安寧療護核心技術環(huán)境優(yōu)化策略應用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言說句實在話，剛開始接觸安寧療護的時候，我也和很多年輕護士一樣，總覺得“治療”才是核心——千方百計控制癥狀、延長生命。直到有一次，我在ICU守了三天三夜的肺癌晚期患者王奶奶，臨終前拉著我的手說：“姑娘，能把窗戶打開嗎？我想聞聞樓下桂花香。”那一瞬間我突然明白：對終末期患者而言，“活好最后一段路”比“多活幾天”更重要。而這“活好”的背后，除了癥狀控制，更需要一個能讓身心都“放松著陸”的環(huán)境。安寧療護的核心是“全人照護”，涵蓋生理、心理、社會及靈性層面的需求。其中，“環(huán)境優(yōu)化”是常被忽視卻至關重要的技術支撐——它不是簡單的“病房美化”，而是通過物理空間、人文氛圍、情感聯(lián)結的系統(tǒng)調整，讓患者在熟悉、安全、有尊嚴的環(huán)境中，減少恐懼與不適，獲得最后的平靜。今天，我想用一個真實案例，和大家分享我們團隊在安寧療護環(huán)境優(yōu)化中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹去年秋天，我們科收治了72歲的張爺爺——肺癌晚期伴多發(fā)骨轉移，已放棄抗腫瘤治療，轉入安寧療護病房。第一次見他時，他蜷在病床上，眉頭擰成一團，左手緊緊攥著胸牌（上面寫著“忍住，別喊疼”），右手輸液管里正泵著芬太尼。張奶奶（老伴）坐在床邊，手里捏著皺巴巴的紙巾，眼睛腫得像桃子；兒子張先生是中學老師，說話時總不自覺地搓手背，指甲縫里還留著粉筆灰——后來才知道，他剛給學生上完“生命教育”課，轉頭就要面對父親的臨終。張爺爺?shù)闹髟V很明確：“疼得睡不著，聽見監(jiān)護儀響就心慌，看見白墻就想起化療室?！彼芙^家屬請的護工，只讓老伴擦身，說“她手溫乎”；床頭擺著褪色的軍用水壺，是他當鐵道兵時的老物件；手機里存著《彈起我心愛的土琵琶》的鈴聲，說“聽著像當年修鐵路時的號子”。病例介紹這是一個典型的終末期患者：生理上被疼痛、失眠、乏力折磨；心理上因疾病失控感產生焦慮；社會層面，家庭角色從“一家之主”變?yōu)椤靶枰徽疹櫿摺?；而靈性需求，藏在那把軍用水壺和老歌里——他需要被“看見”作為“張建國”的一生，而非“肺癌晚期患者”。03護理評估護理評估面對張爺爺，我們的評估沒有停留在“疼痛評分”或“KPS功能狀態(tài)評分”上，而是按照“環(huán)境-人-照護者”三角模型展開：物理環(huán)境評估病房是標準的兩人間，白墻、冷光燈、監(jiān)護儀持續(xù)發(fā)出“滴滴”聲，靠窗床位的窗簾因年久失修，拉不嚴實——凌晨4點，路燈會透過縫隙在張爺爺臉上投下一道光，他說“像極了CT機的掃描線”。床頭柜擺著醫(yī)院統(tǒng)一的塑料杯、便盆，沒有任何私人物品——張奶奶說“怕影響護士操作，都收起來了”。患者個體評估生理：NRS疼痛評分7分（靜息時），活動后9分；匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）18分（正常≤7），主要因疼痛、頻繁起夜（骨轉移導致排尿困難）；食欲評分2分（1-10分，1為完全沒食欲），體重3個月下降12kg。心理：焦慮自評量表（SAS）65分（中度焦慮），主訴“怕拖累家人”“后悔年輕時抽煙”；抑郁自評量表（SDS）58分（輕度抑郁），但拒絕討論“死亡”話題，一提就轉開視線。靈性：反復摩挲軍用水壺，和老伴聊“當年修京九線，我們連三天三夜沒合眼”；對兒子說“別總給我讀病歷，給我念段你學生的作文吧”。照護者評估1張奶奶：68歲，高血壓病史，因長期陪床，近一周頭暈發(fā)作2次；自述“他疼我比他更疼，可我不敢哭，怕他難受”。2張先生：45歲，因請假照顧父親被學校調整了班主任崗位，內疚感強烈，說“我連自己爸爸都照顧不好，怎么教學生？”3評估結果很清晰：張爺爺?shù)牟贿m，50%來自疾病本身，另外50%來自“不被理解的環(huán)境”——冷硬的醫(yī)療空間、被壓抑的情感表達、照護者的焦慮傳導，共同加劇了他的痛苦。04護理診斷護理診斷01基于NANDA護理診斷標準，結合環(huán)境優(yōu)化視角，我們提煉出以下核心問題：02慢性疼痛（與腫瘤侵犯骨膜及神經(jīng)叢有關）：疼痛未完全控制，且環(huán)境中的噪音（監(jiān)護儀、醫(yī)護對話）、視覺刺激（白墻、醫(yī)療設備）加劇痛覺敏感。03睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、環(huán)境光/聲刺激及焦慮情緒有關）：PSQI評分提示深度睡眠缺失，環(huán)境因素占誘因的40%。04焦慮（與疾病預后不確定、家庭照護壓力及環(huán)境陌生感有關）：SAS評分65分，表現(xiàn)為對治療環(huán)境的抗拒（拒絕護工、排斥醫(yī)療設備靠近）。05靈性困擾（與未完成的生命回顧及角色認同缺失有關）：通過軍用水壺、老歌等物品表達對“過去自我”的依戀，渴望被認可“非患者”的身份。護理診斷家庭照護者角色緊張（與照護知識缺乏、情感耗竭及環(huán)境支持不足有關）：張奶奶因體力不支出現(xiàn)軀體癥狀，張先生因角色轉換產生自我否定。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——環(huán)境的“不友好”放大了生理痛苦，生理痛苦又加劇心理焦慮，而照護者的壓力反過來影響患者情緒，形成惡性循環(huán)。要打破這個循環(huán)，必須從“環(huán)境優(yōu)化”切入。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：通過物理、人文、心理環(huán)境的系統(tǒng)優(yōu)化，幫助張爺爺在疼痛評分≤3分（靜息時）、PSQI≤10分的基礎上，實現(xiàn)“身體舒適、心理安寧、家庭和諧、生命有尊嚴”。具體措施分三個層面：物理環(huán)境：從“醫(yī)療空間”到“生活空間”調整空間布局：經(jīng)家屬同意，將張爺爺調至單人間（醫(yī)院預留的安寧療護專用病房），移走多余的醫(yī)療設備（僅保留必要的心電監(jiān)護），將病床轉向窗戶——他說“現(xiàn)在一睜眼就能看見梧桐樹，比看白墻舒服”。優(yōu)化感官刺激：更換暖黃色床頭燈（4000K），白天拉開窗簾讓自然光進入，夜間使用遮光簾（避免路燈干擾）；在監(jiān)護儀旁貼“輕觸按鍵”提示貼，降低報警音量（從80分貝調至60分貝）；床頭放置小型香薰機（使用薰衣草精油，濃度0.5%），張爺爺說“味道像老家院子里的草，不沖”。融入個人物品：征得張奶奶同意，把軍用水壺、老照片（修鐵路時的集體照）、半導體收音機（調至戲曲頻道）擺上床頭柜；允許張爺爺穿自己的藍布衫（替換病號服），他摸著衣扣說：“這是我老伴去年親手縫的，針腳密，得勁?！比宋沫h(huán)境：從“醫(yī)患關系”到“生命陪伴”建立“家庭參與式”照護：每天固定30分鐘“家庭照護時間”，教張奶奶用溫熱毛巾為爺爺按摩肩頸（避開骨轉移部位），教張先生用軟毛牙刷幫爺爺清潔口腔（他說“原來爸爸的牙齒縫里還卡著半顆芝麻，是上周我喂的芝麻糊”）。01支持“生命故事”表達：邀請張爺爺“當一天講解員”——對著老照片講修鐵路的故事，我們用手機錄下來，后期做成5分鐘的視頻（配《彈起我心愛的土琵琶》）。播放那天，他笑著說：“原來我也干過這么了不起的事。”張先生紅著眼眶說：“爸，我給學生講‘中國基建’，以后要加您這段?！?2設置“情緒緩沖角”：在病房外走廊設置家屬休息區(qū)，放長沙發(fā)、保溫杯（提供熱姜茶）、紙巾盒，墻上貼“您可以哭，可以說‘我累了’”的提示。張奶奶第一次在這兒哭出聲，說：“憋了三個月，終于能痛痛快快哭一場了?！?3心理環(huán)境：從“癥狀管理”到“心靈安撫”疼痛認知行為干預：除了調整芬太尼劑量（從25μg/h調至30μg/h），我們用“疼痛日記”幫張爺爺記錄疼痛的“觸發(fā)點”——他發(fā)現(xiàn)，每次聽見護士推治療車的聲音（金屬碰撞聲），疼痛評分會從5分升到7分。于是我們調整了治療車路線，避開他的病房，他說：“現(xiàn)在聽見聲音遠了，疼也輕了點?！彼攮h(huán)境行為訓練：制定“睡前儀式”——20:00關大燈開小夜燈，20:30聽15分鐘《彈起我心愛的土琵琶》（手機外放，音量30%），21:00由張奶奶用溫水泡腳（水溫38℃）。執(zhí)行一周后，張爺爺說“能睡4個小時了，中間醒了也不慌，聽著歌又瞇著了”。心理環(huán)境：從“癥狀管理”到“心靈安撫”照護者心理支持：每周三下午安排“家屬茶話會”，邀請有經(jīng)驗的安寧療護家屬分享“如何說‘沒關系’”“如何接受‘我做不到’”。張奶奶參加兩次后，開始主動和我們說：“昨天我頭暈，讓護工幫了半小時，也挺好?！睆埾壬鷦t在茶話會上哭著說：“原來不是只有我覺得自己沒用?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的并發(fā)癥往往與環(huán)境密切相關——比如長期臥床導致的壓瘡，可能因床單不夠柔軟加重；呼吸困難可能因病房通風不良加??；便秘可能因如廁環(huán)境不適而被患者強忍。針對張爺爺?shù)那闆r，我們重點關注以下并發(fā)癥：壓瘡（風險因素：活動受限、營養(yǎng)低下、床單摩擦力）觀察：使用Braden量表動態(tài)評估（初始評分12分，中度風險），每日檢查骨突處皮膚（骶尾、髖部）。護理：更換為凝膠床墊（壓力分散性更好），床單改用純棉材質（摩擦力降低40%）；每2小時協(xié)助翻身（由張奶奶參與，我們在旁指導）；在骶尾部貼泡沫敷料（減壓+保濕）。2.呼吸困難（誘因：焦慮、病房通風差、體位不適）觀察：監(jiān)測血氧飽和度（維持92%以上），記錄發(fā)作時間（張爺爺多在下午3點后出現(xiàn)，與病房悶熱有關）。護理：調整病房溫濕度（溫度22-24℃，濕度50-60%），每天10:00和15:00開窗通風15分鐘（避開他午睡時間）；指導半坐臥位（床頭抬高30），在后背墊軟枕（他說“比硬枕頭舒服”）；焦慮發(fā)作時使用風扇吹面部（風速低擋），利用“冷感刺激”緩解呼吸困難（他說“像當年修鐵路時山風吹在臉上”）。壓瘡（風險因素：活動受限、營養(yǎng)低下、床單摩擦力）3.便秘（相關因素：止痛藥副作用、如廁環(huán)境不適、活動減少）觀察：記錄排便頻率（初始5天/次，糞便干硬），詢問是否因“怕麻煩家人”強忍便意。護理：調整飲食（增加蜂蜜水、南瓜泥），腹部按摩（由張奶奶操作，順時針打圈，餐后1小時進行）；將坐便器改為可移動的帶扶手款（他說“不用挪到衛(wèi)生間，省勁”）；告知“有便意就說，我們和奶奶都在”——3天后，他排出軟便，笑著對張奶奶說：“沒給你添亂吧？”這些護理措施的關鍵，是“把并發(fā)癥放在環(huán)境里看”——不是單純處理癥狀，而是通過調整環(huán)境減少誘因。比如壓瘡護理中，換床墊和床單材質，比單純翻身更能從根源降低風險；呼吸困難時的“山風感”，既是環(huán)境調整，也是情感聯(lián)結。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育，對象不僅是患者，更是家屬——他們需要學會“如何在有限時間里，給最愛的人最好的告別”。我們的教育分三個階段：初期：建立“照護信心”教張奶奶使用電子體溫計、血壓計（她總怕“按錯按鈕”），演示“無痛翻身法”（用床單做“滑板”，減少拖拽）；01告訴張先生“不必24小時守著”，鼓勵他回學校上兩節(jié)課（他說“學生們送了千紙鶴，我得帶回來給我爸看”）；02強調“說‘疼就喊’比‘忍住’更重要”——張爺爺后來真的會喊：“老伴，疼得有點厲害，叫護士來調藥吧?！?3中期：理解“生命節(jié)奏”用“生命刻度線”幫家屬認識：張爺爺?shù)摹昂棉D”可能只是“回光返照”，不必強行要求“多吃一口飯”“多走兩步路”；指導“有效溝通”：不說“您別想那么多”，改說“您剛才說的修鐵路的事，我還想再聽聽”；不說“我們都在”，改說“我握著您的手，熱乎著呢”；分享“臨終跡象”：比如手腳變涼、意識模糊，提前打“心理預防針”——張奶奶后來哭著說：“他走的時候，我沒慌，就像他說的‘該睡了’?！蹦┢冢和瓿伞扒楦懈鎰e”準備“告別工具包”：紙、筆、錄音筆，鼓勵家屬說“沒說出口的話”——張先生寫了封信：“爸，您不是拖累，是我最驕傲的榜樣。”張爺爺用發(fā)抖的手在信上按了個紅手??；尊重“最后愿望”：張爺爺說“想再聽一次《彈起我心愛的土琵琶》，大聲的”，我們聯(lián)系了醫(yī)院志愿者，用擴音器在病房外的梧桐樹下放，他閉著眼笑，眼淚順著皺紋流；指導“遺體照護”：教家屬為他擦臉、換干凈的藍布衫、梳理白發(fā)——張奶奶說：“這樣他走得體面?！?8總結總結張爺爺在我們病房住了42天，最后在睡夢中離世，面容平靜，手里還攥著那把軍用水壺。送他走的那天，張奶奶把我們叫到身邊，說：“以前總覺得醫(yī)院是‘救命’的地方，現(xiàn)在才明白，這兒也能‘救心’?！边@次照護讓我深刻體會到：安寧療護的環(huán)境優(yōu)化，不是“錦上添花”，而是“雪中送炭”——它是將冰冷的醫(yī)療空間轉化為“有溫度的家”，將“治療機器”轉