一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)溝通藝術(shù)與職業(yè)歸屬感課件01前言前言清晨五點(diǎn)半，ICU的走廊還籠罩在薄霧里。我握著護(hù)理記錄本站在3床病房門(mén)口，玻璃窗外，張大爺正望著天花板發(fā)呆——那是他術(shù)后第3天，喉管剛拔，可眼神里的焦慮比剛進(jìn)手術(shù)室時(shí)更濃。家屬站在一旁搓著手，欲言又止。我深吸一口氣，推門(mén)進(jìn)去：“大爺，今天咱們?cè)囋囎饋?lái)喝口溫水？昨天您閨女說(shuō)您最饞小米粥，等會(huì)兒我讓食堂煮點(diǎn)，咱慢慢來(lái)。”他渾濁的眼睛突然亮了，輕輕點(diǎn)了點(diǎn)頭。這一幕總在我腦海里回放。從護(hù)校生到有12年臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師，我愈發(fā)明白：護(hù)理從來(lái)不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用職業(yè)素養(yǎng)托舉生命，用溝通藝術(shù)傳遞溫度，在每一次被需要的瞬間，找到屬于護(hù)理人的歸屬感。今天，我想以去年經(jīng)手的一例老年胃癌術(shù)后患者的全程護(hù)理為例，和大家聊聊這些年我在臨床中感悟的“職業(yè)素養(yǎng)、溝通藝術(shù)與職業(yè)歸屬感”的交織與生長(zhǎng)。02病例介紹病例介紹張XX，男，72歲，退休教師，因“上腹部隱痛3月余，加重1周”于2022年9月15日收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），糖尿病史5年（皮下注射門(mén)冬胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），無(wú)煙酒嗜好。入院時(shí)主訴“胃區(qū)燒灼樣痛，餐后加重，伴反酸、噯氣”，查體：神志清，精神弱，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，體重近3月下降約5kg。胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理回報(bào)低分化腺癌；腹部CT示胃竇部占位，周?chē)馨徒Y(jié)腫大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9月20日在全麻下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后帶胃腸減壓管、腹腔引流管轉(zhuǎn)入我科。術(shù)后第1天，患者清醒，訴切口疼痛（NRS評(píng)分5分），腹脹明顯，胃腸減壓引出草綠色液體約300ml/日；術(shù)后第3天拔除胃管，開(kāi)始少量飲水，訴“嗓子眼發(fā)緊，喝不下去”，家屬反映患者夜間失眠，反復(fù)問(wèn)“是不是治不好了”。病例介紹這是一例典型的老年胃癌術(shù)后患者，基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)創(chuàng)傷大、心理負(fù)擔(dān)重。而正是這樣的病例，最能折射出護(hù)理工作中職業(yè)素養(yǎng)的深度、溝通藝術(shù)的溫度，以及職業(yè)歸屬感的濃度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺，我和責(zé)任護(hù)士小吳做了系統(tǒng)評(píng)估——這是職業(yè)素養(yǎng)的第一步：全面、細(xì)致、動(dòng)態(tài)。生理評(píng)估術(shù)后早期：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg），切口敷料干燥無(wú)滲液，腹腔引流管引出淡血性液體約50ml/日（術(shù)后第3天轉(zhuǎn)為淡黃色，量＜20ml）；胃腸功能未完全恢復(fù)（腸鳴音2次/分），存在腹脹；疼痛評(píng)分5分（靜息時(shí)3分，咳嗽時(shí)7分），影響睡眠；老年患者痛閾高，但表述模糊，需結(jié)合表情、體動(dòng)評(píng)估。術(shù)后中期（拔管后）：開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，但吞咽反射減弱（與長(zhǎng)期胃腸減壓導(dǎo)致咽喉部黏膜水腫有關(guān)），首次飲水出現(xiàn)嗆咳；空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L（高于基線(xiàn)），與應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后進(jìn)食不足有關(guān)；活動(dòng)耐力差（術(shù)后第4天床邊站立即感乏力）。心理-社會(huì)評(píng)估患者是退休教師，一輩子要強(qiáng)，術(shù)前反復(fù)說(shuō)“我就是胃炎，怎么會(huì)是癌？”；術(shù)后沉默寡言，拒絕看引流袋，甚至不讓家屬提“手術(shù)”二字；家屬（獨(dú)女，45歲，公司職員）全程陪同，但因工作原因需兼顧，常自責(zé)“陪爸爸時(shí)間太少”；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+儲(chǔ)蓄），但對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用存在隱性擔(dān)憂(yōu)（曾問(wèn)“化療一次得多少錢(qián)？”）。護(hù)理需求評(píng)估患者核心需求：緩解疼痛、恢復(fù)進(jìn)食、確認(rèn)疾病預(yù)后；家屬核心需求：掌握照護(hù)技巧、緩解自身焦慮、獲得情感支持；護(hù)理團(tuán)隊(duì)需求：通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理促進(jìn)康復(fù)，建立信任關(guān)系，實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值。評(píng)估不是填表格，是“把患者當(dāng)自己家人”的共情。記得第一次給張大爺做疼痛評(píng)估時(shí)，他咬著牙說(shuō)“不疼”，但右手一直攥著被角，指節(jié)發(fā)白——這讓我意識(shí)到：老年患者常因“怕麻煩護(hù)士”而隱瞞癥狀，評(píng)估必須“眼到、手到、心到”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)術(shù)后NRS評(píng)分5分，患者皺眉、呻吟，睡眠質(zhì)量下降。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁食、胃腸功能未恢復(fù)、腫瘤消耗有關(guān)）：依據(jù)體重3月下降5kg（占原體重8%），白蛋白32g/L（正常值35-50g/L）。焦慮（與疾病預(yù)后、手術(shù)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生有關(guān)）：依據(jù)患者沉默、失眠、反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能治好”，家屬訴其術(shù)前曾偷偷哭。有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)（與胃腸減壓引流、術(shù)后進(jìn)食不足有關(guān)）：依據(jù)胃腸減壓量300ml/日，尿量1500ml/日（正常），但需警惕術(shù)后早期液體平衡。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)、康復(fù)相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)患者對(duì)“何時(shí)能正常吃飯”“能不能洗澡”等問(wèn)題不清楚，家屬不會(huì)觀(guān)察引流液性狀。這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮會(huì)抑制胃腸功能恢復(fù)，胃腸功能差又會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況……護(hù)理的關(guān)鍵，是找到這些問(wèn)題的“連接點(diǎn)”，用溝通和干預(yù)打破惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）疼痛NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），能安靜入睡；恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食（術(shù)后7天達(dá)到全流質(zhì)飲食，每日攝入能量≥800kcal）；焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分（輕度）；無(wú)脫水表現(xiàn)（尿量＞0.5ml/kg/h，皮膚彈性好）；患者及家屬能復(fù)述術(shù)后飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1-3月）體重較術(shù)后最低點(diǎn)增加2kg；能獨(dú)立完成日常活動(dòng)（如洗漱、如廁）；接受后續(xù)化療方案，主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃；護(hù)士團(tuán)隊(duì)在照護(hù)中獲得職業(yè)價(jià)值感，增強(qiáng)歸屬感。具體措施疼痛管理：用“專(zhuān)業(yè)+溫度”緩解軀體痛苦我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始口服塞來(lái)昔布（200mgbid），切口疼痛明顯時(shí)加用氟比洛芬酯貼劑；每次換藥前30分鐘提醒醫(yī)生評(píng)估是否需要追加鎮(zhèn)痛；更重要的是——疼痛宣教。我蹲在張大爺床頭說(shuō)：“大爺，您別硬扛著，疼的時(shí)候就按呼叫器，咱們把疼控制住，才能好好吃飯、恢復(fù)得快。您以前當(dāng)老師，肯定知道‘勞逸結(jié)合’，現(xiàn)在您的任務(wù)就是‘疼了就說(shuō)’，這也是配合治療?！彼读艘幌?，笑了：“丫頭，我聽(tīng)你的?！毙g(shù)后第2天，他主動(dòng)說(shuō)：“晚上疼醒了一次，我按鈴了，護(hù)士給我貼了藥，后來(lái)睡得挺好?！本唧w措施營(yíng)養(yǎng)支持：從“被動(dòng)喂食”到“主動(dòng)進(jìn)食”我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定方案：術(shù)后第1天（禁食）：靜脈輸注復(fù)方氨基酸+脂肪乳（1500ml）；術(shù)后第3天（拔胃管后）：試飲溫水5ml/次，每2小時(shí)1次，無(wú)不適后改為米湯（20ml/次）；術(shù)后第5天：半量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，500ml/日，分5次）；同時(shí)，針對(duì)“吞咽困難”，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診做吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激咽喉部、空吞咽練習(xí)）。最關(guān)鍵的是溝通——我拿了個(gè)小本子，和張大爺一起記錄“進(jìn)食日記”：“9:00喝了10ml溫水，沒(méi)嗆；11:00喝了20ml米湯，說(shuō)‘有點(diǎn)香’。”看著本子上越來(lái)越多的“√”，他的眼神慢慢亮了：“原來(lái)我能喝這么多？”具體措施焦慮干預(yù)：用“共情+希望”融化心理堅(jiān)冰我把張大爺?shù)摹靶慕Y(jié)”列了張清單：怕治不好、怕拖累女兒、怕疼、怕“不像個(gè)正常人”。針對(duì)這些，我們做了三件事：①家屬同步：?jiǎn)为?dú)和張女士聊：“您爸爸現(xiàn)在最需要的是‘被需要’，您可以多問(wèn)他‘爸，今天喝的粥您覺(jué)得稀點(diǎn)好還是稠點(diǎn)好？’，讓他覺(jué)得自己還能做決定?！雹诨颊哔x能：找了位同病室的康復(fù)患者（術(shù)后3月，已正常生活）來(lái)聊天，大爺說(shuō)：“他比我還瘦，現(xiàn)在能遛彎了？”③日常陪伴：每天晨晚間護(hù)理多留5分鐘，聽(tīng)他講以前帶學(xué)生的故事——“我?guī)У母呷?）班，那年高考全班都上了一本線(xiàn)……”說(shuō)到興頭，他的手會(huì)不自覺(jué)地比劃，像回到了講臺(tái)。具體措施風(fēng)險(xiǎn)防控：用“細(xì)節(jié)+預(yù)判”守護(hù)安全底線(xiàn)我們做了“三查三對(duì)”升級(jí)：查胃腸減壓管刻度（每日標(biāo)記，防脫出）、查引流液性狀（若出現(xiàn)血性液＞100ml/小時(shí)，立即匯報(bào)）、查皮膚彈性（每日評(píng)估頸前皮膚回彈時(shí)間）；針對(duì)糖尿病，每6小時(shí)測(cè)指尖血糖，調(diào)整胰島素劑量（術(shù)后應(yīng)激期，空腹血糖控制在7-9mmol/L，避免低血糖）；活動(dòng)指導(dǎo)從“床上翻身→坐起→床邊站立”逐步推進(jìn)，每次陪他走兩步，扶著他的胳膊說(shuō)：“您看，咱們今天比昨天多走了半米！”這些措施的落地，靠的是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的職業(yè)素養(yǎng)——從評(píng)估到執(zhí)行的嚴(yán)謹(jǐn)，從書(shū)本知識(shí)到臨床應(yīng)變的轉(zhuǎn)化；而讓這些措施“有溫度”，靠的是溝通藝術(shù)——把“注意事項(xiàng)”變成“咱們一起試試”，把“病情告知”變成“我陪您慢慢了解”。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥是懸在患者和護(hù)士頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。對(duì)張大爺，我們重點(diǎn)關(guān)注3類(lèi)并發(fā)癥：吻合口瘺這是胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率約2-5%），表現(xiàn)為發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛、腹腔引流液增多（＞200ml/日）、引流液呈渾濁或膿性。我們的做法是：術(shù)后前3天每4小時(shí)測(cè)體溫，觀(guān)察腹腔引流液顏色（正常為淡血性→淡黃色）、量（＜50ml/日為正常）；每日觸診腹部（有無(wú)壓痛、反跳痛）；向患者強(qiáng)調(diào)“有肚子疼、發(fā)燒一定要馬上說(shuō)”。張大爺術(shù)后第4天訴“右上腹有點(diǎn)脹”，我們立即匯報(bào)醫(yī)生，急查腹部CT，排除了吻合口瘺（實(shí)為腸粘連），及時(shí)調(diào)整了活動(dòng)方案（增加床上翻身次數(shù)）。深靜脈血栓（DVT）老年、術(shù)后臥床、腫瘤都是DVT高危因素。我們給張大爺用了氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬?gòu)淖惚诚虼笸茸霰粍?dòng)按摩（避開(kāi)手術(shù)區(qū)域），術(shù)后第2天開(kāi)始做踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳-伸腳”，每小時(shí)10次）；每日觀(guān)察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比差值＞2cm提示腫脹；張大爺說(shuō)“腿有點(diǎn)酸”，我們觸診發(fā)現(xiàn)左小腿腓腸肌壓痛（Homans征陽(yáng)性），立即做下肢血管超聲，確診肌間靜脈血栓，予低分子肝素抗凝，避免了肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染術(shù)后疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽，老年患者排痰能力差，易發(fā)生肺炎。我們每天教張大爺“有效咳嗽法”：先深吸氣→屏氣2秒→腹部用力咳嗽（示范時(shí)我自己先咳了兩聲，他笑說(shuō)“丫頭，你這咳嗽像敲鼓”）；術(shù)后第3天開(kāi)始霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），幫助稀釋痰液；每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（從下往上，空心掌）；張大爺?shù)谝淮慰瘸鎏禃r(shí)，高興得像孩子：“我就說(shuō)能咳出來(lái)！”觀(guān)察并發(fā)癥不是“盯著指標(biāo)”，是“把患者的每句‘不舒服’當(dāng)回事”。張大爺后來(lái)常說(shuō)：“你們比我還緊張我的肚子疼、腿酸，我哪敢隱瞞？”這種信任，正是職業(yè)素養(yǎng)和溝通藝術(shù)共同澆灌的果實(shí)。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，是“把知識(shí)變成患者能記住、會(huì)操作的生活習(xí)慣”。針對(duì)張大爺一家，我們分三階段開(kāi)展：入院期：建立信任，消除陌生感010203“張老師，咱們科有個(gè)‘康復(fù)小課堂’，每天下午3點(diǎn)在示教室，您要是感興趣，我推輪椅帶您去？”——用“張老師”的稱(chēng)呼拉近距離（他曾是老師，對(duì)“老師”二字敏感）；“您看，這是術(shù)后可能用到的管子，胃管是幫您排肚子里的氣，引流管是排手術(shù)區(qū)域的積液，等您能吃飯了，這些管子就該‘退休’啦！”——用“退休”比喻，讓專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)生活化；“張女士，您手機(jī)里有‘護(hù)理助手’小程序嗎？我教您怎么看每日護(hù)理重點(diǎn)，有問(wèn)題隨時(shí)發(fā)消息，我看到就回?！薄o家屬“安全感”，避免他們“病急亂投醫(yī)”。圍術(shù)期：重點(diǎn)明確，強(qiáng)化記憶術(shù)后當(dāng)天：“大爺，今天您要多做深呼吸（手放肚子上，感受一起一伏），這樣肺才能‘醒過(guò)來(lái)’；您女兒要記著，每2小時(shí)幫您翻次身，我在床頭貼了翻身時(shí)間表?！?1拔管后：“現(xiàn)在可以喝水了，但每次別超過(guò)10ml，喝的時(shí)候坐起來(lái)，頭稍微往前傾——對(duì)，像您以前喝水杯上沿那樣?！保ㄋ郧翱偰貌璞?，這個(gè)動(dòng)作他熟悉）02出院前：“回家后吃飯要‘少量多餐’，一天吃6頓，每頓小半碗；傷口不能沾水，您洗澡可以用保鮮膜裹著，我給您準(zhǔn)備了防水貼；下周三記得來(lái)化療，我把路線(xiàn)圖和注意事項(xiàng)寫(xiě)在本子上了?！?3出院后：延續(xù)照護(hù)，雙向反饋我們建立了“出院患者群”，張大爺出院第1周，我每天晚上7點(diǎn)發(fā)消息：“張老師，今天吃飯?jiān)趺礃?？有沒(méi)有肚子疼？”他有時(shí)回“喝了小米粥，挺好”，有時(shí)發(fā)張飯菜照片：“丫頭，我閨女做的雞蛋羹，您看稠嗎？”；術(shù)后1月復(fù)診時(shí)，他拉著我的手說(shuō)：“上次您說(shuō)‘飯后別馬上躺下’，我現(xiàn)在吃完都在客廳走10分鐘，胃里舒服多了！”健康教育的本質(zhì)，是“讓患者從‘被照顧者’變成‘自我照護(hù)者’”。當(dāng)張大爺能自信地說(shuō)“我知道該怎么做”時(shí)，我知道，我們的溝通成功了——他不僅記住了知識(shí)，更找回了對(duì)生活的掌控感。08總結(jié)總結(jié)張大爺出院那天，在護(hù)士站留了封信：“謝謝你們，不僅治好了我的胃，更治好了我的心?！彼畠赫f(shuō)：“我爸現(xiàn)在逢人就說(shuō)‘護(hù)士比親閨女還貼心’?！边@讓我想起剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說(shuō)的話(huà)：“護(hù)理的最高境界，是讓患者記住你的溫度，而不是記住你的操作?！?2年過(guò)去，我終于懂了——職業(yè)素養(yǎng)是“把操作做