醫(yī)院感染控制管理規(guī)范及執(zhí)行手冊醫(yī)院感染控制（以下簡稱“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與公共衛(wèi)生安全。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、病原體變異及診療活動復(fù)雜性提升，感控工作需以科學(xué)規(guī)范的管理體系、精準(zhǔn)有效的執(zhí)行策略，構(gòu)建全流程、全崗位、全場景的防控網(wǎng)絡(luò)。本手冊立足臨床實踐與管理需求，梳理感控核心規(guī)范與執(zhí)行要點，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作、可追溯的實踐指引。一、感控管理體系：從組織架構(gòu)到責(zé)任閉環(huán)感控管理體系是感控工作的“骨架”，需從組織、制度、責(zé)任三方面構(gòu)建閉環(huán)管理，確?！坝腥斯?、有制度、有落實”。（一）組織架構(gòu)與權(quán)責(zé)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級感控管理組織，形成“決策-執(zhí)行-落實”的層級管理：醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床/醫(yī)技/行政部門負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌感控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議重大感控制度、應(yīng)急預(yù)案，督導(dǎo)資源配置（如感控經(jīng)費、人員配備）。醫(yī)院感染管理部門（如感控科）：作為常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、日常監(jiān)管、培訓(xùn)考核、暴發(fā)處置，對接衛(wèi)生行政部門與疾控機(jī)構(gòu)，是感控工作的“中樞神經(jīng)”。科室感控小組：由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師/護(hù)士組成，落實科室感控措施，開展自查與持續(xù)改進(jìn)，是感控工作的“最后一公里”。（二）核心制度體系感控制度需覆蓋診療全流程，形成“預(yù)防-控制-處置”的制度網(wǎng)絡(luò)，核心制度包括：手衛(wèi)生規(guī)范：明確“兩前三后”（接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）的手衛(wèi)生時機(jī)，規(guī)范七步洗手法操作，定期監(jiān)測手衛(wèi)生依從率與正確率（目標(biāo)≥95%）。消毒隔離制度：細(xì)化環(huán)境清潔（診療區(qū)域每日清潔消毒，污染后即刻處理）、醫(yī)療器械消毒（復(fù)用器械“清洗-消毒-滅菌”全流程追溯）、隔離技術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，結(jié)合傳播途徑實施接觸/飛沫/空氣隔離）。職業(yè)防護(hù)制度：針對銳器傷、呼吸道暴露等高風(fēng)險操作，規(guī)范防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡等）的選擇與使用，建立職業(yè)暴露報告與處置流程（如銳器傷后擠血、沖洗、評估、用藥）。醫(yī)療廢物管理：分類收集（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物）、規(guī)范包裝（雙層包裝、鵝頸結(jié)式封口）、暫存與轉(zhuǎn)運流程，確?！叭债a(chǎn)日清”，交接全程追溯。（三）崗位感控職責(zé)清單感控不是“感控科的事”，而是全員責(zé)任，需明確各崗位職責(zé)：管理人員：將感控納入科室績效考核，保障感控經(jīng)費（如手消液、防護(hù)用品、監(jiān)測設(shè)備），協(xié)調(diào)多部門協(xié)作（如后勤保障清潔消毒、設(shè)備科保障器械滅菌）。臨床醫(yī)護(hù)人員：執(zhí)行診療操作中的感控措施（如無菌操作、抗菌藥物合理使用），識別感染高?；颊撸ㄈ缑庖叩拖隆⒍嘀啬退幘ㄖ舱撸?，落實隔離與監(jiān)測。后勤人員：負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒（如空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)、污水處置）、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運，定期接受感控培訓(xùn)（如消毒劑配比、職業(yè)防護(hù)）。二、重點場景感控規(guī)范：精準(zhǔn)防控，直擊風(fēng)險不同診療場景的感染風(fēng)險各異，需針對性制定防控策略，實現(xiàn)“一場景一方案”。（一）門診與病房管理預(yù)檢分診：落實“一醫(yī)一患一診室”，詢問流行病學(xué)史，對發(fā)熱/呼吸道癥狀患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外防護(hù)（如醫(yī)用外科口罩升級為N95）。病房管理：新入院患者篩查感染相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物），多重耐藥菌（MDRO）定植/感染者單間隔離，床頭懸掛隔離標(biāo)識，護(hù)理操作“專人專用”（如血壓計、聽診器），終末消毒（患者出院后，床單元“清潔-消毒-清潔”，空調(diào)濾網(wǎng)、窗簾等深度清潔）。（二）手術(shù)室與介入診療無菌操作：手術(shù)人員“刷手-穿無菌衣-戴手套”全流程無菌，手術(shù)器械“滅菌包外監(jiān)測（化學(xué)指示物）+包內(nèi)監(jiān)測（生物/化學(xué)指示物）”，植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測（滅菌后24小時出結(jié)果方可使用）。環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前清潔、術(shù)后終末消毒（地面、墻面、設(shè)備表面用含氯消毒劑擦拭），連臺手術(shù)間隔時間≥30分鐘（清潔手術(shù)間）或≥60分鐘（污染手術(shù)間），動態(tài)監(jiān)測空氣菌落數(shù)（Ⅰ類環(huán)境≤10CFU/m3）。（三）消毒供應(yīng)中心（CSSD）器械處理流程：復(fù)用器械遵循“回收-分類-清洗（手工/機(jī)械清洗）-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”全流程，清洗質(zhì)量通過“目測+帶光源放大鏡”檢查，滅菌后器械需干燥、無銹跡，滅菌包外貼追溯標(biāo)簽（含滅菌日期、鍋次、操作者）。滅菌質(zhì)量監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌采用“物理監(jiān)測（溫度、時間）+化學(xué)監(jiān)測（包外/包內(nèi)指示卡）+生物監(jiān)測（每周一次，植入物每鍋次）”，低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）需監(jiān)測滅菌濃度、溫度、濕度及生物監(jiān)測。（四）檢驗科與微生物室生物安全防護(hù)：操作感染性標(biāo)本時，二級生物安全柜內(nèi)操作，戴手套、護(hù)目鏡，標(biāo)本外送需雙層包裝、標(biāo)注“生物危害”，醫(yī)療廢物高壓滅菌后處置。耐藥菌監(jiān)測：定期開展MDRO（如MRSA、CRE）主動篩查（如ICU、血液科患者入院48小時內(nèi)），及時反饋臨床，指導(dǎo)隔離與治療。三、感染監(jiān)測與預(yù)警：從數(shù)據(jù)到行動的閉環(huán)管理感控監(jiān)測是“晴雨表”，需通過科學(xué)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、快速響應(yīng)，將風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)。（一）監(jiān)測方法與范圍全面監(jiān)測：對全院住院患者開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測（前瞻性監(jiān)測，每日查房記錄感染情況），回顧性監(jiān)測（出院病歷查漏），重點部門（ICU、新生兒科、血液透析室）目標(biāo)性監(jiān)測（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）。耐藥菌與暴發(fā)監(jiān)測：關(guān)注MDRO檢出率、感染率，對聚集性病例（短時間內(nèi)同一科室≥3例同種同源感染）啟動暴發(fā)調(diào)查，通過基因測序（如MLST、PFGE）明確傳播鏈。（二）數(shù)據(jù)管理與分析信息化支撐：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS），自動抓取感染相關(guān)數(shù)據(jù)（如抗菌藥物使用、體溫、檢驗結(jié)果），感控專職人員定期分析（如感染率趨勢、科室分布、危險因素），形成《感控監(jiān)測月報》。反饋與改進(jìn)：將監(jiān)測結(jié)果反饋至科室，召開感控聯(lián)席會議，針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、手衛(wèi)生依從率低）制定改進(jìn)措施，跟蹤效果（如PDCA循環(huán)）。（三）預(yù)警響應(yīng)機(jī)制異常信號識別：當(dāng)某科室感染率驟升、MDRO檢出率異常、同一菌株多次出現(xiàn)時，感控部門啟動預(yù)警，聯(lián)合臨床、微生物室開展現(xiàn)場調(diào)查（如查看操作流程、環(huán)境采樣、人員訪談）。暴發(fā)處置流程：確認(rèn)暴發(fā)后，立即隔離患者、加強(qiáng)消毒（如終末消毒、空氣消毒）、追溯傳播源（如污染器械、環(huán)境）、開展人員培訓(xùn)（如手衛(wèi)生強(qiáng)化培訓(xùn)），終止后發(fā)布調(diào)查報告，完善制度漏洞。四、人員培訓(xùn)與能力建設(shè)：從“要我做”到“我要做”感控能力是“軟實力”，需通過分層培訓(xùn)、實戰(zhàn)演練、持續(xù)考核，將規(guī)范轉(zhuǎn)化為全員自覺行動。（一）分層培訓(xùn)體系新員工入職培訓(xùn)：涵蓋感控基礎(chǔ)知識（如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物分類）、操作技能（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服），考核合格后方可上崗。在職人員繼續(xù)教育：按崗位分層培訓(xùn)，臨床醫(yī)護(hù)重點培訓(xùn)“導(dǎo)管相關(guān)感染防控”“耐藥菌管理”，后勤人員培訓(xùn)“環(huán)境消毒技術(shù)”“醫(yī)療廢物處置”，感控專職人員需掌握“流行病學(xué)調(diào)查”“數(shù)據(jù)分析”等進(jìn)階技能。（二）培訓(xùn)形式創(chuàng)新情景模擬演練：針對職業(yè)暴露、暴發(fā)處置等場景，開展模擬演練（如銳器傷后應(yīng)急處置、防護(hù)服穿脫考核），提升實戰(zhàn)能力。案例復(fù)盤教學(xué)：選取本院或外院感控不良事件（如因手衛(wèi)生不規(guī)范導(dǎo)致的暴發(fā)），組織科室討論，分析原因、制定改進(jìn)措施，強(qiáng)化警示教育。（三）考核與持續(xù)改進(jìn)考核方式：理論考核（線上答題）+操作考核（如手衛(wèi)生、消毒技術(shù)），將感控知識納入醫(yī)師定期考核、護(hù)士層級晉升考核。效果評估：通過“手衛(wèi)生依從率”“消毒效果監(jiān)測合格率”“感染率下降幅度”等指標(biāo)，評估培訓(xùn)效果，動態(tài)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容（如某科室MDRO感染率高，針對性培訓(xùn)“接觸隔離技術(shù)”）。五、執(zhí)行保障與質(zhì)量提升：從制度到文化的跨越感控執(zhí)行是“硬功夫”，需通過資源保障、監(jiān)督改進(jìn)、文化建設(shè)，將制度轉(zhuǎn)化為持續(xù)行動。（一）資源保障機(jī)制人力保障：按床位數(shù)配備感控專職人員（如≥1000張床位的醫(yī)院，感控專職人員≥5名），科室感控醫(yī)師/護(hù)士需固定崗位、接受系統(tǒng)培訓(xùn)。物力保障：足量供應(yīng)手消液（每床單元旁、診室、走廊配備）、防護(hù)用品（醫(yī)用外科口罩、N95口罩、手套、護(hù)目鏡）、快速手消毒劑，定期維護(hù)消毒設(shè)備（如滅菌器、空氣消毒機(jī)）。（二）監(jiān)督與質(zhì)量改進(jìn)日常督查：感控專職人員每日巡查重點部門（如ICU、手術(shù)室），檢查手衛(wèi)生依從率、消毒隔離落實情況，現(xiàn)場指導(dǎo)（如糾正錯誤的手套佩戴方式）。專項督查：每月開展“醫(yī)療廢物管理”“手衛(wèi)生”等專項檢查，季度開展“消毒供應(yīng)中心滅菌質(zhì)量”“手術(shù)室無菌操作”督查，結(jié)果與科室績效掛鉤。PDCA循環(huán)應(yīng)用：針對問題環(huán)節(jié)（如某科室導(dǎo)管相關(guān)感染率高），制定Plan（優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程）、Do（培訓(xùn)與執(zhí)行）、Check（監(jiān)測感染率）、Act（固化流程或進(jìn)一步改進(jìn)），實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量提升。（三）感控文化建設(shè)全員參與氛圍：通過院周會、科室晨會宣傳感控案例（如成功預(yù)防暴發(fā)的經(jīng)驗），表彰感控先進(jìn)個人/科室，營造“人人都是感控實踐者”的文化?；颊吲c家屬教育：在病房、門診發(fā)放感控宣教資料（如手衛(wèi)生海報、探視須知），指導(dǎo)患者及家屬配合隔離措施（如探視者戴口罩、不隨意進(jìn)入隔離病房）。結(jié)語：以