安寧療護(hù)核心技術(shù)舒適護(hù)理方法應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事安寧療護(hù)工作8年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“我們無(wú)法延長(zhǎng)生命的長(zhǎng)度，但可以拓展它的寬度與溫度?！边@句話(huà)像一盞燈，照亮了我在安寧療護(hù)路上的每一步。安寧療護(hù)（HospiceCare）以“四全照顧”為核心——全人、全家、全程、全隊(duì)，而其中“舒適護(hù)理”是貫穿始終的技術(shù)主線(xiàn)。它不同于常規(guī)臨床護(hù)理的“治愈導(dǎo)向”，更強(qiáng)調(diào)通過(guò)癥狀控制、心理支持、環(huán)境調(diào)適等手段，幫助終末期患者在生命最后階段減少痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)，讓“有質(zhì)量的生存”成為可能。今天分享的案例，是我去年參與照護(hù)的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）。從她入院到離世的42天里，我們團(tuán)隊(duì)以舒適護(hù)理為核心，圍繞“身-心-社-靈”四維需求展開(kāi)干預(yù)，最終她在家人的陪伴下平靜離世，家屬說(shuō)：“她最后沒(méi)喊疼，沒(méi)遭罪，我們也算安心了?！边@個(gè)案例讓我更深切體會(huì)到：舒適護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“減輕痛苦”，而是用專(zhuān)業(yè)與溫度，為生命最后的旅程織就一張柔軟的保護(hù)網(wǎng)。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，68歲，退休教師，2022年10月因“反復(fù)咳嗽、胸痛3月，加重伴氣促1周”入院。既往史：高血壓5年（規(guī)律服藥控制可），2021年12月確診右肺腺癌（T4N3M1c，IV期），曾行2周期化療（培美曲塞+卡鉑），因骨髓抑制（白細(xì)胞1.8×10?/L）、嚴(yán)重乏力放棄后續(xù)治療，轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。初次見(jiàn)到王阿姨時(shí)，她半靠在病床上，呼吸頻率32次/分，鼻翼煽動(dòng)，說(shuō)話(huà)需間斷停頓。女兒扶著她的手告訴我：“媽媽最近疼得睡不著，吃了曲馬多也不管用，總說(shuō)‘活著遭罪’……”老伴張叔叔坐在床邊，紅著眼眶翻出王阿姨年輕時(shí)的相冊(cè)：“她以前最?lèi)?ài)旅游，帶學(xué)生去爬山，現(xiàn)在連坐起來(lái)都費(fèi)勁……”入院時(shí)主要癥狀：病例介紹生理：中重度癌痛（NRS評(píng)分7分，夜間靜息痛明顯）、呼吸困難（mMRC分級(jí)3級(jí)）、乏力（ECOG評(píng)分3分）、食欲減退（每日進(jìn)食量＜200g）、便秘（5日未排便）；心理：焦慮（GAD-7評(píng)分12分）、抑郁（PHQ-9評(píng)分10分），反復(fù)提及“拖累家人”；社會(huì)：子女均在外地工作，日常由69歲老伴照顧，經(jīng)濟(jì)壓力中等（退休工資覆蓋基礎(chǔ)治療，靶向藥自費(fèi)）；靈性：信仰佛教，床頭放著一串檀木佛珠，常默念“阿彌陀佛”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估按照安寧療護(hù)“全人評(píng)估”框架，我們從生理、心理、社會(huì)、靈性四個(gè)維度對(duì)王阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)聚焦“舒適”相關(guān)的核心問(wèn)題。生理評(píng)估：癥狀負(fù)擔(dān)是首要挑戰(zhàn)通過(guò)數(shù)字評(píng)分法（NRS）、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）等工具量化評(píng)估，王阿姨的主要生理不適排序?yàn)椋禾弁矗竞粑щy＞便秘＞乏力＞食欲減退。其中疼痛是最突出的問(wèn)題——定位在右胸及肩背部，呈持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性銳痛，夜間平臥時(shí)加重（可能與腫瘤侵犯胸壁、肋骨有關(guān)）；呼吸困難與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、胸腔少量積液相關(guān)，活動(dòng)后（如翻身、進(jìn)食）明顯加重；便秘則與長(zhǎng)期臥床、阿片類(lèi)藥物副作用（入院前自行服用曲馬多）、進(jìn)食量少有關(guān)。心理評(píng)估：“病恥感”與“分離焦慮”交織訪談中，王阿姨多次說(shuō)“我現(xiàn)在就是個(gè)累贅”，當(dāng)女兒幫她擦身時(shí)會(huì)別過(guò)臉掉眼淚；提到“走了以后”，她又反復(fù)叮囑老伴“別買(mǎi)貴的墓地，把錢(qián)留給孫女上學(xué)”。GAD-7和PHQ-9評(píng)分提示中重度焦慮抑郁，根源在于對(duì)自身價(jià)值的否定（“不能再為家人做什么”）和對(duì)死亡的恐懼（“怕疼，怕看不見(jiàn)孩子們”）。社會(huì)評(píng)估：照護(hù)系統(tǒng)“脆弱但溫暖”家庭支持方面，老伴張叔叔雖年邁，但堅(jiān)持24小時(shí)陪伴，學(xué)習(xí)翻身、喂飯；女兒每周飛回來(lái)1次，女婿負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)療資源；兒子因工作原因每月才能來(lái)1次，但每天視頻問(wèn)候。經(jīng)濟(jì)上無(wú)重大壓力，但張叔叔坦言“最怕的是阿姨疼得受不了，錢(qián)能解決的都不是問(wèn)題”。社區(qū)資源方面，患者未接觸過(guò)安寧療護(hù)知識(shí)，家屬對(duì)“不積極治療”存在顧慮（“是不是我們放棄她了？”）。靈性評(píng)估：信仰是潛在的“心靈錨點(diǎn)”王阿姨床頭的佛珠從未離身，晨間清醒時(shí)會(huì)輕聲念誦《心經(jīng)》。問(wèn)及“最希望完成的事”，她低聲說(shuō)：“想再聽(tīng)聽(tīng)我教過(guò)的學(xué)生的聲音，想讓他們知道，我沒(méi)當(dāng)逃兵……”靈性需求集中在“完成未竟之事”和“獲得生命意義感”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們確定了以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（與腫瘤侵犯胸壁、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：NRS評(píng)分≥6分，夜間靜息痛影響睡眠；2氣體交換受損（與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、胸腔積液導(dǎo)致有效肺泡減少有關(guān)）：mMRC分級(jí)3級(jí)，活動(dòng)后氣促；3便秘（與長(zhǎng)期臥床、阿片類(lèi)藥物副作用、進(jìn)食量少有關(guān)）：5日未排便，腹部膨?。?焦慮（與疾病進(jìn)展、對(duì)死亡的恐懼有關(guān)）：GAD-7評(píng)分12分，表現(xiàn)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能活多久”；5有尊嚴(yán)受損的危險(xiǎn)（與身體功能喪失、依賴(lài)他人照護(hù)有關(guān)）：拒絕女兒擦身，回避眼神交流；6預(yù)感性悲哀（與意識(shí)到生命終點(diǎn)臨近有關(guān)）：PHQ-9評(píng)分10分，常獨(dú)自流淚，提及“拖累家人”。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施圍繞“提升舒適感、維護(hù)尊嚴(yán)、促進(jìn)心靈安寧”的總目標(biāo)，我們以舒適護(hù)理核心技術(shù)（癥狀控制、環(huán)境調(diào)適、心理支持、靈性照護(hù)）為框架，制定了個(gè)性化干預(yù)方案。生理舒適：精準(zhǔn)控制癥狀，打破“痛苦循環(huán)”目標(biāo)：入院3日內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，呼吸困難mMRC分級(jí)≤2級(jí)，48小時(shí)內(nèi)排便。疼痛管理：藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，將曲馬多替換為緩釋羥考酮（初始劑量10mgq12h），根據(jù)疼痛評(píng)分滴定（第2日NRS5分，加量至15mgq12h；第3日NRS2-3分，維持劑量）；同時(shí)加用加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛成分。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬用溫毛巾（40℃）熱敷疼痛部位（避開(kāi)皮膚破損處），每日2次，每次15分鐘；播放王阿姨喜歡的古箏曲（《高山流水》），疼痛發(fā)作時(shí)配合深呼吸訓(xùn)練（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒）。呼吸困難管理：生理舒適：精準(zhǔn)控制癥狀，打破“痛苦循環(huán)”體位調(diào)整：采用“高枕前傾位”（床頭抬高60，膝下墊軟枕，胸前放小桌板支撐雙臂），增加膈肌活動(dòng)度；環(huán)境干預(yù)：保持病房濕度50%-60%，溫度22-24℃，使用小型風(fēng)扇（距離1.5米，低速）吹向面部，模擬自然風(fēng)緩解“空氣饑餓感”；氧療：低流量吸氧（2L/min），指脈氧維持92%以上；藥物輔助：醫(yī)生開(kāi)具阿普唑侖0.4mgtid（緩解焦慮相關(guān)氣促），必要時(shí)霧化吸入布地奈德+特布他林。便秘干預(yù)：飲食調(diào)整：鼓勵(lì)少量多次飲用溫水（每日500-800ml），添加蜂蜜（10ml/次，溫水沖服）；生理舒適：精準(zhǔn)控制癥狀，打破“痛苦循環(huán)”藥物：予乳果糖15mlbid口服，聯(lián)合開(kāi)塞露10ml納肛（避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥）；01腹部按摩：指導(dǎo)張叔叔以臍為中心，順時(shí)針環(huán)形按摩（力度適中，每次10分鐘，每日3次）；02排便習(xí)慣：固定晨間醒后30分鐘為“排便時(shí)間”，用屏風(fēng)遮擋保護(hù)隱私。03心理舒適：建立“被看見(jiàn)”的連接，緩解焦慮與孤獨(dú)目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分，PHQ-9評(píng)分≤5分，主動(dòng)表達(dá)需求。敘事護(hù)理：我?guī)Я艘槐究瞻紫鄡?cè)到床旁：“阿姨，您和叔叔的故事，還有教學(xué)生的那些年，能不能講給我聽(tīng)聽(tīng)？我?guī)湍浵聛?lái)，以后孫女看了肯定特別驕傲?！蓖醢⒁萄劬α亮?，從第一次站上講臺(tái)講到帶學(xué)生去黃山寫(xiě)生，張叔叔在旁補(bǔ)充：“她帶的班級(jí)拿過(guò)區(qū)里朗誦比賽第一，照片還在老房子的抽屜里……”我們用手機(jī)拍下她講述時(shí)的笑臉，打印后貼在相冊(cè)里，標(biāo)題是“王老師的閃光歲月”。家庭會(huì)議：組織子女、老伴召開(kāi)“家庭照護(hù)會(huì)議”，明確分工：女兒負(fù)責(zé)聯(lián)系學(xué)生錄制祝福視頻，兒子每周三晚固定視頻“匯報(bào)孫女的學(xué)習(xí)”，張叔叔重點(diǎn)做好日常照護(hù)（我們教他翻身、拍背技巧）。會(huì)上王阿姨哭著說(shuō)：“原來(lái)我在你們心里這么重要……”心理舒適：建立“被看見(jiàn)”的連接，緩解焦慮與孤獨(dú)放松訓(xùn)練：每日下午3點(diǎn)（王阿姨狀態(tài)較好時(shí)）進(jìn)行15分鐘漸進(jìn)式肌肉放松：從腳趾到面部，逐一收緊-放松肌肉群，配合引導(dǎo)語(yǔ)：“現(xiàn)在，你的肩膀像曬過(guò)太陽(yáng)的棉被，軟軟的，暖暖的……”社會(huì)舒適：強(qiáng)化支持系統(tǒng)，減少“拖累感”目標(biāo)：2周內(nèi)王阿姨主動(dòng)接受家屬照護(hù)，家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能。照護(hù)者賦能：給張叔叔做了3次“一對(duì)一”培訓(xùn)：示范翻身（30側(cè)臥位，膝間墊軟枕）、口腔護(hù)理（棉球濕度以不滴水為宜）、會(huì)陰清潔（由前向后）；教他觀察王阿姨的疼痛信號(hào)（皺眉、握拳、呼吸加快），及時(shí)通知醫(yī)護(hù)。張叔叔后來(lái)笑著說(shuō)：“以前怕碰疼她，現(xiàn)在知道怎么下手了?！鄙鐓^(qū)資源鏈接：聯(lián)系王阿姨原單位工會(huì)，安排老同事每周六上午來(lái)病房陪她聊天；協(xié)調(diào)公益組織捐贈(zèng)一臺(tái)小型助行器（雖然后期未使用，但王阿姨說(shuō)“有個(gè)念想”）。靈性舒適：回應(yīng)“未竟之事”，賦予生命意義目標(biāo)：幫助王阿姨完成“聽(tīng)到學(xué)生聲音”的心愿，建立“生命延續(xù)”的聯(lián)結(jié)。女兒聯(lián)系了王阿姨退休前帶的最后一屆學(xué)生（2018屆），23名學(xué)生錄制了祝福視頻：有的說(shuō)“王老師，您教我的‘先做人再做文’，我一直記著”，有的舉著孩子的照片喊“師奶奶好”。我們把視頻剪成10分鐘的短片，在王阿姨狀態(tài)好的下午播放。她一邊抹眼淚一邊笑：“原來(lái)我沒(méi)白活……”后來(lái)，她把佛珠交給孫女：“以后遇到難事兒，就想想奶奶念的經(jīng)，心里能靜。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因多器官功能衰退、長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察、提前干預(yù)。壓瘡預(yù)防王阿姨ECOG評(píng)分3分（大部分時(shí)間臥床），Braden評(píng)分10分（高風(fēng)險(xiǎn)）。我們采用“3P”策略：01評(píng)估（Predict）：每日檢查皮膚（重點(diǎn)骶尾、髖部、腳踝），用“指壓法”判斷發(fā)紅是否可逆；02防護(hù)（Protect）：使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式），每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡），骨隆突處貼泡沫敷料；03營(yíng)養(yǎng)（Promote）：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白食物（如魚(yú)泥、蛋羹），必要時(shí)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，500ml/d）。住院期間未發(fā)生壓瘡。04呼吸困難急性加重有2次夜間王阿姨突發(fā)氣促（呼吸頻率＞40次/分，大汗），我們立即采取：01高流量吸氧（4L/min，5分鐘后調(diào)回2L/min）；03心理安撫（握住她的手：“阿姨，我們?cè)谶@兒，慢慢呼吸，跟著我數(shù)——1,2,3……”）。10分鐘內(nèi)癥狀緩解。05坐位前傾+雙下肢下垂（減少回心血量）；02霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg）；04阿片類(lèi)藥物副作用羥考酮使用后第2日，王阿姨出現(xiàn)惡心（NRS3分）、嗜睡（每日睡眠＞16小時(shí)）。我們：調(diào)整服藥時(shí)間（晨間劑量提前至6:00，夜間劑量延后至20:00），減少白天嗜睡；予昂丹司瓊8mgbid口服，3日后惡心緩解；鼓勵(lì)白天間斷清醒時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)短互動(dòng)（如看照片、聽(tīng)音樂(lè)），維持晝夜節(jié)律。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅針對(duì)患者，更要賦能家屬——他們是照護(hù)的“主力軍”，也是悲傷療愈的“第一責(zé)任人”。對(duì)患者：尊重意愿，強(qiáng)化“控制權(quán)”王阿姨曾問(wèn)：“如果我哪天說(shuō)不想輸液了，你們會(huì)怪我嗎？”我們明確告知：“您的感受是最重要的，治療護(hù)理方案會(huì)和您、家屬共同決定?！苯趟褂谩笆孢m評(píng)分尺”（0-10分，0=完全不舒適，10=非常舒適），每天下午4點(diǎn)由她自己標(biāo)記，作為調(diào)整護(hù)理措施的依據(jù)。對(duì)家屬：傳遞“照護(hù)不是負(fù)擔(dān)，是愛(ài)的表達(dá)”癥狀觀察：教張叔叔識(shí)別“疼痛預(yù)警信號(hào)”（呻吟、心率＞100次/分）、“呼吸困難加重信號(hào)”（嘴唇發(fā)紺、輔助呼吸肌參與）；心理支持：告訴子女“允許自己悲傷，但不要在阿姨面前過(guò)度哭泣”；教張叔叔“如果您累了，可以按床頭鈴，我們幫您替換”；死亡教育：用溫和的語(yǔ)言和家屬討論“臨終跡象”（如意識(shí)模糊、尿量減少、手腳冰涼），減少“突然失去”的沖擊。王阿姨離世前3天，家屬已做好心理準(zhǔn)備，女兒請(qǐng)假全程陪伴。08總結(jié)總結(jié)王阿姨的42天，是我職業(yè)生涯中“最痛但最溫暖”的記憶。她離世當(dāng)天，呼吸逐漸平穩(wěn)，握著老伴和女兒的手，輕聲說(shuō)：“我不疼了，你們都好……”然后慢慢閉上眼睛。張叔叔后來(lái)給我們送了一面錦旗，寫(xiě)著“仁心護(hù)尊嚴(yán)，溫暖伴余生”。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到，安寧療護(hù)的舒適護(hù)理絕不