2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥森林腦炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理工作已近15年，這些年見(jiàn)過(guò)太多因蟲(chóng)媒傳染病陷入危急狀態(tài)的患者。森林腦炎（FarEasternEncephalitis）作為我國(guó)東北、西北林區(qū)的“隱形殺手”，近年來(lái)隨著生態(tài)旅游和林業(yè)開(kāi)發(fā)的增多，發(fā)病率呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。記得去年夏季，科里連續(xù)收治了3例因蜱蟲(chóng)叮咬發(fā)病的森林腦炎患者，其中一位年輕護(hù)林員入院時(shí)已出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍——那一刻我深刻意識(shí)到，面對(duì)這種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為核心、起病急驟且病死率高達(dá)20%-30%的急性傳染病，護(hù)理工作絕非“按部就班”，而是需要從預(yù)警識(shí)別到全程干預(yù)的精準(zhǔn)把控。森林腦炎由黃病毒科的森林腦炎病毒引起，主要通過(guò)全溝硬蜱叮咬傳播，少數(shù)可因食用未消毒的帶毒羊奶感染。病毒經(jīng)淋巴或血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)廣泛的腦實(shí)質(zhì)炎癥、神經(jīng)細(xì)胞變性壞死及膠質(zhì)細(xì)胞增生。前言患者多表現(xiàn)為突發(fā)高熱、頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征及頸肩肌群弛緩性癱瘓，重癥者可迅速進(jìn)展為呼吸衰竭、腦疝。由于其起病急、進(jìn)展快、后遺癥多（約30%患者遺留肌萎縮、精神異常），護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須具備“早識(shí)別、快干預(yù)、細(xì)觀察”的綜合能力。今天，我將結(jié)合去年收治的1例重癥森林腦炎患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享急危重癥森林腦炎的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年7月12日，我們科收治了42歲的張師傅——一位在大興安嶺林區(qū)工作了20年的伐木工。主訴“發(fā)熱伴頭痛5天，意識(shí)模糊1天”。家屬回憶，患者7月5日上山作業(yè)時(shí)感覺(jué)后頸被蟲(chóng)叮咬，自行拔除后未在意；7月7日開(kāi)始發(fā)熱（最高39.8℃），自服布洛芬后退熱不明顯，伴劇烈頭痛、惡心；7月11日晨起呼之不應(yīng)，急診查頭顱CT未見(jiàn)出血，腰椎穿刺提示腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180），白細(xì)胞計(jì)數(shù)85×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），血清特異性IgM抗體陽(yáng)性，確診為“重癥森林腦炎”。入院時(shí)查體：T39.5℃，P112次/分，R24次/分（淺快），BP145/90mmHg；深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（E1V1M3）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），克氏征（+）；雙上肢肌力0級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)；生理反射消失，病理征（+）。入院后立即予抗病毒（更昔洛韋）、脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq6h）、丙種球蛋白免疫支持，并轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣（患者自主呼吸弱，血?dú)夥治鯬aO?58mmHg）。病例介紹這個(gè)病例讓我印象深刻：張師傅平時(shí)身體硬朗，卻因一只“小蜱蟲(chóng)”在1周內(nèi)從健康人變?yōu)樯罨杳誀顟B(tài)——這恰恰體現(xiàn)了森林腦炎“隱襲起病、暴發(fā)性進(jìn)展”的特點(diǎn)，也提示我們：林區(qū)作業(yè)人員的任何蟲(chóng)咬史都可能是關(guān)鍵線索。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)卻又細(xì)致入微。我們從四個(gè)維度展開(kāi)：健康史與致病因素通過(guò)家屬補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)：患者職業(yè)為林區(qū)伐木工，每年5-8月（蜱蟲(chóng)活躍期）每日作業(yè)6-8小時(shí)，防護(hù)措施僅為長(zhǎng)袖衣褲（未扎緊袖口褲腳）；7月5日叮咬部位在后頸（蜱蟲(chóng)偏好隱蔽部位），自行拔除時(shí)可能未完整取出蟲(chóng)體（局部可見(jiàn)0.5cm×0.5cm結(jié)痂，周?chē)つw紅腫）；否認(rèn)牛羊接觸史，近期未飲用生羊奶（排除消化道傳播）。身體狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估入院24小時(shí)內(nèi)，我們每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征：體溫持續(xù)39℃以上（中樞性高熱），心率增快（100-120次/分）與體溫升高呈正相關(guān)；呼吸頻率波動(dòng)在22-30次/分，機(jī)械通氣模式由SIMV逐步調(diào)整為PSV（患者自主呼吸逐漸恢復(fù)）；血壓因顱內(nèi)高壓呈“兩高”（收縮壓140-160mmHg，脈壓增大）；神經(jīng)系統(tǒng)方面，昏迷程度無(wú)改善（GCS評(píng)分維持5分），頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)存在，雙上肢肌力仍0級(jí)，雙下肢肌力波動(dòng)在1-2級(jí)。輔助檢查解讀關(guān)鍵指標(biāo)需重點(diǎn)關(guān)注：腦脊液（CSF）壓力持續(xù)250-300mmH?O（提示顱內(nèi)高壓未完全控制），白細(xì)胞計(jì)數(shù)72×10?/L（較入院下降，但仍高于正常）；血清肌酸激酶（CK）升高至890U/L（提示肌肉損傷，與肢體癱瘓相關(guān)）；血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣下PaO?維持90-100mmHg，PaCO?35-40mmHg（通氣狀態(tài)良好）；頭顱MRI提示雙側(cè)丘腦、腦干及顳葉多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)（符合病毒腦炎影像學(xué)特征）。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者妻子全程陪護(hù)，文化程度不高，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能醒過(guò)來(lái)”“會(huì)不會(huì)癱瘓”，焦慮評(píng)分（GAD-7）15分（中度焦慮）；患者兩個(gè)子女在外務(wù)工，尚未趕回，家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源依賴(lài)患者收入——這意味著后續(xù)康復(fù)期可能面臨經(jīng)濟(jì)與照護(hù)雙重壓力。通過(guò)評(píng)估，我們明確了護(hù)理的核心矛盾：控制顱內(nèi)高壓以防止腦疝、改善腦灌注；維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定；預(yù)防并發(fā)癥；同時(shí)關(guān)注患者及家屬的心理需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性意識(shí)障礙與病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害有關(guān)01020304依據(jù)：入院時(shí)自主呼吸弱，需機(jī)械通氣支持；聽(tīng)診雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺不張）。2.低效性呼吸型態(tài)與腦干受損導(dǎo)致呼吸中樞功能障礙、長(zhǎng)期臥床致肺擴(kuò)張不全有關(guān)依據(jù)：患者無(wú)法自主活動(dòng)，肌肉張力降低，CK升高提示肌肉分解代謝增強(qiáng)。4.有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體肌力下降（雙上肢0級(jí)、雙下肢2級(jí)）、長(zhǎng)期臥床有關(guān)依據(jù)：持續(xù)高熱（T≥39℃），物理降溫效果短暫（冰袋放置30分鐘體溫下降0.5℃，1小時(shí)后回升）。3.體溫過(guò)高（中樞性高熱）與病毒感染引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GCS評(píng)分5分，深昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激僅能肢體屈曲（M3）。焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，睡眠差（連續(xù)3晚未合眼），GAD-7評(píng)分15分。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：意識(shí)障礙直接影響呼吸功能，高熱加重腦代謝負(fù)擔(dān)，肌力下降增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而家屬焦慮可能影響照護(hù)配合度——護(hù)理措施必須統(tǒng)籌兼顧。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)控制顱內(nèi)高壓、7天內(nèi)體溫穩(wěn)定、2周內(nèi)預(yù)防失用綜合征、全程心理支持”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。急性意識(shí)障礙的護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分提升至8分以上（昏睡→淺昏迷），2周內(nèi)無(wú)腦疝發(fā)生。措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：經(jīng)右側(cè)額角置入顱內(nèi)壓（ICP）探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)（正常5-15mmHg）。張師傅入院時(shí)ICP22mmHg（輕度升高），通過(guò)調(diào)整甘露醇輸注速度（125ml/30分鐘），24小時(shí)后降至18mmHg；若ICP＞20mmHg持續(xù)30分鐘，立即報(bào)告醫(yī)生（必要時(shí)予呋塞米20mg靜推）。體位管理：抬高床頭30（兼顧腦靜脈回流與呼吸通暢），頭部保持中立位（避免扭曲影響頸靜脈回流），每2小時(shí)軸線翻身（防止壓瘡?fù)瑫r(shí)避免顱內(nèi)壓波動(dòng)）。刺激喚醒：每日3次進(jìn)行感官刺激（播放患者熟悉的東北二人轉(zhuǎn)、家屬呼喚姓名、用溫毛巾擦拭手腳），觀察是否出現(xiàn)皺眉、肢體定位等反應(yīng)（第5天開(kāi)始，患者對(duì)呼喚有眨眼動(dòng)作）。低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)脫機(jī)成功，7天內(nèi)雙肺呼吸音清晰，無(wú)肺部感染。措施：機(jī)械通氣管理：采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）策略，監(jiān)測(cè)氣道峰壓（張師傅基礎(chǔ)肺功能正常，峰壓維持在20-25cmH?O）；每日評(píng)估脫機(jī)指征（自主呼吸頻率＜25次/分、自主潮氣量＞5ml/kg、血?dú)庹＃?，?天成功脫機(jī)，改為高流量吸氧（50L/min，F(xiàn)iO?40%）。氣道廓清：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），脫機(jī)后予振動(dòng)排痰儀輔助（頻率20Hz，每次10分鐘）；霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）q8h，促進(jìn)痰液稀釋?zhuān)ɑ颊咛狄撼拾咨ぬ?，每日量約30ml，未出現(xiàn)膿痰）。呼吸功能鍛煉：脫機(jī)后指導(dǎo)家屬輔助患者做縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼與吸時(shí)間比2:1），每日3組，每組10次（患者配合度逐漸提高）。體溫過(guò)高的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)維持37-38℃（亞低溫治療目標(biāo)）。措施：物理降溫為主，藥物為輔：使用降溫毯（設(shè)定35-36℃）持續(xù)體表降溫，冰袋放置于大血管處（頸部、腋窩、腹股溝），避免直接接觸皮膚（防止凍傷）；每30分鐘測(cè)量肛溫（更準(zhǔn)確反映核心體溫），張師傅入院8小時(shí)后肛溫降至38.2℃。亞低溫腦保護(hù)：遵醫(yī)囑予丙泊酚（2-4mg/kgh）鎮(zhèn)靜，維持RASS評(píng)分-2~-1分（避免過(guò)深鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評(píng)估），配合降溫毯將體溫控制在35-36℃（持續(xù)48小時(shí)），后逐步復(fù)溫（每4小時(shí)升溫0.5℃）。體溫過(guò)高的護(hù)理補(bǔ)液支持：高熱導(dǎo)致顯性失水（汗液）和非顯性失水增加，每日補(bǔ)液量按“尿量+500ml”計(jì)算（張師傅每日尿量1500-2000ml，補(bǔ)液總量2000-2500ml），維持CVP8-12cmH?O（監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)）。有失用綜合征的危險(xiǎn)的護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)雙下肢肌力提升至3級(jí)，雙上肢出現(xiàn)肌肉收縮（肌力1級(jí)）。措施：早期康復(fù)介入：入院第2天即請(qǐng)康復(fù)師會(huì)診，制定“良肢位擺放→被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)→肌肉電刺激”方案。良肢位：雙上肢外展20、肘微屈，手心向上（防肩內(nèi)收）；雙下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（防過(guò)伸），踝關(guān)節(jié)背屈90（防足下垂）。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每2小時(shí)由護(hù)士或家屬輔助進(jìn)行肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次），動(dòng)作緩慢輕柔（避免拉傷）。張師傅第7天開(kāi)始，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢輕微抵抗（提示肌力恢復(fù)）。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：使用低頻電刺激儀，電極片貼于三角肌、股四頭肌等目標(biāo)肌群，每日2次，每次20分鐘（強(qiáng)度以肌肉可見(jiàn)收縮為準(zhǔn)）。焦慮（家屬）的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)家屬GAD-7評(píng)分降至10分以下，能配合護(hù)理操作。措施：信息透明化：每日晨間護(hù)理后用10分鐘向家屬講解病情進(jìn)展（如“今天張師傅對(duì)您的呼喚有眨眼反應(yīng)，這是意識(shí)好轉(zhuǎn)的信號(hào)”），用通俗語(yǔ)言解釋檢查結(jié)果（如“腦脊液壓力下降說(shuō)明腦腫脹在減輕”）。參與式照護(hù)：指導(dǎo)家屬為患者擦浴、按摩四肢（既緩解家屬無(wú)力感，又促進(jìn)患者血液循環(huán)），第3天家屬已能獨(dú)立完成手衛(wèi)生→鋪治療巾→擦拭順序（臉→上肢→胸腹→下肢）的操作。心理支持：聯(lián)系醫(yī)院心理科會(huì)診，為家屬進(jìn)行1次認(rèn)知行為干預(yù)（糾正“昏迷=植物人”的錯(cuò)誤認(rèn)知）；安排同病房康復(fù)期患者家屬分享經(jīng)驗(yàn)（“我丈夫昏迷7天，現(xiàn)在能坐起來(lái)吃飯了”）。焦慮（家屬）的護(hù)理這些措施實(shí)施后，張師傅的病情在第7天出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)機(jī)：GCS評(píng)分升至8分（E2V2M4），能遵指令眨眼；體溫穩(wěn)定在37.2-37.8℃；雙下肢肌力3級(jí)（能抬離床面）；家屬焦慮評(píng)分降至8分（輕度）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理森林腦炎的并發(fā)癥是威脅患者生命的“第二道關(guān)卡”，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類(lèi)：顱內(nèi)高壓與腦疝觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為頻繁皺眉、躁動(dòng)）、噴射性嘔吐（需與胃內(nèi)容物反流鑒別）、意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、瞳孔不等大（一側(cè)散大＞5mm，對(duì)光反射消失）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸、抽泣樣呼吸）。護(hù)理：除前文提到的ICP監(jiān)測(cè)和脫水治療外，需嚴(yán)格限制每日入量（＜2000ml），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少顱內(nèi)壓波動(dòng)）。張師傅住院期間未出現(xiàn)腦疝，但第3天曾因吸痰操作不當(dāng)導(dǎo)致ICP短暫升至22mmHg（立即暫停操作，待穩(wěn)定后繼續(xù)）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：脫機(jī)后呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分、血氧飽和度＜92%（吸空氣）、血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg。護(hù)理：脫機(jī)后前4小時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)血氧，床邊備簡(jiǎn)易呼吸器；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)下陷），增強(qiáng)呼吸肌力量。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫復(fù)升（＞38℃）、痰液變膿性（黃色或綠色）、肺部聽(tīng)診出現(xiàn)濕啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后均用速干手消），口腔護(hù)理q6h（用氯己定棉球擦拭，避免誤吸）；抬高床頭30進(jìn)食（脫機(jī)后予鼻飼），鼻飼前回抽胃殘余量（＞150ml延遲喂養(yǎng)）。張師傅住院期間未發(fā)生肺部感染（痰液始終為白色黏痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6-8×10?/L）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、髂前上棘、足跟）皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰或破潰。護(hù)理：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況；每日用溫水清潔皮膚（避免用力摩擦），涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)劑（促進(jìn)血液循環(huán)）。張師傅住院28天，皮膚始終完整。這些并發(fā)癥的預(yù)防，本質(zhì)上是“細(xì)節(jié)決定成敗”——一個(gè)未及時(shí)清理的痰液、一次翻身時(shí)的拖拽動(dòng)作，都可能成為并發(fā)癥的導(dǎo)火索。07健康教育健康教育張師傅于8月9日好轉(zhuǎn)出院（住院28天），出院時(shí)GCS評(píng)分14分（能正確回答問(wèn)題），雙上肢肌力3級(jí)（能持勺進(jìn)食），雙下肢肌力4級(jí)（扶拐行走）。出院前，我們針對(duì)患者及家屬開(kāi)展了系統(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)包括三方面：疾病知識(shí)宣教“張師傅，您這次生病是因?yàn)楸粠Р《镜尿缦x(chóng)叮咬了。蜱蟲(chóng)喜歡藏在草叢、樹(shù)林里，以后上山一定要穿長(zhǎng)袖衣褲，把褲腳扎進(jìn)襪子里，戴帽子；如果發(fā)現(xiàn)被蜱蟲(chóng)咬了，千萬(wàn)不能硬拔（會(huì)把蟲(chóng)體留在皮膚里），要用酒精涂在蜱蟲(chóng)身上，等它自己松口，或者用鑷子夾住頭部（貼近皮膚）緩慢拔出，拔完用碘伏消毒，然后盡快來(lái)醫(yī)院檢查?！笨祻?fù)指導(dǎo)“回家后要堅(jiān)持做康復(fù)訓(xùn)練：每天3次練習(xí)拿筷子（從夾豆子開(kāi)始），每次10分鐘；扶著桌子練習(xí)行走，每天2次，每次10分鐘（家屬要在旁邊保護(hù)）；吃飯要多吃雞蛋、魚(yú)肉、豆腐（高蛋白），還有蔬菜、水果（補(bǔ)充維生素）。如果出現(xiàn)頭痛加重、發(fā)熱、肢體無(wú)力，要立刻來(lái)醫(yī)院。