降至近年的0.1/10萬以下，但在農(nóng)村、工地等破傷風(fēng)梭菌易滋生的環(huán)境中，仍有散發(fā)病例；更關(guān)鍵的是，其死亡率高達(dá)20%-30%，重癥患者甚至超過50%。作為急危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知：破傷風(fēng)的救治是一場與毒素“搶時(shí)間”的戰(zhàn)役——從控制痙攣到預(yù)防窒息，從營養(yǎng)支持到心理安撫，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改寫患者的生死結(jié)局。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，與大家分享破傷風(fēng)護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)傍晚，45歲的張師傅像往常一樣在工地搬運(yùn)鋼筋。右手小拇指被生銹的鋼筋劃破一道2cm的傷口時(shí)，他只隨便擦了擦血，想著“農(nóng)村人這點(diǎn)傷不算啥”。3天后，他開始覺得“脖子發(fā)僵”，吃晚飯時(shí)發(fā)現(xiàn)筷子拿不穩(wěn)，妻子注意到他“笑起來不對勁，嘴角直抽”。第5天凌晨，他因“全身抽搐、無法呼吸”被120送進(jìn)我們ICU。入院時(shí)查體：體溫38.2℃，心率125次/分，呼吸30次/分（淺快），血壓150/95mmHg（平素血壓正常）；意識清楚但極度緊張，苦笑面容，牙關(guān)緊閉（僅能置入1指），頸部強(qiáng)直，四肢肌張力顯著增高，輕微的說話聲就引發(fā)全身肌肉痙攣——背部拱起，雙手握拳，雙足跖屈，持續(xù)約30秒后大汗淋漓，訴“全身骨頭都要斷了”。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%）；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）抗體檢測陰性；傷口分泌物培養(yǎng)檢出破傷風(fēng)梭菌。結(jié)合外傷史、典型癥狀，診斷為“重癥破傷風(fēng)（中度痙攣期）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手張師傅后，我們立即啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不僅是對患者當(dāng)前狀態(tài)的“快照”，更是制定后續(xù)護(hù)理方案的“地圖”。健康史評估01通過與患者及家屬反復(fù)溝通（患者因牙關(guān)緊閉只能點(diǎn)頭回答），我們梳理出關(guān)鍵信息：03疫苗接種史：近10年未接種過破傷風(fēng)類毒素（TTCV），僅10歲時(shí)接種過百白破疫苗；04既往史：體健，無慢性疾病及藥物過敏史；02外傷史：明確的生銹金屬刺傷史，傷口小而深（符合破傷風(fēng)梭菌厭氧環(huán)境繁殖條件）；05救治延遲：受傷后未徹底清創(chuàng)，未注射TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。身體狀況評估按照“從頭到腳”的順序，我們重點(diǎn)關(guān)注了四大系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直，以咀嚼?。ㄑ狸P(guān)緊閉）、面?。嘈γ嫒荩㈩i項(xiàng)?。◤?qiáng)直）、背腹?。ń枪磸垼?、四肢?。ㄎ杖?、跖屈）為著；痙攣發(fā)作頻率約每2小時(shí)1次，每次持續(xù)30-60秒，需地西泮靜脈推注緩解。呼吸系統(tǒng)：呼吸?。ɡ唛g肌、膈?。┋d攣導(dǎo)致通氣量減少（患者主訴“吸氣吸不到底”），咳嗽反射減弱（因咀嚼肌痙攣無法有效咳嗽），聽診雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示痰液潴留）。循環(huán)系統(tǒng)：自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)突出——心率波動(dòng)于110-140次/分（排除發(fā)熱因素），血壓在痙攣發(fā)作時(shí)升至160/100mmHg，緩解后降至120/80mmHg（波動(dòng)幅度＞20%），心電圖提示竇性心動(dòng)過速。身體狀況評估其他：因無法進(jìn)食（吞咽肌痙攣），入院時(shí)體重較平時(shí)下降3kg；肛周皮膚因頻繁痙攣時(shí)不自主排便出現(xiàn)輕度潮紅。心理社會(huì)評估張師傅是家里的頂梁柱，兩個(gè)孩子在讀大學(xué)，妻子打零工。面對ICU的陌生環(huán)境、身上的各種管路（輸液管、氧氣管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)），他眼神里滿是恐懼——每次痙攣發(fā)作前，他都會(huì)用懇求的眼神看著我們，仿佛在說“救救我”；妻子在探視時(shí)偷偷抹淚，反復(fù)問“他會(huì)不會(huì)癱了？會(huì)不會(huì)死？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02有窒息的危險(xiǎn)——與呼吸肌痙攣、痰液潴留有關(guān)；03有受傷的危險(xiǎn)——與強(qiáng)烈肌肉痙攣導(dǎo)致的跌倒、舌咬傷、關(guān)節(jié)脫位有關(guān)；04急性疼痛——與骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直及痙攣有關(guān)；05營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與咀嚼肌、吞咽肌痙攣導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)；06焦慮/恐懼——與病情危重、環(huán)境陌生、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和“分秒必爭”的護(hù)理措施。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生窒息措施：環(huán)境控制：將張師傅安置在單人暗室（拉窗簾，避免強(qiáng)光），減少聲音刺激（說話、操作輕，監(jiān)護(hù)儀調(diào)至靜音模式）。記得有次家屬探視時(shí)手機(jī)鈴聲突然響起，他瞬間全身緊繃，我們立刻上前輕拍其手臂安撫，同時(shí)示意家屬關(guān)閉手機(jī)。氣道管理：每2小時(shí)評估呼吸頻率、深度及血氧飽和度（SpO?），當(dāng)SpO?＜90%或呼吸＞35次/分時(shí)，立即面罩吸氧（4-6L/min）；準(zhǔn)備好氣管插管包、喉鏡、吸痰器（調(diào)節(jié)負(fù)壓至100-150mmHg），吸痰前先靜推地西泮2mg（預(yù)防吸痰刺激誘發(fā)痙攣），每次吸痰時(shí)間＜15秒，動(dòng)作輕柔（插入深度不超過氣管插管前端）。體位管理：取頭高腳低15-30，下頜稍向前抬（避免舌根后墜）；痙攣發(fā)作時(shí)，一手托住患者后頸，另一手固定下頜（防止頸部過伸導(dǎo)致脫位），同時(shí)頭偏向一側(cè)（防誤吸）。目標(biāo)2：住院期間無舌咬傷、骨折等外傷發(fā)生措施：防舌咬傷：用開口器（外裹紗布）緩慢撐開牙關(guān)（注意！暴力強(qiáng)行開口可能導(dǎo)致下頜骨骨折），置入牙墊（大小以能容納2指為宜），并固定于口角。張師傅第一次痙攣發(fā)作時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他無意識地咬出牙墊，后來改用帶綁帶的定制牙墊，效果更好。防墜床/關(guān)節(jié)損傷：使用帶護(hù)欄的加軟墊病床（護(hù)欄間隙＜10cm），約束帶固定四肢（松緊以能插入1指為準(zhǔn)）；痙攣發(fā)作時(shí)，我們4名護(hù)士分工——2人固定肩部和髖部（防身體扭曲），1人保護(hù)膝、肘關(guān)節(jié)（防脫臼），1人記錄發(fā)作時(shí)間及表現(xiàn)。環(huán)境安全：移除床旁尖銳物品（如治療盤、血壓計(jì)），地面鋪防滑墊（防護(hù)士操作時(shí)滑倒）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)疼痛評分（NRS）從8分降至4分以下措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用地西泮（10mg靜脈推注q4h）聯(lián)合咪達(dá)唑侖（2-4mg/h持續(xù)泵入），維持患者“淺睡眠狀態(tài)”（能被輕喚喚醒）；痙攣嚴(yán)重時(shí)，加用硫酸鎂（1-2g/h泵入，監(jiān)測血鎂濃度＜2.5mmol/L）。非藥物干預(yù)：痙攣間歇期，為張師傅做四肢肌肉按摩（從遠(yuǎn)端向近端，力度輕柔），用溫毛巾（40℃）熱敷頸部、背部（每次15分鐘）；播放他喜歡的鄉(xiāng)村音樂（音量調(diào)至30分貝），妻子探視時(shí)握著他的手說“孩子們都等你回家”——有次他聽到女兒的錄音，眼角濕了，我們知道這對他是種安慰。目標(biāo)4：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1500kcal以上措施：腸內(nèi)營養(yǎng)：入院第2天，待痙攣稍控制后，經(jīng)鼻置入12號胃管（置入前用石蠟油潤滑，動(dòng)作緩慢），先輸注5%葡萄糖鹽水50ml（觀察有無嗆咳），無異常后給予能全素（500ml/d，濃度從0.5kcal/ml漸增至1.0kcal/ml），泵速20ml/h（后增至50ml/h）。腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充脂肪乳（250ml/d）、氨基酸（500ml/d）及維生素（脂溶性+水溶性），監(jiān)測前白蛋白（每周2次），目標(biāo)前白蛋白＞150mg/L?？谇蛔o(hù)理：每4小時(shí)用生理鹽水棉球清潔口腔（避開牙墊位置），口唇涂石蠟油（防干裂）。目標(biāo)4：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1500kcal以上（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：信息透明：每天早晨向張師傅和家屬解釋病情進(jìn)展（如“今天痙攣次數(shù)從8次減少到5次，是好現(xiàn)象”），用圖卡（畫有“微笑”“皺眉”）讓他表達(dá)需求（比如“口渴”“想翻身”）。家庭支持：允許妻子每天探視2次（每次15分鐘），教她用手指輕拍張師傅手背傳遞安全感；護(hù)士休息時(shí)，我會(huì)把自己手機(jī)里孩子的照片翻給他看——“我閨女也在讀大學(xué)，和你家孩子一樣大，你得趕緊好起來給她開家長會(huì)”，他每次聽到都會(huì)用力點(diǎn)頭。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在張師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)防范了以下4類并發(fā)癥：肺部感染觀察：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測體溫（＞38.5℃時(shí)警惕），觀察痰液性狀（黃色膿痰提示感染）。張師傅入院第4天出現(xiàn)體溫38.8℃，痰液變稠黃，查血常規(guī)白細(xì)胞16.5×10?/L，立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果示肺炎克雷伯菌）。護(hù)理：加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入生理鹽水20ml+氨溴索15mgbid），每2小時(shí)翻身拍背（從下往上，避開痙攣發(fā)作期）；遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h），72小時(shí)后體溫降至37.5℃。呼吸衰竭觀察：持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ朐呵?天q8h），當(dāng)PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg時(shí)，提示Ⅱ型呼吸衰竭。張師傅入院第1天血?dú)猓簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?55mmHg，立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）。護(hù)理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果每4小時(shí)評估），鼻面罩需松緊適宜（以能插入1指為準(zhǔn)），避免壓瘡；若無創(chuàng)通氣無效（4小時(shí)后血?dú)鉄o改善），及時(shí)轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣（張師傅最終未進(jìn)展至此）。心力衰竭觀察：每小時(shí)記錄心率、血壓（波動(dòng)＞20%時(shí)警惕），聽診心音（有無奔馬律），監(jiān)測BNP（入院時(shí)85pg/ml，正常＜100pg/ml）。張師傅因自主神經(jīng)紊亂，曾出現(xiàn)心率145次/分、血壓170/105mmHg，查BNP升至120pg/ml。護(hù)理：遵醫(yī)囑使用艾司洛爾（50μg/kg/min泵入）控制心率（目標(biāo)＜120次/分），烏拉地爾（2-4μg/kg/min泵入）控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）；每2小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈（評估末梢循環(huán)），觀察有無下肢水腫（每日測腿圍）。壓瘡觀察：使用Braden量表評估（入院時(shí)評分12分，屬高風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)檢查骶尾部、足跟（因角弓反張時(shí)身體著力點(diǎn)在此）。張師傅入院第3天骶尾部皮膚出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退）。護(hù)理：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身（采用30側(cè)臥位）；壓瘡處用賽膚潤涂抹（bid），避免按摩（防止加重?fù)p傷）；加強(qiáng)營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入至1.5g/kg/d），5天后壓瘡消退。07健康教育健康教育張師傅轉(zhuǎn)出ICU那天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我以后再也不敢輕視小傷口了?！边@讓我更堅(jiān)信：健康教育不僅要“治已病”，更要“防未病”。我們?yōu)樗图覍僦贫恕叭壗逃保阂患夘A(yù)防：外傷后正確處理立即清創(chuàng)：所有開放性傷口（尤其是深刺傷、動(dòng)物咬傷）用3%過氧化氫（雙氧水）徹底沖洗（至少5分鐘），去除壞死組織（不可用紅汞、龍膽紫）；疫苗接種：無破傷風(fēng)免疫史者，受傷后24小時(shí)內(nèi)注射TIG250-500IU（過敏者用破傷風(fēng)人免疫球蛋白），并接種TTCV（第0、1、6月各1針）；有全程免疫史者（＞5年未加強(qiáng)），注射TTCV0.5ml加強(qiáng)。二級預(yù)防：家庭護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：回家后1個(gè)月內(nèi)住安靜房間（避免噪音、強(qiáng)光），家屬說話輕聲，開關(guān)門輕；01用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服地西泮（2.5mgtid）2周（逐漸減量），不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)痙攣）；02飲食管理：從流質(zhì)（米湯、豆?jié){）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免生硬、刺激性食物（如堅(jiān)果、辣椒）。03三級預(yù)防：復(fù)診指征標(biāo)題01出現(xiàn)以下情況立即就診：02再次出現(xiàn)牙關(guān)發(fā)緊、頸部僵硬；04進(jìn)食時(shí)嗆咳頻繁（警惕吞咽肌痙攣復(fù)發(fā)）。03發(fā)熱＞38℃或咳嗽、咳痰；08總結(jié)總結(jié)從張師傅入院時(shí)的“角弓反張”到出院時(shí)的“笑著說謝謝”，42天的護(hù)理歷程讓我更深切體會(huì)到：破傷風(fēng)護(hù)理不是“按流程操作”，而是“與患者一起戰(zhàn)斗”——我們既要像“精密儀器”般監(jiān)測每一個(gè)生命體征，又要像“心理導(dǎo)師”般安撫患者的恐懼；既