病歷質(zhì)控員崗位工作日志日期：2024年X月X日星期X天氣：XX崗位：病歷質(zhì)控員一、當(dāng)日工作概述今日聚焦住院病歷終末質(zhì)量檢查，覆蓋外科（胃腸、骨科）、內(nèi)科（呼吸、心血管）共4個(gè)臨床科室，抽檢出院病歷42份（含手術(shù)類18份、疑難病例12份、普通病歷12份）。工作圍繞“病歷書寫規(guī)范性”“診療記錄完整性”“醫(yī)療核心制度落實(shí)痕跡”展開，同步跟進(jìn)上周反饋問題的整改閉環(huán)情況。二、病歷質(zhì)控詳情與問題分析（一）共性問題梳理1.病程記錄時(shí)效性不足3份術(shù)后病歷（胃腸外科2份、骨科1份）的術(shù)后首次病程記錄中，生命體征（心率、血氧飽和度等）記錄間隔超《病歷書寫規(guī)范》“術(shù)后2小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察”要求，僅記錄術(shù)后即刻數(shù)據(jù)，缺乏1小時(shí)、2小時(shí)的連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄。2份心血管內(nèi)科搶救記錄，未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，且“搶救措施”欄對(duì)用藥劑量、呼吸機(jī)參數(shù)等關(guān)鍵操作描述簡(jiǎn)略（如僅寫“予強(qiáng)心治療”“呼吸機(jī)輔助通氣”，無具體藥物名稱、劑量及通氣模式）。2.診斷依據(jù)與鑒別診斷欠規(guī)范呼吸內(nèi)科5份肺炎病歷中，“鑒別診斷”僅羅列疾病名稱，未結(jié)合患者“高熱、咳黃痰、胸部CT斑片狀滲出影”等特征，分析與鑒別疾病的核心差異（如肺結(jié)核多伴盜汗、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，肺癌多有毛刺征、腫瘤標(biāo)志物升高等）。骨科3份骨折病歷“初步診斷”欄，未體現(xiàn)骨折具體分型（如“右股骨骨折”未注明“閉合性/開放性”“粉碎性/橫斷性”），影響診斷精準(zhǔn)性。3.醫(yī)療核心制度落實(shí)痕跡缺失2份三級(jí)查房病歷（呼吸內(nèi)科、胃腸外科各1份）中，主任醫(yī)師查房記錄僅描述“病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療”，未體現(xiàn)對(duì)“鑒別診斷修正”“治療方案優(yōu)化”的指導(dǎo)性意見（如未分析“抗生素使用48小時(shí)無效是否需調(diào)整抗菌譜”“術(shù)后引流液增多是否需排查感染”等）。1份胃腸外科手術(shù)病歷術(shù)前討論記錄，參與人員簽名為打印體（非手寫簽認(rèn)），且“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”未結(jié)合患者“高齡、合并高血壓”情況，分析心腦血管意外、切口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)預(yù)案。（二）典型案例追蹤案例：胃腸外科病歷號(hào)XXX的胃癌根治術(shù)病歷，上周因“術(shù)中冰凍病理記錄不清晰”被反饋整改。今日復(fù)查發(fā)現(xiàn)，雖補(bǔ)充了病理結(jié)果，但“手術(shù)記錄”中“淋巴結(jié)清掃范圍”描述仍欠精準(zhǔn)（僅寫“清掃胃周淋巴結(jié)”，未注明具體組別及數(shù)量）。處理：與主刀醫(yī)師李XX溝通，結(jié)合《胃癌診療指南（2024版）》“D2淋巴結(jié)清掃”規(guī)范，建議補(bǔ)充“清掃第1、3、7組淋巴結(jié)，共清掃15枚，其中轉(zhuǎn)移2枚”等信息，醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)認(rèn)可并承諾2小時(shí)內(nèi)修正。三、溝通協(xié)調(diào)與整改推進(jìn)1.科室反饋與培訓(xùn)需求骨科張XX醫(yī)師提出“新入職醫(yī)師對(duì)‘術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警性記錄’理解偏差”，建議開展專項(xiàng)培訓(xùn)。經(jīng)協(xié)商，計(jì)劃聯(lián)合醫(yī)務(wù)科于本周四下午組織《圍手術(shù)期病歷書寫要點(diǎn)》培訓(xùn)，重點(diǎn)講解“并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄規(guī)范”。2.整改閉環(huán)管理對(duì)上周反饋的12份問題病歷“回頭看”：9份已有效整改（如心內(nèi)科補(bǔ)充搶救記錄細(xì)節(jié)、呼吸內(nèi)科完善鑒別診斷分析）；剩余3份（骨科2份、胃腸外科1份）因醫(yī)師出差暫未整改，已通過OA系統(tǒng)發(fā)送二次整改提醒，要求3個(gè)工作日內(nèi)完成。四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與明日計(jì)劃（一）今日反思今日問題暴露“細(xì)節(jié)合規(guī)性”與“臨床思維體現(xiàn)”的雙重短板：部分醫(yī)師雖完成病歷“框架書寫”，但對(duì)“診療邏輯的文字化呈現(xiàn)”（如鑒別診斷分析、三級(jí)查房指導(dǎo)性意見）重視不足。后續(xù)需強(qiáng)化“病歷是診療思維載體”的認(rèn)知，而非僅關(guān)注格式正確。（二）明日計(jì)劃1.抽檢兒科（新生兒科）、婦產(chǎn)科（產(chǎn)科）病歷25份，重點(diǎn)關(guān)注新生兒Apgar評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄、母嬰同室護(hù)理記錄、剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄“逐層縫合”細(xì)節(jié)。2.整理本周質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（問題類型、科室分布、整改率），形成《病歷質(zhì)量周報(bào)表》，為下周“重點(diǎn)科室約談”提供支撐。