一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥洪水急危重癥護理課件01前言前言站在ICU的窗前，望著暴雨過后仍未退去的積水，我想起去年夏天那場突如其來的洪災。當時，我們科室連續(xù)72小時接收了38名洪水相關急危重癥患者——有被沖倒的圍墻砸傷的建筑工人，有因避險溺水的老人，還有被洪水卷走后卡在橋墩下數小時的貨車司機。這些場景讓我深刻意識到：在極端天氣頻發(fā)的今天，洪水相關急危重癥的護理已不再是“偶發(fā)事件”，而是需要系統(tǒng)化、規(guī)范化應對的重要課題。洪水不同于普通創(chuàng)傷，其特殊性在于“復合性傷害”——患者可能同時面臨失溫、開放性傷口污染（含大量泥沙、動物糞便、化學污染物）、擠壓綜合征、溺水后肺損傷等多重打擊；更棘手的是，災害現場的救援條件受限，患者從受傷到入院的時間往往被拉長，延誤了黃金救治期。作為重癥護理人員，我們不僅要掌握常規(guī)急危重癥的護理技能，更要針對洪水的“環(huán)境特性”調整護理策略，從傷口處理到感染防控，從體溫管理到心理干預，每個環(huán)節(jié)都需要更精細的考量。前言今天，我將結合去年洪災中參與救治的典型病例，與大家分享洪水急危重癥護理的全流程經驗，希望能為同行們提供一份“有溫度、有細節(jié)”的實踐參考。02病例介紹病例介紹2024年7月21日19:30，急救車鳴笛駛入醫(yī)院，推床旁跟著渾身濕透的家屬，哭著喊：“大夫，他被洪水沖了快4個小時！”病床上的患者張某，45歲，建筑工人，是當天第12位因洪災入院的急危重癥患者。主訴與現病史：患者自述在轉移過程中被急流沖倒，撞向河道旁的水泥護欄，隨后被卡在兩棵傾斜的柳樹間，下肢被樹根和碎石擠壓。獲救時已意識模糊，由消防人員用液壓剪撐開樹杈后轉運。入院時生命體征：T34.8℃（低體溫），P128次/分（速脈），R32次/分（淺快呼吸），BP85/50mmHg（低血壓）；意識狀態(tài)：嗜睡（GCS評分12分）；雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；暴露部位可見多處皮膚擦傷，左大腿前側有一處15cm×8cm的開放性傷口，深達肌層，可見泥沙、草屑嵌頓，滲液呈暗褐色；左小腿腫脹明顯，皮膚張力高，按壓無凹陷（提示筋膜室高壓可能）；雙肺聽診可聞及濕啰音（考慮吸入性肺炎或溺水后肺損傷）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示WBC18.2×10?/L（感染跡象），HGB105g/L（輕度貧血）；血氣分析：pH7.28（酸中毒），PaO?68mmHg（低氧血癥）；肌酸激酶（CK）12000U/L（提示肌肉損傷）；電解質：K?5.6mmol/L（高鉀血癥）；床旁超聲：左大腿肌群回聲紊亂，可見液性暗區(qū)。這樣的患者，是洪水急危重癥的典型代表——低體溫、創(chuàng)傷性休克、開放性污染傷口、潛在筋膜室綜合征、感染高危，每一個問題都需要護理團隊快速響應、精準干預。03護理評估護理評估面對張某這樣的患者，護理評估必須“全面但有重點”。我們按照“ABCDE”評估原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經功能、Exposure暴露/環(huán)境控制），結合洪水災害的特殊性，展開了系統(tǒng)評估。生理評估氣道與呼吸：患者無明顯舌后墜或異物梗阻，但呼吸淺快，雙肺濕啰音，需警惕溺水后肺泡水腫或誤吸。氧飽和度88%（鼻導管2L/min），提示需升級氧療（后調整為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣）。循環(huán)與灌注：血壓偏低，四肢濕冷，毛細血管再充盈時間4秒（正?！?秒），提示休克早期；左下肢腫脹、皮膚花斑，足背動脈搏動減弱（右側1+，左側0+），需高度懷疑筋膜室綜合征。創(chuàng)傷與感染風險：開放性傷口污染嚴重（泥沙、有機物殘留），且患者被洪水浸泡超4小時，傷口已處于“感染窗口期”（一般認為污染傷口6-8小時未處理易感染）；CK顯著升高，結合擠壓史，需警惕擠壓綜合征導致的急性腎損傷（AKI）。體溫管理：核心體溫34.8℃，屬于輕度低體溫（32-35℃），但持續(xù)低體溫會抑制凝血功能、加重酸中毒，需緊急復溫。心理與社會評估患者清醒后反復詢問“我的腿還能保住嗎？”“家里房子怎么樣了？”，可見其存在明顯的創(chuàng)傷后應激反應（PTSD傾向）；家屬因受災失去住所，情緒焦慮，對治療費用和預后擔憂，這也會影響患者的心理狀態(tài)。洪水災害中，患者的心理創(chuàng)傷往往與生理損傷“相互疊加”，護理評估時絕不能忽視。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下6項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：體液不足（與創(chuàng)傷性失血、低體溫導致的血管收縮、擠壓傷后第三間隙液體丟失有關）：依據為血壓85/50mmHg、尿量30ml/h（入院前2小時）、CVP4cmH?O（正常5-12cmH?O）。氣體交換受損（與溺水后肺損傷、低氧血癥有關）：依據為PaO?68mmHg、氧飽和度88%、雙肺濕啰音。有感染的危險（與開放性污染傷口、洪水暴露史、免疫力下降有關）：依據為傷口可見泥沙嵌頓、WBC升高、CK顯著升高（肌肉壞死易繼發(fā)感染）。急性疼痛（與創(chuàng)傷性損傷、筋膜室高壓有關）：患者自述左下肢“脹痛難忍”，NRS疼痛評分7分（數字評分法）。護理診斷體溫過低（與洪水浸泡、環(huán)境溫度低、休克導致的外周循環(huán)障礙有關）：核心體溫34.8℃，四肢皮溫低于軀干。焦慮（與創(chuàng)傷后應激、對預后的不確定性有關）：患者反復詢問病情，睡眠淺，易驚醒。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體的目標和分層護理措施，強調“多維度干預、動態(tài)調整”。（一）體液不足——目標：48小時內糾正休克，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12cmH?O快速補液：建立2條外周靜脈通路（左肘正中靜脈、右貴要靜脈），1條用于輸注晶體液（乳酸林格氏液），1條用于膠體液（羥乙基淀粉），初始30分鐘內輸注1000ml（按3:1原則，失血量估計500ml，補液1500ml）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（留置導尿），每小時測CVP（經頸內靜脈置管）；觀察患者意識狀態(tài)（從嗜睡轉為清醒是灌注改善的標志）。警惕過度補液：患者存在肺濕啰音，需避免補液過多加重肺水腫，結合血氣分析（乳酸值）和超聲（下腔靜脈變異度）調整補液速度。護理目標與措施（二）氣體交換受損——目標：24小時內PaO?≥90mmHg，氧飽和度≥95%氧療管理：初始予無創(chuàng)呼吸機（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?40%），30分鐘后復查血氣（PaO?82mmHg，仍未達標），調整為氣管插管機械通氣（SIMV模式，潮氣量6ml/kg，PEEP8cmH?O）。肺保護策略：嚴格限制平臺壓≤30cmH?O，監(jiān)測氣道峰壓；每2小時翻身拍背，促進痰液排出（患者痰液呈淡紅色，提示肺泡出血可能）；每日評估脫機指征（如氧合指數≥200、自主呼吸有力）。（三）有感染的危險——目標：72小時內傷口無膿性滲出，體溫≤38.5℃，WBC≤護理目標與措施12×10?/L傷口處理：急診在手術室行“左大腿清創(chuàng)+VSD負壓吸引術”（因傷口污染重，一期縫合風險高）。術后護理重點：每4小時觀察VSD敷料密封性（負壓值-125mmHg），記錄引流量（前24小時引出血性滲液280ml）；換藥時嚴格無菌操作，用3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面（破壞厭氧菌環(huán)境），再用生理鹽水+慶大霉素（8萬U）沖洗（需根據藥敏調整）?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq12h），覆蓋革蘭氏陰性菌、厭氧菌（洪水污染常見病原體）；術后第3天取傷口分泌物培養(yǎng)（結果回報：大腸埃希菌，對頭孢哌酮敏感），調整抗生素方案。環(huán)境控制：將患者安置在單間，限制探視；護理操作前后嚴格手衛(wèi)生（使用含氯消毒液）；接觸傷口時戴無菌手套，避免交叉感染。護理目標與措施（四）急性疼痛——目標：2小時內NRS評分≤4分，24小時內≤3分藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼靜脈泵入（2μg/kg/h），聯(lián)合酮咯酸（30mgq8h），避免單用阿片類藥物抑制呼吸（患者機械通氣，呼吸抑制風險較低）。非藥物干預：抬高左下肢（高于心臟20cm），減輕腫脹；用軟枕墊于腘窩，避免膝關節(jié)過度屈曲加重筋膜室壓力；播放患者喜歡的輕音樂（家屬提供的手機音樂），分散注意力。體溫過低——目標：6小時內核心體溫升至36℃以上主動復溫：使用升溫毯（設置溫度38℃）覆蓋軀干；輸注液體前用輸液加溫器（37℃）；胃管注入40℃溫鹽水200ml（每2小時1次），通過體腔復溫。監(jiān)測體溫：每30分鐘測肛溫（更準確反映核心體溫），避免使用腋溫（受外周循環(huán)影響大）；復溫速度控制在0.5-1℃/h（過快可能導致復溫性低血壓）。焦慮——目標：48小時內患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定信息透明：每2小時向患者和家屬反饋病情（如“今天尿量達標了，說明腎臟在恢復”“傷口滲出減少，感染控制得很好”），用通俗語言解釋治療措施（如“VSD就是幫傷口‘吸臟東西’的機器”）。心理支持：請心理科會診，指導患者做“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解焦慮；允許家屬每天1次視頻探視（穿隔離衣，避免交叉感染），家屬握住患者的手說“家里安全，我們等你回家”，患者當時就流了眼淚——這是他入院后第一次情緒釋放。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理洪水相關急危重癥的并發(fā)癥往往“隱蔽且進展快”，我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：筋膜室綜合征（FCS）觀察要點：左小腿腫脹進行性加重，皮膚張力增高，患者主訴“脹痛加劇”（止痛藥效果減弱），被動牽拉足趾時疼痛明顯（牽拉痛陽性）；足背動脈搏動消失（多普勒超聲可探及微弱血流）。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行筋膜室壓力測量（測得左小腿前室壓力45mmHg，超過30mmHg的手術閾值）；術前準備：備皮、配血，向家屬解釋切開減壓的必要性（可能遺留瘢痕，但能挽救肢體）；術后護理：保持切口開放，用無菌凡士林紗布覆蓋，觀察滲血情況（警惕出血加重），抬高下肢促進回流。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（患者術后6小時尿量20ml/h），血肌酐從120μmol/L升至240μmol/L（48小時內翻倍），血鉀5.9mmol/L（高鉀血癥）。護理措施：嚴格限制鉀攝入（暫停輸注含鉀液體，避免香蕉、橘子等食物）；遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（10ml靜推）對抗高鉀對心肌的毒性；準備血液凈化（CRRT），連接前評估患者凝血功能（APTT35秒，無明顯出血傾向）；CRRT期間每小時監(jiān)測電解質、血氣，調整置換液配方（低鉀、糾酸）。氣性壞疽觀察要點：傷口滲出物有“甜腐臭味”，周圍皮膚出現捻發(fā)音（皮下氣腫），患者突發(fā)高熱（T39.5℃），血白細胞22×10?/L。護理措施：立即隔離患者（單間，標注“接觸隔離”）；傷口分泌物送厭氧菌培養(yǎng)（后確診產氣莢膜梭菌）；遵醫(yī)囑加大青霉素劑量（2000萬U/d），聯(lián)合克林霉素（0.6gq8h）；高壓氧治療（每日2次，提高組織氧分壓，抑制厭氧菌生長）；心理安撫（患者看到傷口發(fā)黑恐懼，我們握著他的手說：“我們一起打敗細菌，你看，今天滲出比昨天少了”）。創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）觀察要點：患者康復期出現噩夢（夜間突然驚醒，喊“洪水來了”）、回避行為（拒絕看手機里的洪水新聞）、過度警覺（聽到雨聲就緊張）。護理措施：聯(lián)系心理治療師進行EMDR（眼動脫敏再處理）；鼓勵患者講述洪水經歷（“說出來，那些畫面就不會一直纏著你了”）；指導家屬陪伴時避免追問“當時有多可怕”，而是聚焦“現在你安全了，我們一起做康復訓練”。07健康教育健康教育洪水急危重癥的護理不僅在院內，更要延伸至社區(qū)和災后康復。我們針對張某及其家屬，制定了分階段健康教育計劃：住院期（術后1-2周）傷口護理：指導家屬觀察VSD敷料是否塌陷（未塌陷提示漏氣，需聯(lián)系護士）；告知“如果傷口周圍紅腫、滲液變渾濁，要立即說”。功能鍛煉：協(xié)助患者做右下肢主動屈伸（左下肢制動期），預防深靜脈血栓；講解“肌肉等長收縮”方法（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復10次）。心理調適：教家屬“情緒陪伴法”（不強行安慰，而是說“我知道你很難受”）；推薦“災后心理自助手冊”（醫(yī)院自制，含呼吸訓練、正念冥想方法）。出院前期（術后3-4周）1感染預防：強調“傷口完全愈合前不能沾水”（可用防水敷料保護，擦浴代替淋?。?；指導正確更換敷料（戴手套，從遠心端向近心端揭除）；告知“發(fā)熱＞38℃、傷口滲膿”需立即返院。2康復計劃：與康復科聯(lián)合制定方案（術后4周開始左下肢被動活動，6周逐步負重）；提醒“避免長時間下垂下肢（易腫脹），休息時抬高”。3家庭支持：建議家屬整理受災物品時“慢慢來，先處理必要物資”；鼓勵患者參與簡單家務（如疊衣服），重建“掌控感”。社區(qū)層面（災后3個月）應急準備：指導社區(qū)居民“洪水預警時提前轉移到高處，避免靠近河道”；普及“簡易急救包”配置（含無菌紗布、止血帶、口服補液鹽）。衛(wèi)生宣教：強調“洪水退后不喝生水，食物要徹底煮熟”；告知“被洪水浸泡的房屋需用含氯消毒液（1:100）噴灑，通風48小時后再入住”。08總結總結回想起張某出院那天，他扶著助行器走到護士站，說：“謝謝你們，讓我還能走路?！蹦且豢?，我深切體會到洪水急危重癥護理的意義——我們不僅在與時間、創(chuàng)傷、感染賽跑，更在為患者守護“重新生活”的希望