安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通話術(shù)應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事臨床護(hù)理工作15年的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說(shuō)過(guò)的一句話：“在生命的最后階段，醫(yī)學(xué)的邊界或許有限，但溝通的溫度可以延伸生命的質(zhì)量。”安寧療護(hù)的核心不僅是癥狀控制，更是通過(guò)有技巧的溝通，讓患者和家屬在“不得不面對(duì)終點(diǎn)”的旅程中，感受到被理解、被尊重、被溫柔托舉的力量。近年來(lái)，隨著老齡化加劇和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，安寧療護(hù)從“小眾需求”逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。但在實(shí)際工作中，我常遇到這樣的困境：年輕護(hù)士面對(duì)終末期患者時(shí)，要么因害怕“說(shuō)錯(cuò)話”而沉默，要么用空洞的“別擔(dān)心”“會(huì)好的”生硬安慰；家屬因過(guò)度焦慮而拒絕面對(duì)現(xiàn)實(shí)，甚至與醫(yī)護(hù)產(chǎn)生隔閡。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：溝通不是簡(jiǎn)單的“說(shuō)話”，而是需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)的核心技術(shù)——它需要共情的能力、傾聽(tīng)的耐心、把握時(shí)機(jī)的敏銳，更需要將“以患者為中心”的理念融入每一句對(duì)話中。前言今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)案例，分享如何將安寧療護(hù)溝通話術(shù)的核心技術(shù)（如共情、開(kāi)放式提問(wèn)、澄清、自我暴露等）應(yīng)用于實(shí)踐，讓溝通真正成為連接患者、家屬與醫(yī)護(hù)的“橋梁”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我在科室接診了76歲的王阿姨。她是晚期肺腺癌患者，已出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、腰椎、骨盆），合并中度貧血、惡液質(zhì)，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。第一次見(jiàn)到王阿姨時(shí)，她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，右手死死攥著床單——這是疼痛的典型表現(xiàn)。她的女兒李女士（42歲，公司職員）紅著眼眶告訴我：“我媽疼得整宿睡不著，吃了嗎啡還是喊疼，現(xiàn)在連飯都不吃了……醫(yī)生說(shuō)沒(méi)必要繼續(xù)化療，可我實(shí)在接受不了！”王阿姨的老伴5年前去世，唯一的兒子在國(guó)外工作，平時(shí)主要由李女士照顧。溝通初期，王阿姨很少主動(dòng)說(shuō)話，問(wèn)她“哪里不舒服”，她只說(shuō)“疼”；問(wèn)她“想吃點(diǎn)什么”，她搖頭；李女士提到“要不試試靶向藥？”，她突然提高聲音：“別折騰了！”。這些細(xì)節(jié)讓我意識(shí)到：王阿姨的“沉默”和“抗拒”背后，可能藏著未被看見(jiàn)的恐懼、對(duì)家人的愧疚，以及對(duì)“被放棄”的不安。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于安寧療護(hù)“全人、全家、全程、全隊(duì)”的照護(hù)理念，我從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度對(duì)王阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估通過(guò)數(shù)字疼痛量表（NRS）評(píng)估，王阿姨靜息時(shí)疼痛評(píng)分5分，活動(dòng)時(shí)達(dá)7分；觀察到她食欲極差（每日進(jìn)食量＜200ml流質(zhì)），近1個(gè)月體重下降6kg（身高158cm，當(dāng)前體重38kg）；存在便秘（5天未排便）、睡眠障礙（每日睡眠＜3小時(shí)）；因長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚Ⅰ度壓瘡（局部發(fā)紅，未破損）。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，王阿姨焦慮得分12分（中度焦慮），抑郁得分10分（輕度抑郁）。訪談中她提到：“我現(xiàn)在就是個(gè)累贅，閨女每天請(qǐng)假照顧我，錢(qián)花了一堆，病還越來(lái)越重……”、“有時(shí)候疼得想一了百了，但又怕閨女難受”。這些表述提示她存在生存意義感缺失、對(duì)家庭的愧疚感、死亡恐懼。社會(huì)支持評(píng)估李女士作為主要照顧者，表現(xiàn)出明顯的“拯救者”心態(tài)——她反復(fù)詢問(wèn)“有沒(méi)有新療法”“能不能轉(zhuǎn)去大醫(yī)院”，甚至偷偷聯(lián)系私立醫(yī)院，這背后是對(duì)“失去母親”的強(qiáng)烈恐懼。此外，王阿姨的兒子因簽證問(wèn)題暫無(wú)法回國(guó)，李女士承擔(dān)了全部照護(hù)壓力，出現(xiàn)睡眠不足、情緒易怒（如因護(hù)士調(diào)整鎮(zhèn)痛泵劑量而指責(zé)“你們根本不負(fù)責(zé)”）。評(píng)估小結(jié)：王阿姨的核心需求不僅是緩解疼痛，更需要被傾聽(tīng)內(nèi)心的不安；李女士的核心需求是“被允許悲傷”和“找到照護(hù)的方向”。溝通的關(guān)鍵，是先“接住”她們的情緒，再逐步引導(dǎo)表達(dá)真實(shí)訴求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮（與疾病進(jìn)展、照護(hù)壓力有關(guān)）：HADS焦慮評(píng)分12分，表現(xiàn)為易激惹、反復(fù)詢問(wèn)“還有沒(méi)有希望”。4預(yù)感性悲哀（與意識(shí)到生命終結(jié)有關(guān)）：王阿姨多次提及“累贅”“想一了百了”，李女士拒絕討論“臨終安排”。5基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們確定了以下核心問(wèn)題：1慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：表現(xiàn)為NRS評(píng)分≥5分，影響睡眠和進(jìn)食。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛、惡液質(zhì)有關(guān)）：體重持續(xù)下降，血清白蛋白28g/L（正常值35-55g/L）。3照顧者角色緊張（與照護(hù)知識(shí)缺乏、心理壓力有關(guān)）：李女士出現(xiàn)情緒耗竭，對(duì)醫(yī)療措施過(guò)度敏感。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善心理-支持家屬”的三級(jí)目標(biāo)，并將溝通話術(shù)貫穿全程。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛評(píng)分控制在3分以下（靜息時(shí)），睡眠質(zhì)量提高（每日睡眠≥5小時(shí)）；01王阿姨愿意每日進(jìn)食300ml流質(zhì)，表達(dá)1項(xiàng)“想做的事”（如見(jiàn)老姐妹、聽(tīng)?wèi)蚯?2李女士能說(shuō)出3項(xiàng)“照護(hù)注意事項(xiàng)”（如疼痛觀察、皮膚護(hù)理），情緒穩(wěn)定。03核心措施與溝通話術(shù)應(yīng)用疼痛管理中的“共情式溝通”王阿姨因擔(dān)心“成癮”拒絕增加嗎啡劑量，我沒(méi)有直接解釋“癌痛患者無(wú)需擔(dān)心成癮”，而是蹲在她床邊，握著她的手說(shuō)：“阿姨，我知道您怕吃藥吃多了對(duì)身體不好，換作是我，可能也會(huì)猶豫（自我暴露）。但您現(xiàn)在疼得這么難受，咱們先把疼控制住，才能有力氣做想做的事，您說(shuō)呢？”（共情+引導(dǎo)）她沉默片刻，小聲說(shuō)：“我就是怕給閨女添負(fù)擔(dān)……”我趁機(jī)回應(yīng)：“您心疼閨女，閨女更心疼您??！她昨天偷偷和我說(shuō)：‘要是我媽能不疼，讓我做什么都行’?！保ǔ吻寮覍偾楦校┳罱K，王阿姨同意調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（嗎啡緩釋片加量+芬太尼透皮貼劑），3天后疼痛評(píng)分降至2-3分。核心措施與溝通話術(shù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持中的“開(kāi)放式提問(wèn)”王阿姨拒絕進(jìn)食時(shí)，我沒(méi)有說(shuō)“您得吃點(diǎn)，不然沒(méi)力氣”，而是問(wèn)：“阿姨，您以前最擅長(zhǎng)做什么飯？我媽以前總說(shuō)，她年輕時(shí)候烙的糖餅，我能一口氣吃三個(gè)?！保ㄗ晕冶┞?引發(fā)回憶）她眼睛亮了：“我以前烙的韭菜盒子，我閨女能吃五個(gè)……就是現(xiàn)在，聞見(jiàn)油味兒就惡心。”我順勢(shì)說(shuō)：“那咱們不勉強(qiáng)吃油膩的，您要是想喝碗小米粥，或者吃口蒸蛋，我讓廚房給您做，哪怕就喝兩口，也算給閨女個(gè)‘交代’，您說(shuō)行不？”（具體化需求）后來(lái)，她每天能喝200ml小米粥+1個(gè)蒸蛋，李女士高興地說(shuō)：“媽今天主動(dòng)說(shuō)‘粥里放點(diǎn)桂花’，這是半年來(lái)第一次提要求！”核心措施與溝通話術(shù)應(yīng)用心理支持中的“允許悲傷”李女士第一次崩潰是在病房外：“護(hù)士，我是不是太自私了？明知道我媽疼，還非想讓她多活幾天……”我沒(méi)有急著安慰，而是遞給她紙巾，說(shuō)：“換作是我，可能比您更‘自私’——只要能多和媽媽待一天，哪怕她多疼一點(diǎn)，我也會(huì)猶豫（自我暴露）。這不是自私，是愛(ài)啊?！保ㄕ；榫w）她哭了很久，最后說(shuō)：“其實(shí)我最怕的不是她走，是怕她走的時(shí)候孤單……”這句話，成了我們后續(xù)溝通的突破口——我們一起整理王阿姨的老照片，聯(lián)系她的老姐妹視頻通話，李女士還買(mǎi)了王阿姨最愛(ài)的茉莉花放在床頭。核心措施與溝通話術(shù)應(yīng)用預(yù)感性悲哀的“生命回顧”王阿姨逐漸打開(kāi)心扉后，我問(wèn)她：“阿姨，您這一輩子，最驕傲的事是什么？”她沉默了一會(huì)兒，說(shuō)：“我供倆孩子上大學(xué)，我閨女現(xiàn)在是公司主管，兒子在國(guó)外當(dāng)工程師……他們小時(shí)候家里窮，我白天上班，晚上踩縫紉機(jī)做衣服，手都磨出泡……”說(shuō)著，她摸出錢(qián)包里的全家福。我趁機(jī)說(shuō)：“您看，您給了孩子最珍貴的禮物——是您的堅(jiān)持，讓他們有了現(xiàn)在的生活?，F(xiàn)在，該是他們陪您慢慢走的時(shí)候了?！保◤?qiáng)化生命意義）后來(lái)，王阿姨主動(dòng)和李女士說(shuō)：“別催你哥回來(lái)了，我視頻里看看他就行……我走了以后，把我和你爸的照片放一起。”李女士含著淚點(diǎn)頭：“媽，我們都聽(tīng)您的?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的并發(fā)癥常與心理狀態(tài)相互影響，溝通不僅是“說(shuō)話”，更是“觀察”的延伸。疼痛加劇的觀察與溝通王阿姨曾因體位改變（翻身時(shí)）疼痛突然加劇至8分，她抓著我的手喊：“護(hù)士，我是不是快不行了？”我一邊調(diào)整她的體位（在腰下墊軟枕），一邊說(shuō)：“阿姨，剛才是因?yàn)槟淼臅r(shí)候，壓到了骨頭不舒服的地方，咱們慢慢調(diào)整，等鎮(zhèn)痛泵起效就好了。您覺(jué)得現(xiàn)在是后背疼得厲害，還是骨盆那里？”（聚焦癥狀+提供控制感）同時(shí)，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（臨時(shí)追加嗎啡即釋片），并向李女士解釋：“阿姨剛才的疼痛是體位誘發(fā)的，我們已經(jīng)處理了，您別著急。接下來(lái)翻身時(shí)，咱們動(dòng)作輕一點(diǎn)，慢慢來(lái)?！保覍俳逃函忂M(jìn)展的預(yù)防與溝通王阿姨骶尾部皮膚發(fā)紅后，我?guī)е钆恳黄饘W(xué)習(xí)“三步皮膚護(hù)理法”：“李姐，咱們每天給阿姨擦身時(shí)，用溫水輕拍（不用搓），擦完涂一層賽膚潤(rùn)；每2小時(shí)幫她側(cè)一次身，這里（指骶尾部）墊個(gè)軟棉墊。您看，我現(xiàn)在示范一遍，您試試？”（手把手教學(xué)+鼓勵(lì)參與）李女士操作時(shí)，王阿姨說(shuō)：“閨女，你輕點(diǎn)兒，別累著。”李女士笑了：“媽，我小時(shí)候您給我擦澡，比這還仔細(xì)呢?！边@場(chǎng)對(duì)話，讓護(hù)理操作變成了母女間的情感互動(dòng)。便秘的處理與溝通王阿姨5天未排便，顯得煩躁。我沒(méi)有直接說(shuō)“給您用開(kāi)塞露”，而是問(wèn)：“阿姨，您是不是覺(jué)得肚子脹得難受？就像有塊石頭壓著？”（共情癥狀）她點(diǎn)頭。我接著說(shuō)：“咱們?cè)囋囅群赛c(diǎn)蜂蜜水，要是還不管用，我給您用點(diǎn)開(kāi)塞露，就一點(diǎn)點(diǎn)，不疼的。您看行不？”（提供選擇+降低恐懼）用藥后，她排便順利，拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，謝謝你，我舒服多了。”07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不僅是知識(shí)傳遞，更是“賦能”——讓家屬?gòu)摹盁o(wú)助的照護(hù)者”變成“有能力的陪伴者”。癥狀觀察教育我們制作了“每日照護(hù)記錄單”，教李女士記錄王阿姨的疼痛評(píng)分（用臉譜圖）、進(jìn)食量、排便情況。我對(duì)她說(shuō)：“李姐，這個(gè)本子不是讓您‘匯報(bào)’，是讓您更了解阿姨的狀態(tài)。比如今天她疼了兩次，您記下來(lái)，咱們就能和醫(yī)生一起調(diào)整方案?！保ㄙx予價(jià)值感）后來(lái)，李女士會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我媽今天下午疼了10分鐘，評(píng)分3分，比昨天輕了！”心理支持教育針對(duì)李女士的焦慮，我們開(kāi)展了“家屬支持小組”，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的家屬分享“如何與患者談死亡”。我告訴她：“不用刻意說(shuō)‘您別害怕’，可以問(wèn)‘您有什么想和我們說(shuō)的嗎？’；不用假裝堅(jiān)強(qiáng)，哭的時(shí)候拉著她的手，她能感覺(jué)到溫暖?！崩钆繃L試后反饋：“我昨天和我媽說(shuō)‘要是疼得厲害，您就喊我’，她握著我的手說(shuō)‘閨女，有你在，我不怕’?！迸R終準(zhǔn)備教育在王阿姨狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，我們引導(dǎo)李女士討論“最后的心愿”。我問(wèn)：“李姐，您覺(jué)得阿姨現(xiàn)在最需要什么？是安靜地休息，還是多見(jiàn)見(jiàn)親人？”李女士想了想說(shuō)：“她前幾天念叨老姐妹張姨，要不我把張姨接來(lái)？”后來(lái)，兩位老人拉著手聊了一下午，王阿姨說(shuō)：“這輩子，值了?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨最終在2023年7月平靜離世，離開(kāi)時(shí)，李女士握著她的手，床頭放著茉莉花，手機(jī)里是兒子的視頻祝福。送別那天，李女士說(shuō)：“以前我總覺(jué)得安寧療護(hù)是‘放棄治療’，現(xiàn)在才明白，這是‘讓愛(ài)沒(méi)有遺憾’?！?1這個(gè)案例讓我更深切地體會(huì)到：安寧療護(hù)的溝通話術(shù)，不是機(jī)械的“模板”