一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)心理評估要點應(yīng)用課件01前言前言站在病房門口，我習(xí)慣性地整理了下白大褂口袋里的心理評估量表——PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表，還有一本磨舊了的《臨終心理關(guān)懷手冊》。這是我在安寧療護中心工作的第七年，見過太多被疾病抽干生命力的軀體，但最讓我掛心的，始終是那些被恐懼、遺憾、孤獨困住的靈魂。安寧療護的核心是“全人照顧”，而心理評估則是打開患者心門的第一把鑰匙。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師說過：“軀體疼痛可以用藥物量化，但心里的疼，得用耳朵聽、用眼睛看、用共情去丈量。”這些年我逐漸明白，心理評估不是填幾張量表這么簡單——它是一場與時間的賽跑，要在有限的生命時光里，幫患者梳理未說出口的牽掛，化解未釋懷的遺憾，讓“善終”不僅是身體的舒適，更是心靈的安寧。前言今天，我想以一位真實患者的照護過程為例，和大家分享安寧療護中心理評估要點的應(yīng)用。她的故事，或許能讓我們更直觀地理解：心理評估如何像一根隱形的線，串起療護中的溫暖與力量。02病例介紹病例介紹去年深秋，我接手了68歲的王阿姨。她是胃癌四期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝和腹膜，止痛藥從最初的布洛芬升級到羥考酮緩釋片，但最讓她痛苦的不是疼痛——是“睡不著、吃不下、總覺得對不起家人”的煎熬。第一次進病房時，她縮在病床上，被子裹得像個繭。女兒小徐紅著眼眶說：“我媽最近總說‘拖累你們了’，半夜偷偷哭，昨天還把我小時候的照片全翻出來擦，邊擦邊念叨‘沒給你辦風(fēng)光的婚禮’……”王阿姨抬頭看見我，慌忙用手背抹了下眼角：“護士姑娘，我這把老骨頭，是不是該早點……”話沒說完，喉結(jié)動了動，別過臉去看窗外的銀杏。那一刻我意識到，軀體癥狀只是表象，王阿姨心里壓著座山——對死亡的恐懼、對家人的愧疚、未完成的遺憾。而心理評估，就是要幫她把這座山分解，一塊一塊放下。03護理評估護理評估心理評估不是“一次性考試”，而是貫穿整個療護期的動態(tài)觀察。針對王阿姨，我們從“三維度”展開：工具評估：量化情緒底色入院第2天，我?guī)е鳳HQ-9（患者健康問卷抑郁量表）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）走進病房?！鞍⒁蹋蹅冏鰝€小游戲好不好？就像測體溫一樣，測測最近心里的‘溫度’?！彼c頭，手指捏著問卷角，逐條看：“1.做事提不起勁或沒興趣；2.感到心情低落、沮喪或絕望……”她填完后，我悄悄數(shù)了數(shù)：PHQ-9總分18分（中度抑郁），GAD-7總分14分（中度焦慮）。量表分?jǐn)?shù)像一盞警示燈，提示我們：王阿姨的情緒已處于需要重點干預(yù)的區(qū)間。質(zhì)性訪談：傾聽未說出口的故事量表是“地圖”，但具體路徑要靠對話去描繪。我選了個陽光好的下午，搬了把椅子坐在她床邊：“阿姨，小徐說您昨天翻出了她的老照片？”她眼睛亮了：“那是她一歲生日，我抱著她在照相館拍的……那時候家里窮，膠卷貴，就拍了一張?！闭f著從床頭柜摸出個紅布包，里面是一沓塑封的照片：結(jié)婚照、小徐大學(xué)畢業(yè)、外孫百天……“您看這張，”她指著一張泛黃的合影，“這是我和老周（已故丈夫）結(jié)婚那年，他騎二八杠載我去縣城，路上摔了一跤，我膝蓋擦破了，他急得直掉眼淚……”說著，她突然頓?。骸白o士，我是不是太啰嗦了？”“怎么會？這些故事多珍貴啊，您不說，小徐可能永遠不知道媽媽當(dāng)年有多勇敢?！蔽逸p輕握了握她的手。這次訪談讓我捕捉到關(guān)鍵信息：王阿姨的核心心理沖突是“未完成的聯(lián)結(jié)”——對已故丈夫的懷念、對女兒的愧疚（覺得沒給她更好的生活）、對“離開后家人能否安好”的擔(dān)憂。環(huán)境觀察：從細(xì)節(jié)看情緒線索除了直接溝通，病房里的“無聲語言”同樣重要。王阿姨的床頭柜上擺著半盒沒拆封的巧克力（小徐買的，但她一口沒吃），床頭掛著外孫的畫（歪歪扭扭寫著“姥姥加油”），被子邊角有明顯的褶皺（提示她常輾轉(zhuǎn)難眠）。每次家屬離開后，她會盯著門口發(fā)愣5-10分鐘；提到“死亡”時，她會無意識地?fù)复矄危讣追喊?。這些細(xì)節(jié)像散落的拼圖，拼出了更完整的心理畫像：她渴望被關(guān)注，卻又害怕成為負(fù)擔(dān)；想表達愛，卻困在“拖累”的自我否定里。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)橥醢⒁檀_定了以下核心問題：焦慮（與疾病進展、預(yù)后不確定性及對家人未來的擔(dān)憂有關(guān)）：表現(xiàn)為入睡困難（每晚僅睡2-3小時）、反復(fù)詢問“我還能撐多久”、GAD-7評分14分。預(yù)感性悲哀（與即將面臨的死亡分離及未完成的家庭聯(lián)結(jié)有關(guān)）：表現(xiàn)為頻繁回憶過去（每日回憶時間＞2小時）、對當(dāng)下生活失去興趣（拒絕參與病房活動）、向家屬反復(fù)道歉（“對不起，沒幫你們多做點”）。自我認(rèn)同紊亂（與軀體功能衰退導(dǎo)致的“無用感”有關(guān)）：表現(xiàn)為拒絕家屬協(xié)助進食（“我自己能行”卻常灑出來）、回避照鏡子（“別讓我看自己現(xiàn)在的樣子”）。這些診斷不是孤立的，它們像一張網(wǎng)，焦慮加重悲哀，悲哀又強化無用感，形成惡性循環(huán)。而心理干預(yù)的關(guān)鍵，就是找到這張網(wǎng)的“線頭”，逐一解開。05護理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）緩解焦慮情緒（GAD-7評分降至10分以下），建立安全的情感表達渠道。措施：正念呼吸訓(xùn)練：每天上午10點，我?guī)醢⒁套?0分鐘正念練習(xí)。“阿姨，咱們把注意力放在呼吸上，吸氣時想象陽光照在頭頂，呼氣時把‘擔(dān)心’呼出去……”起初她總走神，念叨“小徐今天上班會不會遲到”，我就引導(dǎo)她：“現(xiàn)在是您的時間，小徐希望您先照顧好自己?！币恢芎螅軐Ｗ?分鐘，說“做完后心里松快些”?！皳?dān)憂盒子”儀式：我找了個帶鎖的小木盒，告訴她：“每天把最擔(dān)心的事寫在紙上，鎖進盒子里，晚上我們一起‘處理’它?！钡谝惶焖龑懀骸靶⌒煲院鬀]人做飯怎么辦？”我回應(yīng)：“您可以教她做您最拿手的紅燒肉，這樣您的味道會一直陪著她?！边@個儀式讓她從“被動擔(dān)憂”轉(zhuǎn)為“主動聯(lián)結(jié)”。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）減輕預(yù)感性悲哀，完成“生命回顧”中的情感整合。措施：生命故事書寫：我準(zhǔn)備了一本帶鎖的日記本，封皮印著銀杏葉（她總看窗外的樹）?！鞍⒁蹋皇钦f有好多故事沒和小徐講嗎？咱們寫下來，以后她翻到，就像您在耳邊說話?！彼龑懥巳欤旱谝惶焓呛驼煞虻某跤?，第二天是小徐出生時的驚險，第三天是“最后悔的事：小徐結(jié)婚時我因為生病沒去婚禮現(xiàn)場”。寫完她哭了：“原來我不是沒給她好的，是給了好多好多愛?！奔彝h介入：征得同意后，我們組織了一次家庭會談。王阿姨握著小徐的手說：“那天翻照片，我才想起你結(jié)婚時，雖然我沒去，但讓你爸把我繡的并蒂蓮枕套塞進行李箱了……”小徐哭著說：“媽，我早就收到了，一直放在主臥的衣柜最上層！”那一刻，病房里的空氣都軟了。長期目標(biāo)（至生命終點）提升自我認(rèn)同，讓“活著”的每一刻都有意義感。措施：“今天我做了”清單：每天傍晚，我和王阿姨一起列清單：“今天喝了半碗小米粥”“給外孫畫的畫點了個贊”“和護士聊了20分鐘”。她起初覺得“這有什么好記的”，后來主動說：“今天我教小徐調(diào)餃子餡了，和我媽教我的一樣！”清單上的小事，成了她“我還在參與生活”的證明。遺產(chǎn)計劃支持：她提出想給外孫織件毛衣，雖然手抖得厲害，但我們找了粗毛線，搬個小臺燈在床邊。她織一針，我?guī)退硪幌戮€，用了半個月織完一只袖子。她摸著毛線說：“等他長大，摸到這針腳，就知道姥姥有多愛他?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心理問題常與軀體癥狀交織，稍不留意就可能引發(fā)“心理-生理”惡性循環(huán)。針對王阿姨，我們重點觀察以下并發(fā)癥：急性焦慮發(fā)作表現(xiàn)為突發(fā)心悸（心率＞110次/分）、呼吸急促（＞24次/分）、大汗淋漓。有次小徐出差，王阿姨半夜按鈴：“我胸口悶得像壓了塊石頭！”我立刻評估：心率120次/分，無胸痛、無呼吸困難，判斷為焦慮發(fā)作。護理：物理安撫：握住她的手，用緩慢的語氣說：“阿姨，我在這兒，咱們一起慢慢呼吸，吸氣——1-2-3，呼氣——1-2-3-4……”轉(zhuǎn)移注意力：打開她手機里的家庭相冊，翻到外孫的視頻：“您看，寶寶今天在小區(qū)學(xué)走路，摔了一跤又爬起來，像極了小時候的你?！北匾獣r用藥：經(jīng)評估后，遵醫(yī)囑舌下含服勞拉西泮0.5mg，30分鐘后心率降至85次/分。抑郁加重導(dǎo)致的拒食王阿姨曾有2天只喝了小半碗粥，說“吃什么都沒味道”。我們意識到，這可能是抑郁情緒影響了食欲中樞。護理：感官刺激進食：用她最愛的青瓷碗盛粥，撒點她生前愛種的桂花（提前烘干保存），端到她面前：“阿姨，聞聞看，像不像老家院子里的桂花香？”情感聯(lián)結(jié)進食：小徐陪她吃飯時，故意說：“媽，您教我的糖醋排骨，我昨天做砸了，肉太柴，您再教教我？”王阿姨笑著說：“傻閨女，糖要炒成琥珀色再下肉……”說著就舀了一勺粥。營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)師，將食物做成“一口量”（小飯團、果泥），減少進食負(fù)擔(dān)。家屬的心理耗竭小徐長期照顧母親，逐漸出現(xiàn)失眠、易怒（有次因護工擦床不凈發(fā)脾氣）。我們知道，家屬的心理狀態(tài)直接影響患者——他們崩潰了，患者的安全感也會崩塌。護理：設(shè)立“家屬支持時間”：每天下午3點，我陪小徐在花園散步15分鐘，聽她吐槽工作壓力、宣泄內(nèi)疚（“我要是早點帶她檢查就好了”）。教授“喘息技巧”：教她用“4-7-8呼吸法”緩解緊張，推薦她參加醫(yī)院的“安寧家屬互助小組”。明確“照護邊界”：和小徐一起制定照護分工表，把“擦身”“喂藥”交給護工，她只負(fù)責(zé)“陪聊”“讀故事”，減輕她的身體負(fù)擔(dān)。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是根據(jù)患者和家屬的需求，用他們能理解的語言傳遞“安心”的力量。針對王阿姨一家，我們分三階段開展：患者層面：死亡教育與生命意義王阿姨曾問：“護士，人走了是不是就什么都沒了？”我沒有回避，而是握著她的手說：“您看窗外的銀杏，秋天葉子落了，但根還在土里，明年春天又會發(fā)芽。您給小徐的愛、教她的本事，就是埋在她心里的根，永遠不會消失?！焙髞硭鲃诱f：“等我走了，把我的照片放在客廳，過年時擺碗餃子，就當(dāng)我還在?！奔覍賹用妫喊A(yù)演與照護技巧小徐最擔(dān)心的是“媽媽走了我該怎么辦”。我們通過“角色互換”練習(xí)，讓她模擬“媽媽離開后的第一天”：“早上起來，您會做什么？”她想了想說：“給她的照片擦灰，然后去菜市場買她愛吃的菠菜——就像以前她活著時那樣?！边@種預(yù)演幫她提前建立了“延續(xù)性聯(lián)結(jié)”。同時，我們教小徐觀察母親的“情緒信號”：“如果她突然話變少、盯著某個地方發(fā)呆，可能是心里難受了，這時候握著她的手，不用說話就好?！闭兆o團隊層面：多學(xué)科協(xié)作教育安寧療護不是護士的“獨角戲”。我們組織了醫(yī)生、社工、志愿者的聯(lián)席會議，明確分工：醫(yī)生負(fù)責(zé)控制疼痛，社工負(fù)責(zé)聯(lián)系王阿姨的老同事（滿足她“想最后見一面”的心愿），志愿者負(fù)責(zé)每周陪她外孫來病房1小時（孩子的笑聲是最好的療愈）。08總結(jié)總結(jié)王阿姨走的那天，銀杏葉正落得熱鬧。她拉著我和小徐的手，聲音輕得像片葉子：“我不害怕了，就像要去見老周，他肯定在路口等我……”小徐把那本寫滿故事的日記本放進她的隨身包里，說：“媽，您的故事，我會一直講給外孫聽。”01這場照護讓我更深刻地理解：心理評