中醫(yī)診所常用病歷書寫模板中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床思維的具象化體現(xiàn)，既需記錄疾病發(fā)生發(fā)展的客觀過程，更要彰顯“整體觀念、辨證論治”的學(xué)術(shù)特色。一份規(guī)范的中醫(yī)病歷，不僅是診療的法律依據(jù)，更是后續(xù)調(diào)方、科研總結(jié)的核心載體。以下結(jié)合臨床實踐，梳理中醫(yī)診所常用病歷的書寫框架與要點，供同仁參考。一、病歷基礎(chǔ)信息與主訴提煉基礎(chǔ)信息：需清晰記錄患者姓名、性別、年齡（如“李某，女，35歲”）、職業(yè)（“職員”）、就診日期（“2024年X月X日”）、科別（“中醫(yī)內(nèi)科”）。若為復(fù)診患者，需標(biāo)注“初診/復(fù)診”。主訴書寫：要求精煉、準(zhǔn)確，以20字內(nèi)概括主要癥狀、部位、持續(xù)時間。核心邏輯為“癥狀+時間+部位”，避免冗余。示例1（內(nèi)科）：“反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周”示例2（婦科）：“月經(jīng)紊亂半年，經(jīng)行腹痛伴血塊”示例3（兒科）：“咳嗽伴痰鳴5日，夜臥不安”二、現(xiàn)病史：疾病發(fā)生發(fā)展的“時間軸”現(xiàn)病史是病歷的核心，需圍繞“誘因-癥狀演變-診療經(jīng)過”展開，體現(xiàn)中醫(yī)“溯因辨證”的思路。誘因：記錄飲食（嗜食辛辣/生冷）、情志（抑郁/暴怒）、外感（受涼/淋雨）、勞倦（長期伏案/過度勞累）等因素。癥狀演變：描述癥狀的性質(zhì)、程度、伴隨表現(xiàn)，如疼痛需辨“脹痛/刺痛/隱痛”，寒熱需辨“惡寒/惡熱”，二便需辨“溏薄/干結(jié)”。診療經(jīng)過：記錄既往就診情況（醫(yī)院/診所）、用藥（中藥/西藥，如“曾服奧美拉唑，癥狀暫緩”）、療效（“服藥3日痛減，停藥復(fù)發(fā)”）。示例：“患者3月前因貪涼飲冷，漸覺胃脘隱痛，得溫稍緩，伴食后腹脹、噯氣。自行服用‘香砂養(yǎng)胃丸’5日，癥狀減輕。1周前因工作焦慮，癥狀加重，脹痛連脅，噯氣頻作，泛酸口苦，遂來就診?！比?、既往史、個人史與家族史既往史：記錄既往疾?。ㄈ纭奥匝恃?年，間斷服中藥調(diào)理”）、過敏史（“否認(rèn)青霉素、海鮮過敏”）、手術(shù)/外傷史（“無重大手術(shù)史，童年曾因跌仆致左膝擦傷”）。個人史：關(guān)注生活習(xí)慣（“嗜茶，每日飲濃茶2次”“作息紊亂，常熬夜”）、職業(yè)環(huán)境（“長期接觸粉塵，戴口罩防護(hù)”）、地域特點（“久居潮濕之地”）。家族史：記錄家族遺傳/類似疾病（“其母有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史”“家族中無類似咳喘患者”）。四、中醫(yī)四診：辨證的“證據(jù)鏈”中醫(yī)四診需客觀、細(xì)致，避免主觀推斷，重點記錄舌象、脈象、神色、二便等辨證核心要素。1.望診神色形態(tài)：“神清，精神稍倦，面色萎黃，形體偏瘦，步態(tài)平穩(wěn)”。舌象：需記錄舌質(zhì)（淡/紅/紫）、舌苔（厚/薄、膩/燥）、舌形（胖大/瘦薄、齒痕/裂紋），如“舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕”。2.聞診語聲氣息：“語聲低微，氣息稍促，無明顯異常氣味”；若有特殊氣味，如“口氣穢濁”“痰聲轆轆”需記錄。3.問診（延伸癥狀）除主訴癥狀外，需圍繞“十問歌”拓展：飲食：“納呆，食后腹脹，喜熱飲”；二便：“大便溏薄，日2-3次，小便清長”；睡眠：“夜寐欠安，多夢易醒”；寒熱：“自覺手足心熱，不畏寒”。4.切診脈象：需辨“浮沉、遲數(shù)、虛實、滑澀”，如“脈弦滑”“脈細(xì)弱”；肌膚/脘腹：“手足溫，腹部按之軟，無明顯壓痛，胃脘部輕按則痛”。五、辨證分析：從“癥”到“證”的邏輯推導(dǎo)辨證分析是中醫(yī)病歷的靈魂，需結(jié)合四診信息，梳理病因、病機(jī)、證型的內(nèi)在聯(lián)系。邏輯框架：“患者因[誘因]，致[臟腑/氣血功能失調(diào)]，故見[主癥+兼癥]；舌[舌象]、脈[脈象]為[證型特征]之象，綜上辨證為[證型]?！笔纠骸盎颊咭蝻嬍巢还?jié)（貪涼飲冷）損傷脾胃，復(fù)因情志不舒（工作焦慮）致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，肝脾失和，氣機(jī)阻滯則胃脘脹痛連脅；脾虛濕蘊(yùn)則舌胖苔膩；脈弦滑為肝脾不和、痰濕內(nèi)阻之征。綜上，辨證為胃脘痛（肝脾不和，痰濕內(nèi)阻證）。”六、診斷：中醫(yī)病名與證型的規(guī)范表達(dá)中醫(yī)診斷：需明確病名（如“胃脘痛”“月經(jīng)不調(diào)”“咳嗽”）與證型（如“肝脾不和，痰濕內(nèi)阻證”“腎虛血瘀證”）。西醫(yī)診斷：若明確則寫（如“慢性胃炎”“功能性月經(jīng)失調(diào)”），若待查則標(biāo)注（如“咳嗽原因待查：支氣管炎？”）。七、治法與方藥：理法方藥的一致性治法：需對應(yīng)證型，體現(xiàn)“法隨證立”，如“疏肝健脾，化痰和胃”“補(bǔ)腎活血，調(diào)經(jīng)止痛”。方藥：需注明方名（或自擬方）、藥物組成、劑量、煎服法，劑量需符合臨床常規(guī)（避免超量），煎服法清晰可操作。示例（胃脘痛案）：方名：柴胡疏肝散合二陳湯加減藥物：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，炙甘草6g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓15g，川芎6g，香附10g，厚樸10g，炒白術(shù)12g煎服：7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服（飯后1小時服）八、醫(yī)囑：“三分治，七分養(yǎng)”的延伸醫(yī)囑需體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想，從飲食、起居、情志、復(fù)診等方面指導(dǎo)患者：飲食調(diào)攝：“宜食山藥、蓮子等健脾之品，忌生冷、辛辣、油膩，避免過飽”；起居調(diào)攝：“規(guī)律作息，避免熬夜，每日晨起散步15分鐘，保持心情舒暢”；復(fù)診建議：“服藥7劑后復(fù)診，若疼痛加重或出現(xiàn)黑便，及時就診”。病歷書寫注意事項1.時效性：初診病歷需在就診后24小時內(nèi)完成，復(fù)診病歷每次就診后即時書寫；2.客觀性：避免主觀臆斷，如“患者自述”“查體見”等表述增強(qiáng)可信度；3.規(guī)范性：使用中醫(yī)規(guī)范術(shù)語（如“胃脘痛”而非“胃痛”），字跡清晰，修改需簽名并注明時間；4.特色性：突出中醫(yī)辨證思維，避免“西醫(yī)化”描述（如“白細(xì)胞升高”需結(jié)合中醫(yī)解讀為