在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系中，醫(yī)院感染管理是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我院始終以“預(yù)防為主、科學(xué)管理、精準(zhǔn)防控”為原則，統(tǒng)籌推進(jìn)院感管理各項(xiàng)工作，現(xiàn)將本年度工作開展情況、成效及改進(jìn)方向總結(jié)如下：一、工作開展情況（一）構(gòu)建組織架構(gòu)，壓實(shí)管理責(zé)任我院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任組長，分管副院長任副組長，臨床、護(hù)理、醫(yī)技及行政科室負(fù)責(zé)人為成員，明確“院感委員會(huì)統(tǒng)籌決策、感控科日常督導(dǎo)、科室專人落實(shí)”的三級(jí)管理架構(gòu)。委員會(huì)每季度召開專題會(huì)議，分析院感風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，協(xié)調(diào)解決手術(shù)室無菌管理、醫(yī)療廢物處置等難點(diǎn)問題；各臨床科室設(shè)立院感質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室日常感控工作的自查與改進(jìn)，形成“全院參與、責(zé)任到人”的管理網(wǎng)絡(luò)。（二）完善制度體系，規(guī)范管理流程結(jié)合基層醫(yī)院診療特點(diǎn)，我院修訂完善《醫(yī)院感染管理工作制度》《手衛(wèi)生管理制度》《消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度》等12項(xiàng)核心制度，細(xì)化“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”“分級(jí)防護(hù)”操作流程，將院感管理要求嵌入診療全流程。例如，針對(duì)門診預(yù)檢分診，制定《發(fā)熱患者接診處置流程》，明確“詢問流行病學(xué)史—引導(dǎo)至隔離診室—終末消毒”的閉環(huán)管理；針對(duì)病房管理，規(guī)范陪護(hù)探視制度，要求陪護(hù)人員持核酸陰性證明上崗，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）強(qiáng)化培訓(xùn)考核，提升防控意識(shí)全年開展院感專題培訓(xùn)6次，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)等，培訓(xùn)對(duì)象覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員（含后勤、保潔人員）。培訓(xùn)形式注重“理論+實(shí)操”結(jié)合：理論培訓(xùn)采用案例教學(xué)（如解析“導(dǎo)管相關(guān)血流感染”典型案例），實(shí)操培訓(xùn)重點(diǎn)考核手衛(wèi)生七步洗手法、醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴等技能，考核合格率達(dá)96%。此外，通過“感控督導(dǎo)員每日巡查+月度全院通報(bào)”機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)后仍存在的“手衛(wèi)生依從性不足”“器械消毒不規(guī)范”等問題，現(xiàn)場(chǎng)反饋并跟蹤整改，逐步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)。（四）聚焦重點(diǎn)部門，嚴(yán)控感染風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)室與供應(yīng)室：手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行“無菌物品專人管理、手術(shù)器械追溯管理”，每月開展空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手微生物監(jiān)測(cè)，合格率100%；供應(yīng)室優(yōu)化“回收—清洗—滅菌—發(fā)放”流程，滅菌包化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)全覆蓋，確保器械滅菌質(zhì)量。門診與病房：門診落實(shí)“一醫(yī)一患一診室”，診療前后對(duì)桌面、聽診器等高頻接觸物表進(jìn)行消毒；病房加強(qiáng)終末消毒管理，患者出院后由保潔員使用含氯消毒劑（500mg/L）對(duì)床單元、地面進(jìn)行徹底消毒，護(hù)士長現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，確保消毒效果。醫(yī)療廢物管理：明確“分類收集—雙層包裝—專人轉(zhuǎn)運(yùn)—暫存點(diǎn)管理”流程，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)安裝紫外線消毒燈，每日消毒2次，轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備防護(hù)用品，做到“日產(chǎn)日清”，全年無醫(yī)療廢物泄露、丟失事件。（五）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)防控，筑牢安全防線院感病例監(jiān)測(cè)：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)住院患者開展院感病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)，全年上報(bào)院感病例8例（以呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染為主），均及時(shí)采取隔離、抗感染治療等措施，未發(fā)生聚集性感染事件。消毒隔離管理：每月對(duì)重點(diǎn)部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科）的空氣、物表、醫(yī)療器械進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)樣本120份，合格率98%；針對(duì)口腔科牙鉆、內(nèi)鏡室胃鏡等重點(diǎn)器械，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一滅菌/消毒”，滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%?？咕幬锕芾恚郝鋵?shí)“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，臨床藥師每月抽查住院病歷，點(diǎn)評(píng)抗菌藥物使用合理性，全年抗菌藥物使用率較去年下降8%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率提升至92%。職業(yè)防護(hù)管理：為醫(yī)務(wù)人員配備醫(yī)用外科口罩、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品，開展“針刺傷應(yīng)急處理”培訓(xùn)，全年報(bào)告職業(yè)暴露事件3起，均按流程規(guī)范處置，未發(fā)生血源性傳染病感染。（六）優(yōu)化應(yīng)急管理，提升處置能力結(jié)合基層疫情防控需求，修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件院感防控預(yù)案》，明確“發(fā)現(xiàn)—報(bào)告—隔離—消殺—溯源”處置流程。全年開展應(yīng)急演練2次（含新冠疫情防控、諾如病毒感染處置），模擬“發(fā)熱患者核酸陽性”“病房出現(xiàn)聚集性腹瀉”等場(chǎng)景，通過演練優(yōu)化流程，提升多部門協(xié)同處置能力。二、工作成效1.院感發(fā)生率穩(wěn)步下降：全年住院患者院感發(fā)生率為0.8%，較去年同期下降0.3個(gè)百分點(diǎn)，未發(fā)生因院感導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或不良事件。2.防控意識(shí)顯著提升：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從去年的75%提升至90%，重點(diǎn)部門消毒隔離措施執(zhí)行率達(dá)95%以上，保潔人員醫(yī)療廢物分類正確率從80%提升至98%。3.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理規(guī)范：手術(shù)室、供應(yīng)室等關(guān)鍵部門通過縣級(jí)院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查，消毒滅菌、無菌操作等核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率100%；醫(yī)療廢物管理通過生態(tài)環(huán)境部門督查，獲得“規(guī)范管理單位”稱號(hào)。4.應(yīng)急處置能力增強(qiáng)：在區(qū)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，我院快速響應(yīng)，規(guī)范落實(shí)預(yù)檢分診、隔離診療、環(huán)境消殺等措施，為疫情防控筑牢基層防線。三、存在問題（一）人員配置不足，工作負(fù)荷較重院感專職人員僅1名，需兼顧全院院感監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、督導(dǎo)等工作，難以實(shí)現(xiàn)“精細(xì)化管理”；部分臨床科室院感質(zhì)控員為兼職，日常診療任務(wù)繁重，導(dǎo)致科室感控自查流于形式。（二）培訓(xùn)效果參差不齊盡管開展了多輪培訓(xùn)，但部分老年醫(yī)務(wù)人員、后勤人員對(duì)“手衛(wèi)生時(shí)機(jī)”“消毒劑濃度配置”等知識(shí)掌握不牢，實(shí)操考核中仍存在“七步洗手法步驟遺漏”“防護(hù)口罩佩戴不規(guī)范”等問題。（三）設(shè)施設(shè)備薄弱，制約防控質(zhì)量手術(shù)室層流凈化系統(tǒng)運(yùn)行年限較長，過濾效率下降；供應(yīng)室清洗設(shè)備老化，影響器械清洗質(zhì)量；院感監(jiān)測(cè)設(shè)備（如空氣采樣器、生物安全柜）不足，難以開展復(fù)雜病原體監(jiān)測(cè)。（四）多部門協(xié)作待加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理中，臨床科室與后勤轉(zhuǎn)運(yùn)部門偶有“交接不及時(shí)”“包裝不規(guī)范”等問題；抗菌藥物管理中，臨床科室與藥劑科在“用藥指征把握”上存在認(rèn)知差異，需進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)作機(jī)制。四、下一步改進(jìn)措施（一）優(yōu)化人員配置，充實(shí)感控力量申請(qǐng)?jiān)黾釉焊袑Ｂ毴藛T1名，明確崗位職責(zé)；對(duì)臨床科室院感質(zhì)控員實(shí)行“彈性排班”，減少非感控工作任務(wù)，確保有充足時(shí)間開展科室感控管理。（二）深化培訓(xùn)考核，注重分層施教針對(duì)老年醫(yī)務(wù)人員、后勤人員，開展“小班化、實(shí)操化”培訓(xùn)，制作《感控操作口袋手冊(cè)》（含手衛(wèi)生、消毒操作流程圖）；每季度開展“感控知識(shí)競(jìng)賽”，以賽促學(xué)，強(qiáng)化知識(shí)記憶。（三）升級(jí)設(shè)施設(shè)備，夯實(shí)防控基礎(chǔ)申請(qǐng)專項(xiàng)資金，更換手術(shù)室層流凈化系統(tǒng)、供應(yīng)室清洗設(shè)備；購置空氣采樣器、生物監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備，提升院感監(jiān)測(cè)能力；在重點(diǎn)部門（如ICU、內(nèi)鏡室）安裝“手衛(wèi)生智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。（四）強(qiáng)化多部門協(xié)作，形成管理合力建立“院感管理聯(lián)席會(huì)”制度，每季度召開臨床、護(hù)理、藥劑、后勤等部門協(xié)調(diào)會(huì)，解決醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物使用等跨部門問題；制定《多部門協(xié)作流程圖》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體與時(shí)限要求。（五）探索信息化管理，提升工作效率開發(fā)“院感管理信息系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)院感病例上報(bào)、消毒監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)考核等工作的線上化管理；與HI