安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚防護(hù)技巧應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在外科重癥監(jiān)護(hù)室，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)病房。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對“護(hù)理”二字有了更深的理解——如果說重癥監(jiān)護(hù)是與死神“搶時間”，那么安寧療護(hù)則是“在有限的時間里，為生命保留最后的體面與溫度”。而在這“體面與溫度”中，皮膚防護(hù)始終是繞不開的核心技術(shù)。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)安寧療護(hù)患者時，是位78歲的晚期肺癌奶奶。她骨瘦如柴，長期臥床導(dǎo)致骶尾部皮膚已經(jīng)發(fā)紅，家屬抹了紅霉素軟膏卻越來越嚴(yán)重。那天她攥著我的手說：“閨女，我身上癢得睡不著，是不是快爛了？”這句話像根針，扎得我心疼。從那時起我意識到：終末期患者的皮膚問題，絕不是“擦點(diǎn)藥”這么簡單。皮膚作為人體最大的器官，不僅是物理屏障，更是感知外界溫度、壓力、疼痛的“第二張臉”。當(dāng)患者失去自主活動能力、伴隨大/小便失禁或營養(yǎng)消耗時，皮膚完整性受損往往是最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是最直接影響生活質(zhì)量的問題。前言在安寧療護(hù)的“全人照護(hù)”理念中，身體舒適、心理安寧、社會支持缺一不可。而皮膚防護(hù)技術(shù)，正是連接這三者的重要紐帶——良好的皮膚狀態(tài)能減少疼痛刺激，提升患者對治療的配合度；規(guī)范的護(hù)理操作能讓家屬看到照護(hù)的專業(yè)性，緩解其焦慮；更重要的是，當(dāng)我們彎下腰為患者仔細(xì)清理每一寸皮膚、調(diào)整每一處受壓點(diǎn)時，傳遞的是“您值得被溫柔對待”的尊重。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們病房收治了65歲的王阿姨。她是胰腺癌晚期，伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）30分，主要癥狀為嚴(yán)重乏力、持續(xù)腹痛（NRS疼痛評分6分）、間斷惡心嘔吐，近1個月體重下降12kg（BMI16.2）。最讓家屬焦慮的是她的皮膚問題：因長期右側(cè)臥位（左側(cè)胸痛放射至腰背部），骶尾部皮膚出現(xiàn)3cm×4cm的紅斑，壓之不褪色；會陰部因頻繁腹瀉（每日6-8次稀便），皮膚潮紅伴散在丘疹，局部有抓痕。第一次見到王阿姨時，她蜷縮在氣墊床上，眉頭緊蹙。女兒紅著眼說：“我們在家每天擦三次爽身粉，可她總說‘火辣辣的疼’，晚上根本睡不好?！毕崎_被單的瞬間，我聞到淡淡的糞臭味——家屬用了普通棉布墊，吸液能力差，糞便反復(fù)刺激皮膚。王阿姨抓著我的手腕：“護(hù)士，我是不是要爛到骨頭里了？”她的手瘦得只剩皮包骨，皮膚溫度偏高，觸感干燥卻病例介紹又有黏膩的滲液。這個病例集中體現(xiàn)了安寧療護(hù)患者皮膚損傷的典型誘因：營養(yǎng)消耗（低蛋白血癥導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降）、強(qiáng)迫體位（局部持續(xù)受壓）、失禁刺激（糞便中的消化酶侵蝕皮膚）、疼痛影響（因怕痛不敢翻身）。這些因素相互疊加，若不及時干預(yù)，很可能從“皮膚發(fā)紅”進(jìn)展為深部組織損傷，甚至合并感染，進(jìn)一步加重患者痛苦。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王阿姨的情況，我們啟動了“三維立體評估”：全身狀況評估231營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良，皮膚彈性差、修復(fù)能力弱?；顒幽芰Γ鹤灾鞣砝щy，每日被動翻身次數(shù)不足（家屬因怕弄痛患者，每4-6小時翻身1次）。意識與感知：意識清楚，疼痛敏感（NRS評分6分），對皮膚不適主訴明確（“灼痛”“刺癢”）。局部皮膚評估采用Braden量表（壓瘡風(fēng)險評估）與IAD（失禁性皮炎）評估工具結(jié)合：骶尾部：處于壓瘡1期（非蒼白性紅斑），皮膚完整但局部溫度升高（37.8℃，對側(cè)36.5℃），觸之有硬結(jié)。會陰部：IAD分級II級（皮膚潮紅，有丘疹，無皮膚缺損），范圍涉及會陰、雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，邊界不清（符合失禁性皮炎“超越解剖學(xué)界限”的特征），局部pH值5.8（正常皮膚pH4.5-6.0，但糞便pH7.0-8.0，持續(xù)刺激導(dǎo)致皮膚屏障破壞）。環(huán)境與照護(hù)因素床墊：普通海綿墊，壓力分散能力差（經(jīng)壓力傳感儀檢測，骶尾部局部壓力102mmHg，超過毛細(xì)血管閉合壓32mmHg）。失禁管理：使用普通棉布墊，吸液后反滲，更換不及時（家屬因王阿姨抗拒翻動，常3-4小時更換1次）。清潔方式：家屬用熱水（約45℃）直接沖洗會陰部，未使用pH中性清潔液，導(dǎo)致皮膚表面脂質(zhì)流失。心理社會因素王阿姨因皮膚問題產(chǎn)生明顯焦慮（SAS焦慮自評量表58分），反復(fù)詢問“會不會爛”“是不是快不行了”；家屬因照護(hù)挫敗感（“我們已經(jīng)很小心了還是沒做好”）出現(xiàn)自責(zé)情緒，影響照護(hù)配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過系統(tǒng)評估，我們明確了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損（骶尾部、會陰部）：與長期局部受壓、大/小便失禁刺激、低蛋白血癥有關(guān)。依據(jù)：骶尾部1期壓瘡，會陰部II級失禁性皮炎。有皮膚損傷加重的風(fēng)險：與營養(yǎng)攝入不足、被動體位限制、照護(hù)者知識缺乏有關(guān)。依據(jù)：血清白蛋白＜30g/L，每日被動翻身間隔＞2小時，家屬未掌握正確清潔與防護(hù)方法。急性疼痛（皮膚灼痛）：與皮膚屏障破壞、糞便消化酶刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴“會陰部火辣辣疼”，NRS評分4分（皮膚疼痛疊加原發(fā)病疼痛）。焦慮：與擔(dān)心皮膚狀況惡化、影響生存質(zhì)量有關(guān)。依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問預(yù)后。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們制定了“72小時短期目標(biāo)+2周長期目標(biāo)”，并通過多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施：短期目標(biāo)（72小時內(nèi)）01骶尾部紅斑范圍不擴(kuò)大，局部溫度降至37℃以下；02會陰部皮膚灼痛感減輕（NRS評分≤2分）；03家屬掌握基礎(chǔ)皮膚清潔與防護(hù)技巧。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）01骶尾部紅斑消退，皮膚彈性改善；02會陰部皮膚潮紅減退，無新發(fā)出血點(diǎn)或丘疹；03患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。具體措施基礎(chǔ)防護(hù)：重建皮膚微環(huán)境體位管理：使用交替充氣床墊（壓力峰值降至45mmHg），每2小時協(xié)助翻身（側(cè)臥位時背部墊軟枕，保持30傾斜角，避免骶尾部直接受壓）。翻身時沿身體長軸平移，禁止拖、拉、拽（王阿姨因疼痛抗拒翻動，我們提前30分鐘給予羥考酮緩釋片2.5mg，待疼痛緩解至NRS3分再操作）。清潔與保濕：會陰部清潔改用溫水（38-40℃）+無刺激性pH5.5清潔液（含神經(jīng)酰胺成分，修復(fù)皮膚屏障），用柔軟紗布輕蘸（避免摩擦），待自然干燥后涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成物理屏障，隔絕糞便刺激）。骶尾部每日用生理鹽水棉球輕拭，干燥后涂抹水膠體敷料（含親水性顆粒，吸收微量滲液，維持濕潤環(huán)境促進(jìn)修復(fù)）。具體措施?？萍夹g(shù)：精準(zhǔn)干預(yù)損傷部位骶尾部：貼敷泡沫敷料（如3MTegaderm泡沫敷料），厚度1cm，覆蓋紅斑區(qū)域。泡沫敷料的三維結(jié)構(gòu)能分散壓力，吸收滲液（王阿姨無滲液，主要利用其減壓特性），且半透明材質(zhì)便于觀察皮膚變化。會陰部：因皮膚有丘疹，避免使用封閉性強(qiáng)的軟膏，改用透氣型水膠體粉劑（如康惠爾滲液吸收貼粉末），均勻噴灑后覆蓋薄型泡沫敷料（既吸收稀便滲液，又保持透氣）。具體措施多學(xué)科協(xié)作：解決根本誘因010203營養(yǎng)科：調(diào)整飲食為高熱量、高蛋白勻漿膳（500kcal/次，每日6次），靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白血癥，提升皮膚修復(fù)能力）。疼痛科：優(yōu)化止痛方案，將羥考酮緩釋片增至5mgbid，加用加巴噴丁100mgtid（針對皮膚灼痛的神經(jīng)病理性疼痛成分）。心理科：每日進(jìn)行10分鐘正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)王阿姨“專注感受呼吸，忽略皮膚癢痛”），家屬參與“照護(hù)者支持小組”（分享同類病例的成功經(jīng)驗(yàn)，減輕自責(zé)）。具體措施人文照護(hù)：貫穿每個操作細(xì)節(jié)每次清潔或換藥前，我都會握著王阿姨的手說：“阿姨，我們現(xiàn)在要擦一擦?xí)幉?，可能有點(diǎn)涼，但很快就好。要是疼就捏捏我的手，我們停下來?！辈僮鲿r盡量遮擋，只暴露需要處理的部位；換完藥后，給她涂一點(diǎn)喜歡的玫瑰味護(hù)手霜（她女兒說她以前愛香），邊涂邊聊：“您這手保養(yǎng)得真好，等皮膚好了，我們再給您剪剪指甲?！边@些小細(xì)節(jié)讓她逐漸放松，從最初的抗拒到后來會主動說：“閨女，今天該擦藥了吧？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在皮膚防護(hù)過程中，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：感染表現(xiàn)為皮膚紅腫范圍擴(kuò)大、滲液增多（呈膿性）、局部溫度＞38℃、患者體溫升高（＞37.5℃）。王阿姨住院第5天，會陰部出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為大腸埃希菌），改用含銀離子敷料（如愛康膚銀離子泡沫敷料），其釋放的銀離子能抑制90%以上的革蘭氏陽性/陰性菌，同時加強(qiáng)手衛(wèi)生（操作前后用氯己定洗手液消毒），3天后滲液減少，7天培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。疼痛加劇皮膚損傷本身會刺激痛覺神經(jīng)，若護(hù)理操作不當(dāng)（如用力擦拭）或敷料粘貼過緊，可能加重疼痛。我們通過“數(shù)字評分+行為觀察”評估：王阿姨換藥前NRS評分2分，換藥時因牽拉敷料皺眉（行為評分1分），立即調(diào)整操作——用生理鹽水濕潤敷料邊緣再緩慢揭除，疼痛未進(jìn)一步加重。皮膚纖維化長期受壓或反復(fù)炎癥刺激可能導(dǎo)致皮膚增厚、彈性下降，影響后續(xù)防護(hù)。我們每日檢查皮膚彈性（用拇指和食指輕捏皮膚，觀察恢復(fù)時間），王阿姨入院時皮膚捏起后恢復(fù)需5秒（正常＜2秒），通過補(bǔ)充白蛋白（2周后升至32g/L）和局部按摩（用維生素E乳環(huán)形按摩受壓部位，每日2次），2周后恢復(fù)時間縮短至3秒。07健康教育健康教育家屬是長期照護(hù)的“主力軍”，我們通過“示范-回示-反饋”三步法進(jìn)行健康教育：皮膚觀察技巧教會家屬“一看二摸三問”：看皮膚顏色（是否比周圍紅）、有無破損；摸溫度（是否發(fā)燙）、有無硬結(jié)；問患者感受（“今天癢嗎？疼嗎？”）。王阿姨的女兒起初總說“我看不出紅不紅”，我們用手機(jī)拍對比照（每日同一時間、同一角度），她逐漸能分辨“今天這片紅比昨天淺了”。日常清潔與防護(hù)失禁處理：準(zhǔn)備“照護(hù)包”（一次性尿墊、清潔液、紗布、護(hù)臀膏、手套），強(qiáng)調(diào)“一吸二清三護(hù)”——先用干紗布吸去糞便（避免摩擦），再用清潔液蘸拭（從前往后），最后涂護(hù)臀膏（厚度約1mm，覆蓋全部受刺激區(qū)域）。翻身技巧：演示“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰、一人托腿），避免拖移；講解“體位墊使用”（側(cè)臥位時在雙腿間夾軟枕，減輕會陰部受壓）。常見問題的應(yīng)急處理輕微皮膚破損（如抓痕）：立即用生理鹽水清潔，涂薄層水膠體軟膏，覆蓋透明敷料（方便觀察），24小時內(nèi)無改善需聯(lián)系護(hù)士。敷料卷邊：用剪刀修剪卷邊部分（避免撕扯），若超過1/3面積卷邊，需重新粘貼。心理支持教家屬“積極語言引導(dǎo)”：不說“您別抓”，改說“阿姨，我們擦點(diǎn)藥就不癢了，您拉著我的手好不好？”；不說“我們已經(jīng)盡力了”，改說“今天皮膚比昨天好多了，您真棒！”。王阿姨的女兒后來告訴我：“以前我一看到她抓皮膚就急，現(xiàn)在我會握著她的手，給她唱以前愛聽的歌，她真的慢慢不抓了。”08總結(jié)總結(jié)從事安寧療護(hù)5年，我愈發(fā)確信：皮膚防護(hù)不是單純的“技術(shù)活”，而是“心與技”的融合。王阿姨的案例中，我們用泡沫敷料分散壓力、用銀離子敷料控制感染、用正念訓(xùn)練緩解焦慮，但最讓我觸動的，是她出院