一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥鼠疫護理課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我仍清晰記得三年前參與的那例重癥鼠疫患者的護理全程。作為傳染病重癥監(jiān)護室（ICU）的護士長，我深知鼠疫——這個被《中華人民共和國傳染病防治法》列為甲類傳染病的“黑色幽靈”，至今仍是威脅公共衛(wèi)生安全的重大挑戰(zhàn)。近年來，隨著全球氣候變暖、動物遷徙模式改變及人類活動范圍擴大，鼠疫自然疫源地的活躍性有所增強，我國部分地區(qū)陸續(xù)報告散發(fā)病例，其中重癥鼠疫因起病急驟、病情進展迅猛、多器官受累明顯，死亡率仍高達30%-60%（《鼠疫診療方案（2023年版）》數(shù)據(jù)）。護理作為急危重癥救治的核心環(huán)節(jié)，在鼠疫患者的管理中承擔(dān)著“生命守護者”與“感染防控堡壘”的雙重角色。從早期識別預(yù)警、規(guī)范隔離防護，到多器官功能支持、心理危機干預(yù)，每一個護理細節(jié)都可能直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合2023年參與救治的一例重癥肺鼠疫患者的真實案例，與大家分享重癥鼠疫護理的全流程經(jīng)驗，希望為臨床提供可復(fù)制的實踐參考。02病例介紹病例介紹記得那是2023年7月的一個凌晨，急診科電話驟然響起：“一名38歲男性牧民，主因‘高熱伴咳嗽、胸痛48小時’由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診，有旱獺接觸史，外院血常規(guī)提示白細胞23×10?/L，C反應(yīng)蛋白186mg/L，胸部CT見雙肺多發(fā)斑片影，高度懷疑肺鼠疫！”15分鐘后，患者被轉(zhuǎn)運至負壓隔離病房。我?guī)еo理團隊迅速完成一級防護（正壓頭套、內(nèi)層手套+外層防穿刺手套、靴套、防水隔離衣），第一時間接觸患者時，他蜷縮在推床上，呼吸急促（頻率32次/分），面色發(fā)紺，自述“胸口像壓了塊石頭，咳出來的痰帶血”。測體溫40.2℃，血壓88/52mmHg，血氧飽和度（未吸氧）79%。追問流行病學(xué)史：患者6天前在草原捕獵旱獺，剝皮時手部有微小傷口；同行的2名家人已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（后確診腺鼠疫）。病例介紹入院后2小時，病原學(xué)檢測回報：鼠疫耶爾森菌核酸陽性，血培養(yǎng)檢出鼠疫桿菌；血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?58mmHg）。醫(yī)療組立即啟動“重癥鼠疫救治預(yù)案”：注射用鏈霉素0.75gq12h聯(lián)合多西環(huán)素0.1gbid抗感染，甲強龍40mgq12h抑制過度炎癥反應(yīng)，同時予血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）維持血壓，高流量鼻導(dǎo)管吸氧（流量60L/min，F(xiàn)iO?80%）。此時，護理團隊的任務(wù)已不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更要在“保命”與“控感”之間精準平衡——既要嚴密監(jiān)測病情變化，又要防止病毒通過飛沫、接觸等途徑擴散。我至今記得患者妻子隔著玻璃哭喊“他會不會死？我們是不是都被傳染了？”時的場景，那一刻，護理的溫度與專業(yè)必須同時在場。03護理評估護理評估基于“ABCDE”評估原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露），結(jié)合鼠疫的病理特點，我們對患者進行了多維度系統(tǒng)評估：流行病學(xué)接觸史患者明確暴露于鼠疫自然疫源地（內(nèi)蒙古某草原），有旱獺直接接觸史（剝皮）且存在皮膚破損，密切接觸者已出現(xiàn)類似癥狀，符合《鼠疫診斷標準》中“流行病學(xué)史”的關(guān)鍵指標。癥狀與體征評估全身表現(xiàn)：持續(xù)高熱（40.2℃）、畏寒、乏力，符合鼠疫桿菌釋放內(nèi)毒素引起的全身炎癥反應(yīng)；呼吸系統(tǒng)：咳嗽（陣發(fā)性刺激性）、咳血性泡沫痰、胸痛（深呼吸時加重）、呼吸頻率增快（32次/分）、血氧飽和度下降（未吸氧79%），結(jié)合胸部CT“雙肺磨玻璃影+實變”，提示肺鼠疫典型的出血性肺炎改變；循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（88/52mmHg）、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間＞3秒，提示感染性休克早期；其他：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)輕度腫大（直徑1.5cm）、壓痛（+），雖未形成典型“鼠疫癰”（腺鼠疫特征），但提示可能存在腺-肺鼠疫混合感染。實驗室與輔助檢查病原學(xué)：鼠疫桿菌核酸陽性（咽拭子、痰液、血液），確診肺鼠疫。05凝血功能：D-二聚體2.3μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原3.8g/L（正常2-4），提示高凝狀態(tài)（需警惕DIC）；03血常規(guī)：白細胞顯著升高（23×10?/L），中性粒細胞占比92%，提示細菌感染；01血氣分析：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥為主）；04炎癥指標：PCT（降鈣素原）12.8ng/mL（正常＜0.5），CRP（C反應(yīng)蛋白）186mg/L（正常＜10），提示嚴重感染；02心理與社會評估患者因“傳染病”標簽產(chǎn)生強烈羞恥感，反復(fù)詢問“我是不是罪人？”；對死亡的恐懼導(dǎo)致入睡困難（連續(xù)48小時未合眼），頻繁要求“再查一次血氧”；家屬因被隔離觀察，無法陪伴，患者常望著窗外發(fā)呆，甚至拒絕進食。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：體溫過高：與鼠疫桿菌感染致內(nèi)毒素釋放、炎癥反應(yīng)激活有關(guān)；氣體交換受損：與肺組織充血水腫、肺泡-毛細血管膜損傷導(dǎo)致氧彌散障礙有關(guān)；組織灌注無效（外周）：與感染性休克引起的微循環(huán)障礙有關(guān)；疼痛（胸痛）：與肺組織炎癥累及胸膜、咳嗽頻繁刺激有關(guān)；有感染傳播的危險：與患者呼吸道分泌物、血液含鼠疫桿菌，醫(yī)護人員防護不當或環(huán)境消毒不徹底有關(guān)；焦慮/恐懼：與疾病進展快、預(yù)后不確定、隔離導(dǎo)致的社會支持缺失有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染性休克（進展期）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭（MOF）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“生命支持-感染控制-心理干預(yù)”三位一體的護理目標，并細化為可操作的護理措施。（一）目標1：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃以內(nèi)措施：物理降溫：使用降溫毯（設(shè)定34-36℃）覆蓋軀干，冰袋包裹干毛巾置于腋窩、腹股溝（避免凍傷），每30分鐘更換位置；藥物降溫：嚴格遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（注意避免與多西環(huán)素同服，間隔2小時），觀察用藥后30分鐘、1小時體溫變化；補液支持：監(jiān)測每小時尿量（目標＞0.5mL/kg/h），每日補液量按“前3日生理需要量+額外丟失量”計算（本例患者每日補液2500-3000mL），維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O；護理目標與措施環(huán)境控制：病房溫度維持22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被，避免捂熱。（二）目標2：72小時內(nèi)血氧飽和度維持在92%以上（FiO?≤60%），動脈血氣PaO?≥60mmHg措施：呼吸支持：初始予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）吸氧（流量60L/min，F(xiàn)iO?80%），密切觀察30分鐘后血氧升至89%，但患者仍感呼吸困難（呼吸頻率28次/分），遂升級為無創(chuàng)正壓通氣（NIV），設(shè)定IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?60%；體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），每2小時軸線翻身，配合叩背排痰（避開胸痛部位），必要時經(jīng)鼻吸痰（嚴格執(zhí)行三級防護，吸痰前予純氧2分鐘）；護理目標與措施呼吸功能監(jiān)測：每小時記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察三凹征、口唇發(fā)紺情況；每4小時復(fù)查血氣分析，動態(tài)調(diào)整氧療參數(shù)；氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），防止氣道干燥出血（患者曾出現(xiàn)痰中帶血，濕化后癥狀緩解）。（三）目標3：24小時內(nèi)血壓維持在90/60mmHg以上，四肢溫暖，毛細血管再充盈時間＜2秒措施：循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄血壓、心率、血氧；建立中心靜脈通路（頸內(nèi)靜脈置管），每小時監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O）；護理目標與措施No.3血管活性藥物管理：去甲腎上腺素采用微量泵輸注（0.1-0.3μg/kg/min），嚴格標注“高危藥品”，每30分鐘調(diào)整劑量（根據(jù)血壓目標），避免藥液外滲（局部可備酚妥拉明拮抗）；容量復(fù)蘇：先予晶體液（乳酸林格液）快速輸注（前1小時500mL），后根據(jù)CVP、尿量調(diào)整（本例患者4小時內(nèi)補液1500mL后，血壓升至102/65mmHg，CVP10cmH?O）；末梢循環(huán)觀察：觸摸四肢皮膚溫度，觀察甲床顏色，記錄每小時尿量（本例患者尿量從20mL/h升至45mL/h，提示灌注改善）。No.2No.1護理目標與措施（四）目標4：3日內(nèi)胸痛評分（NRS）從6分降至3分以下，咳嗽頻率減少50%措施：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估1次，記錄疼痛部位（左胸為主）、性質(zhì)（刺痛）、誘因（咳嗽、深呼吸）；鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4gpoq8h（避免與鏈霉素聯(lián)用增加腎毒性），咳嗽時指導(dǎo)患者雙手按壓胸部（降低震動）；止咳護理：予復(fù)方甘草合劑10mLtid口服，避免強力鎮(zhèn)咳（防止痰液潴留），觀察痰液性狀（從血性泡沫痰轉(zhuǎn)為白色黏痰提示病情好轉(zhuǎn)）。護理目標與措施（五）目標5：住院期間無醫(yī)護人員及其他患者感染，環(huán)境物表鼠疫桿菌檢測陰性措施：嚴格隔離：患者安置于負壓病房（壓力梯度-15Pa），關(guān)閉空調(diào)回風(fēng)系統(tǒng)，每日通風(fēng)3次（每次30分鐘）；防護管理：護理人員執(zhí)行“三級防護”（正壓頭套/全面型呼吸防護器、內(nèi)層手套+外層防穿刺手套、靴套、防水隔離衣、護目鏡），穿脫時設(shè)專人監(jiān)督（避免污染面接觸皮膚）；消毒處理：患者分泌物、排泄物用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡30分鐘后傾倒；聽診器、血壓計等用75%酒精擦拭3次（每次作用10分鐘）；地面用5000mg/L含氯消毒液拖拭（每日3次）；廢物管理：醫(yī)療廢物雙層黃色垃圾袋封裝，標注“鼠疫感染性廢物”，由專人密閉轉(zhuǎn)運至醫(yī)療廢物處理中心（本例共處理醫(yī)療廢物12kg）。護理目標與措施（六）目標6：3日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從15分降至7分以下，主動配合治療措施：建立信任：每日固定2名護士（我和責(zé)任護士小張）負責(zé)護理，自我介紹時主動說“我們會一直陪著你”，用手機播放家屬錄音（“好好治病，我們都在等你回家”）；信息透明：用通俗語言解釋病情（“你的肺有點發(fā)炎，我們用了最好的藥，體溫降了、氧飽和度升了，就是在好轉(zhuǎn)”），避免使用“死亡率”“危險”等詞；心理支持：教患者做深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），允許他保留隨身物品（一個木雕小馬，說是女兒送的）；社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，為家屬提供心理疏導(dǎo)（每日1次視頻通話），緩解患者“拖累家人”的負罪感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥鼠疫的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需以“秒級響應(yīng)”的敏感度捕捉早期信號。結(jié)合本例患者，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：感染性休克進展期觀察要點：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h、乳酸＞2mmol/L、意識模糊；護理措施：每15分鐘監(jiān)測血壓、CVP、乳酸（本例患者第2日乳酸升至3.2mmol/L），遵醫(yī)囑增加去甲腎上腺素劑量至0.25μg/kg/min，同時輸注白蛋白（10gq12h）提升膠體滲透壓，4小時后乳酸降至2.1mmol/L，血壓穩(wěn)定在105/68mmHg。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg（本例入院時為58/0.8=72.5，符合重度ARDS）、胸部CT“白肺”進展、呼吸頻率＞35次/分；護理措施：若無創(chuàng)通氣效果不佳（本例患者使用NIV6小時后，PaO?仍＜60mmHg），立即準備氣管插管（經(jīng)口明視插管，操作時醫(yī)護人員需佩戴正壓頭套），予肺保護性通氣（潮氣量6mL/kg，平臺壓＜30cmH?O），本例患者最終未進展至有創(chuàng)通氣，通過優(yōu)化HFNC參數(shù)（流量60L/min，F(xiàn)iO?60%）后氧合改善。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀點瘀斑、穿刺點滲血、牙齦出血、血小板＜100×10?/L、PT/APTT延長；護理措施：每12小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能（本例患者第3日血小板降至82×10?/L，D-二聚體3.1μg/mL），遵醫(yī)囑輸注血小板10U，予低分子肝素5000Uq12h抗凝（監(jiān)測APTT維持在正常值1.5-2倍），5日后血小板回升至120×10?/L，出血傾向消失。多器官功能衰竭（MOF）觀察要點：血肌酐＞176.8μmol/L（腎衰）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝衰）、意識障礙（腦衰）；護理措施：每日監(jiān)測肝腎功能（本例患者第4日血肌酐升至132μmol/L），予腎康注射液保護腎功能，限制造影劑使用；避免肝毒性藥物（如磺胺類），本例未出現(xiàn)肝衰，第7日肌酐降至89μmol/L。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，既要“雪中送炭”（緩解急性期恐懼），也要“未雨綢繆”（預(yù)防復(fù)發(fā)與傳播）。住院期教育（重點：配合治療+感染防控）疾病知識：用圖示講解“鼠疫如何傳播”（飛沫、接觸、跳蚤叮咬），強調(diào)“規(guī)范治療2周后傳染性顯著下降”；用藥指導(dǎo)：解釋“鏈霉素可能引起耳鳴，若出現(xiàn)立即告知”“多西環(huán)素需空腹服用，避免與牛奶同服”；自我監(jiān)測：教會患者數(shù)呼吸頻率（“覺得氣不夠時，自己默數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)，超過30次要叫護士”）；防護配合：指導(dǎo)患者“咳嗽時用紙巾捂住口鼻，痰液吐在含氯消毒液的專用容器里”。出院前教育（重點：康復(fù)管理+社區(qū)防控）3241康復(fù)指導(dǎo)：“出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動，每天散步不超過30分鐘