衛(wèi)生院醫(yī)療流程規(guī)范辦法一、總則

為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本辦法。本辦法適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有醫(yī)療科室和工作人員，旨在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、精細(xì)化管理。

二、門診服務(wù)流程規(guī)范

（一）預(yù)檢分診

1.患者進(jìn)入衛(wèi)生院后，首診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行初步問診和觀察，判斷病情緊急程度。

2.根據(jù)患者病情分為普通門診、急診、?？崎T診，并指引至相應(yīng)區(qū)域。

3.記錄患者基本信息（姓名、年齡、聯(lián)系方式等），初步篩查傳染病風(fēng)險(xiǎn)。

（二）診療流程

1.醫(yī)生接診時(shí)需遵循“四診合參”原則，全面了解患者病史、癥狀、體征。

2.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化問診，重點(diǎn)詢問主訴、既往史、過敏史、用藥史。

3.進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)等）。

4.診療過程中需向患者解釋病情及治療方案，確認(rèn)患者知情同意。

（三）處方與繳費(fèi)

1.處方開具需符合《處方管理辦法》要求，藥品名稱、劑量、用法明確。

2.患者繳費(fèi)時(shí)，工作人員應(yīng)核對費(fèi)用明細(xì)，提供電子或紙質(zhì)發(fā)票。

3.優(yōu)先支持醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算，確保報(bào)銷流程順暢。

三、住院服務(wù)流程規(guī)范

（一）入院管理

1.患者辦理入院手續(xù)時(shí)，需提交身份證、醫(yī)?？ǖ茸C件，并填寫入院登記表。

2.護(hù)士進(jìn)行入院評估，測量生命體征（體溫、脈搏、血壓等），記錄并存檔。

3.醫(yī)生開具住院病歷，安排床位并通知相關(guān)科室會診（如需）。

（二）治療與護(hù)理

1.醫(yī)生每日查房，制定個(gè)性化治療方案，調(diào)整用藥計(jì)劃。

2.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，記錄用藥時(shí)間、劑量。

3.定期進(jìn)行護(hù)理評估，觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）出院管理

1.患者康復(fù)或病情穩(wěn)定后，醫(yī)生開具出院小結(jié)，明確后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

2.護(hù)士協(xié)助辦理出院手續(xù)，回收醫(yī)療用品并消毒。

3.建議患者復(fù)診時(shí)間，提供健康宣教資料。

四、急診服務(wù)流程規(guī)范

（一）分診與處置

1.急診患者需立即測量生命體征，初步判斷危及生命情況（如大出血、呼吸困難等）。

2.重癥患者優(yōu)先搶救，輕癥患者依次安排診療。

3.必要時(shí)啟動多學(xué)科協(xié)作（如外科、內(nèi)科聯(lián)合會診）。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與銜接

1.危重患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，全程監(jiān)護(hù)并記錄病情變化。

2.與轉(zhuǎn)運(yùn)科室交接時(shí)，明確治療措施及注意事項(xiàng)。

3.急診留觀患者需定時(shí)評估，病情變化及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。

五、感染控制規(guī)范

（一）環(huán)境消毒

1.門診、病房、手術(shù)室等區(qū)域每日使用消毒液擦拭物體表面。

2.垃圾分類處理，醫(yī)療廢棄物按規(guī)定暫存并交接至專業(yè)機(jī)構(gòu)。

3.傳染病高發(fā)期增加空氣消毒頻次（如紫外線照射或循環(huán)風(fēng)消毒）。

（二）個(gè)人防護(hù)

1.醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。

2.高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管）需佩戴防護(hù)用品（口罩、護(hù)目鏡、手套等）。

3.定期開展感染控制培訓(xùn)，考核醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)技能。

六、流程監(jiān)督與改進(jìn)

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.工作日內(nèi)安排質(zhì)控人員抽查醫(yī)療流程執(zhí)行情況。

2.患者滿意度調(diào)查每月開展一次，收集服務(wù)意見。

3.每季度匯總數(shù)據(jù)，分析流程缺陷并提出改進(jìn)措施。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.學(xué)習(xí)行業(yè)最佳實(shí)踐，修訂不合理的流程環(huán)節(jié)。

2.引入信息化工具（如電子病歷系統(tǒng)）提升效率。

3.對新入職員工開展流程培訓(xùn)，確保標(biāo)準(zhǔn)化操作。

**一、總則**

為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本辦法。本辦法適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有醫(yī)療科室和工作人員，旨在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、精細(xì)化管理。

本辦法的制定基于對患者安全、服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量的綜合考慮，旨在通過明確各環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。所有衛(wèi)生院員工必須熟悉并嚴(yán)格遵守本辦法，確保醫(yī)療服務(wù)的一致性和高質(zhì)量。本辦法將根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況及行業(yè)最佳實(shí)踐進(jìn)行定期評估和修訂。

**（一）適用范圍**

1.**服務(wù)對象**：本辦法適用于所有前來衛(wèi)生院就診的患者，包括門診患者、住院患者及急診患者。

2.**科室覆蓋**：涵蓋衛(wèi)生院內(nèi)所有科室，如內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、中醫(yī)科、急診科、檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科、護(hù)理部等。

3.**人員適用**：適用于衛(wèi)生院所有在崗工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、檢驗(yàn)技師、影像技師、行政人員、后勤保障人員等。

**（二）基本原則**

1.**以患者為中心**：所有流程設(shè)計(jì)均應(yīng)圍繞患者需求展開，注重溝通、關(guān)懷與便捷性。

2.**安全第一**：將患者安全作為流程執(zhí)行的最高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全核查制度。

3.**規(guī)范操作**：遵循國家及行業(yè)推薦的診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性。

4.**持續(xù)改進(jìn)**：定期對流程進(jìn)行復(fù)盤和優(yōu)化，引入新技術(shù)、新方法提升服務(wù)效能。

5.**信息準(zhǔn)確**：確保患者信息、診療信息、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確記錄、傳遞和存儲。

**二、門診服務(wù)流程規(guī)范**

（一）預(yù)檢分診

1.**首診負(fù)責(zé)制**：患者進(jìn)入衛(wèi)生院大門后，首先接觸的醫(yī)護(hù)人員（通常為導(dǎo)診臺或預(yù)檢分診人員）需承擔(dān)初步接待和分診的責(zé)任。

(1)**接待與引導(dǎo)**：主動問候患者，詢問主要訴求（“您哪里不舒服？”），初步判斷病情緊急程度（如意識不清、嚴(yán)重呼吸困難、大出血等）。

(2)**分診標(biāo)準(zhǔn)**：根據(jù)患者表現(xiàn)，快速判斷為“紅標(biāo)”（緊急）、“黃標(biāo)”（亞緊急/快診）、“綠標(biāo)”（普通）。

-**紅標(biāo)**：立即通知急診科或啟動急救預(yù)案，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場緊急處置（如心肺復(fù)蘇、止血）。

-**黃標(biāo)**：引導(dǎo)至急診觀察區(qū)或指定亞急診通道，優(yōu)先安排就診。

-**綠標(biāo)**：指引至相應(yīng)科室普通門診排隊(duì)等候。

(3)**信息登記**：在預(yù)檢分診處使用電子或紙質(zhì)登記工具，記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式）、主訴、初步分類。

(4)**傳染病篩查**：詢問近期是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似傳染病癥狀，或是否有疫區(qū)旅居史。如有異常，按傳染病防控規(guī)定進(jìn)行處置（如佩戴口罩、隔離觀察、上報(bào)等）。

2.**分診指引**：清晰告知患者前往指定區(qū)域的方向和注意事項(xiàng)（如掛號流程、等候時(shí)間預(yù)估）。

2.**掛號與候診**

(1)**掛號流程**：

-患者至掛號窗口或自助掛號機(jī)，選擇就診科室和醫(yī)生（如無指定）。

-工作人員核對患者信息，收取掛號費(fèi)（現(xiàn)金、刷卡、移動支付），發(fā)放掛號憑證（電子或紙質(zhì)）。

-特殊人群（如老年人、殘疾人）可提供優(yōu)先掛號服務(wù)。

(2)**候診管理**：

-患者按掛號憑證指定的區(qū)域等候，護(hù)士通過叫號系統(tǒng)或口頭播報(bào)叫號。

-候診區(qū)設(shè)置清晰指示牌，保持環(huán)境整潔、通風(fēng)。

-工作人員巡視候診區(qū)，關(guān)注候診患者狀態(tài)，安撫情緒，解答疑問。

3.**診療流程**

(1)**醫(yī)生接診準(zhǔn)備**：

-患者到診后，護(hù)士引導(dǎo)至診室，核對患者身份信息（與掛號憑證核對）。

-醫(yī)生查看患者信息，準(zhǔn)備好必要的診療工具（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。

(2)**標(biāo)準(zhǔn)化問診**（參考問診“十問歌”并結(jié)合?？铺攸c(diǎn)）：

-**主訴**：明確患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間（“您主要感覺哪里不舒服？持續(xù)多久了？”）。

-**現(xiàn)病史**：按時(shí)間順序詢問癥狀發(fā)生、發(fā)展過程（部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、加重/緩解因素）。

-**既往史**：詢問是否有慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?、手術(shù)史、住院史、過敏史（藥物、食物等）。

-**個(gè)人史**：詢問生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、職業(yè)暴露史。

-**家族史**：詢問直系親屬是否有遺傳病、傳染病史。

(3)**體格檢查**：

-按照標(biāo)準(zhǔn)順序（一般檢查、系統(tǒng)檢查）進(jìn)行體格檢查，注意保護(hù)患者隱私，遮擋檢查部位。

-使用恰當(dāng)?shù)臋z查方法和力度，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確。

-檢查結(jié)束后，向患者簡要反饋檢查情況（“您的體溫有點(diǎn)高”、“淋巴結(jié)可以觸及”等）。

(4)**輔助檢查**：

-根據(jù)病情需要，開具檢驗(yàn)、影像等檢查申請單。

-向患者說明檢查目的、注意事項(xiàng)、大致費(fèi)用及預(yù)計(jì)報(bào)告時(shí)間。

-指引患者至相應(yīng)檢查科室，并告知取報(bào)告流程。

(5)**診斷與告知**：

-綜合問診、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。

-用通俗易懂的語言向患者解釋病情、可能的診斷、治療方案及預(yù)期效果。

-如需特殊治療、手術(shù)或有風(fēng)險(xiǎn)，必須履行告知同意手續(xù)，讓患者或家屬簽署知情同意書。

(6)**處方與用藥指導(dǎo)**：

-開具處方時(shí)，遵循“三查七對”原則（查處方、查藥品、查用法用量；對姓名、對年齡、對臨床診斷、對藥品名稱、對劑型、對數(shù)量、對用法用量）。

-處方需清晰、規(guī)范，藥品名稱、規(guī)格、用法、劑量準(zhǔn)確無誤。

-向患者或家屬詳細(xì)交代用藥方法、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如飯前/飯后服用、是否需避光、不良反應(yīng)觀察等）。

4.**繳費(fèi)與取藥**

(1)**費(fèi)用結(jié)算**：

-患者持處方、檢查報(bào)告等前往收費(fèi)處繳費(fèi)。

-工作人員核對費(fèi)用明細(xì)（檢查費(fèi)、藥費(fèi)、掛號費(fèi)等），確保無誤。

-支持多種支付方式（現(xiàn)金、銀行卡、移動支付）。

-提供電子發(fā)票或紙質(zhì)發(fā)票。

(2)**取藥流程**：

-患者憑收費(fèi)憑證及處方到藥房取藥。

-藥劑師再次核對患者信息、藥品名稱、規(guī)格、用法。

-向患者或家屬交代用藥指導(dǎo)，回答用藥疑問。

-告知復(fù)診或換藥時(shí)間（如需）。

（二）急診服務(wù)流程規(guī)范（補(bǔ)充細(xì)化）

1.**分診與快速處置**

(1)**快速評估**：接診醫(yī)護(hù)人員在患者進(jìn)入后立即評估生命體征（呼吸、心跳、意識、出血情況），啟動必要的現(xiàn)場急救（如心肺復(fù)蘇、氣道異物清除、止血包扎）。

(2)**分診定位**：根據(jù)《急救分診標(biāo)準(zhǔn)》（如ECMO），快速將患者分到紅、黃、綠區(qū)域，并立即通知相應(yīng)科室醫(yī)生。

(3)**緊急檢查**：優(yōu)先安排快速、關(guān)鍵的檢查（如心電圖、床旁超聲、血常規(guī)），結(jié)果即時(shí)反饋給醫(yī)生。

2.**搶救流程（以心肺復(fù)蘇為例）**

(1)**識別**：發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)、無呼吸或呼吸不正常。

(2)**呼叫**：立即高聲呼救，通知他人并啟動急救系統(tǒng)（如撥打院內(nèi)急救電話），尋找AED（自動體外除顫器）。

(3)**判斷**：檢查患者有無反應(yīng)，觸摸頸動脈判斷有無搏動（5-10秒內(nèi)完成）。

(4)**胸外按壓**：

-位置：胸骨下半部，雙乳頭連線中點(diǎn)。

-方法：雙手交疊，掌根按壓，垂直向下，深度5-6cm（成人），頻率120次/分鐘。

-保證胸廓充分回彈。

(5)**人工呼吸**：

-按壓通氣比30:2（或持續(xù)按壓）。

-打開氣道（仰頭抬頦法）。

-口對口吹氣，看到胸廓起伏。

(6)**AED使用**：

-盡快取得AED，開機(jī)按語音提示操作。

-貼電極片，分析心律。

-如提示室顫，立即除顫，除顫后繼續(xù)CPR。

(7)**持續(xù)搶救**：由至少兩人進(jìn)行CPR，每2分鐘或5個(gè)周期更換按壓者，確保中斷時(shí)間最短。

(8)**團(tuán)隊(duì)協(xié)作**：明確分工（按壓、通氣、除顫、記錄、呼叫），保持溝通順暢。

3.**急診留觀與轉(zhuǎn)診**

(1)**留觀標(biāo)準(zhǔn)**：病情暫時(shí)不危重，但需觀察病情變化或等待檢查結(jié)果/床位。

(2)**留觀管理**：安排床位，監(jiān)測生命體征（至少每4小時(shí)一次），開具臨時(shí)醫(yī)囑，定時(shí)評估病情，決定是否繼續(xù)留觀、出院或轉(zhuǎn)診。

(3)**轉(zhuǎn)診流程**：

-病情超出本院診療能力時(shí)，由主治醫(yī)生決定轉(zhuǎn)診。

-填寫轉(zhuǎn)診記錄，與接收醫(yī)院溝通病情。

-安排車輛或告知轉(zhuǎn)診方式，護(hù)送患者至轉(zhuǎn)診醫(yī)院（如需）。

-告知患者及家屬轉(zhuǎn)診原因及注意事項(xiàng)。

（三）?？崎T診流程（以兒科為例）

1.**特殊接待**：兒科門診應(yīng)有專門區(qū)域，配備兒童專用座椅、玩具等，減少兒童緊張感。

2.**家長陪同**：要求至少一名家長全程陪同，參與問診和檢查。

3.**快速問診**：優(yōu)先詢問兒童主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、近期接種史、喂養(yǎng)情況。

4.**特殊檢查**：涉及兒童隱私部位檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場（如護(hù)士）。

5.**用藥謹(jǐn)慎**：兒童用藥需嚴(yán)格根據(jù)體重、年齡計(jì)算劑量，避免使用成人藥物。

6.**家屬告知**：詳細(xì)解釋病情、治療方案、居家護(hù)理要點(diǎn)，回答家長疑問。

**三、住院服務(wù)流程規(guī)范**

（一）入院管理

1.**入院登記**（詳細(xì)步驟）

(1)**信息采集**：患者或家屬提供身份證、戶口本（如有）、醫(yī)?？?新農(nóng)合證。

(2)**核對信息**：工作人員核對身份信息與掛號/轉(zhuǎn)診單一致。

(3)**填寫表格**：填寫《入院登記表》，包括基本信息、過敏史、主要診斷、既往病史。

(4)**費(fèi)用告知**：告知預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)、可能產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目。

(5)**收取材料**：收取相關(guān)證件復(fù)印件，如需可拍照存檔。

2.**床位安排**

(1)**科室協(xié)調(diào)**：住院處與各科室溝通，協(xié)調(diào)可利用床位。

(2)**分級安排**：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、患者意愿（如樓層）、醫(yī)保類型等因素安排床位。

(3)**環(huán)境介紹**：護(hù)送患者至指定床位，介紹病房設(shè)施、規(guī)章制度、護(hù)士站位置、衛(wèi)生間使用方法。

3.**入院評估**（護(hù)士執(zhí)行）

(1)**生命體征**：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。

(2)**一般狀況**：記錄身高、體重，觀察精神狀態(tài)、皮膚完整性、水腫情況。

(3)**疼痛評估**：使用疼痛評分量表（如NRS）評估疼痛程度。

(4)**風(fēng)險(xiǎn)評估**：評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等，采取預(yù)防措施。

(5)**心理評估**：觀察患者情緒狀態(tài)，必要時(shí)提供心理支持。

(6)**記錄與交接**：將評估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單，并與醫(yī)生、值班護(hù)士交接。

4.**醫(yī)生接診與病歷書寫**

(1)**首次查房**：入院后24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)生必須進(jìn)行首次查房。

(2)**體格檢查**：系統(tǒng)進(jìn)行全面體格檢查，補(bǔ)充門診遺漏項(xiàng)目。

(3)**病情分析**：結(jié)合檢查結(jié)果，明確診斷，制定初步治療方案（藥物治療、檢查計(jì)劃、治療措施）。

(4)**病歷書寫**：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫入院記錄、病程記錄。

(5)**知情同意**：如需特殊檢查、手術(shù)或有風(fēng)險(xiǎn)治療，必須履行告知同意程序。

（二）治療與護(hù)理

1.**醫(yī)囑執(zhí)行**（護(hù)士核心職責(zé)）

(1)**接收醫(yī)囑**：每日核對醫(yī)生開具的醫(yī)囑（處方、檢查、治療、護(hù)理、飲食等），檢查合法性、規(guī)范性、適宜性。

(2)**轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行**：將治療性醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療單上，按時(shí)按量執(zhí)行（如發(fā)藥、輸液、治療）。

(3)**“三查七對”**：執(zhí)行醫(yī)囑前必須執(zhí)行“三查七對”，確?；颊甙踩?/p>

-**三查**：操作前查、操作中查、操作后查。

-**七對**：對床號、姓名、藥名、劑型、劑量、用法、時(shí)間。

(4)**用藥管理**：

-使用藥品柜/電子系統(tǒng)管理藥品，定期盤點(diǎn)，效期優(yōu)先。

-對高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、麻醉藥品）執(zhí)行特殊管理措施。

-觀察患者用藥后反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)。

(5)**輸液管理**：

-準(zhǔn)確配置液體，檢查有無沉淀、變色。

-按規(guī)定設(shè)置輸液速度，必要時(shí)調(diào)整。

-密切觀察輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等）。

-定期巡視，更換液體或拔針。

2.**護(hù)理操作規(guī)范**

(1)**基礎(chǔ)護(hù)理**：

-定期協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。

-保持會陰部清潔干燥，需時(shí)進(jìn)行會陰沖洗。

-處理排泄物，保持床單位整潔。

-協(xié)助進(jìn)食、洗漱、如廁（根據(jù)患者能力）。

(2)**?？谱o(hù)理**：

-根據(jù)患者病情提供專科護(hù)理（如吸氧、傷口換藥、管道護(hù)理、血糖監(jiān)測等）。

-記錄生命體征變化、病情動態(tài)、治療反應(yīng)。

(3)**溝通與宣教**：

-每日與患者溝通，了解病情變化和心理需求。

-進(jìn)行健康教育，講解疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、飲食建議、出院后注意事項(xiàng)。

3.**多學(xué)科協(xié)作（MDT）**

(1)**啟動指征**：疑難病例、復(fù)雜病情、需要多方面專業(yè)意見時(shí)。

(2)**組織形式**：由主治醫(yī)生發(fā)起，邀請相關(guān)科室（如內(nèi)科、外科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等）醫(yī)生參與。

(3)**會議流程**：

-患者主診醫(yī)生匯報(bào)病情、已進(jìn)行診療及遇到的問題。

-各?？漆t(yī)生發(fā)表意見，提出診療建議。

-形成綜合診療方案，明確后續(xù)治療計(jì)劃。

-將協(xié)作結(jié)果告知患者及家屬。

（三）出院管理

1.**出院評估**

(1)**病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)**：患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院指征（如癥狀緩解、體征穩(wěn)定、并發(fā)癥控制）。

(2)**醫(yī)生評估**：主治醫(yī)生進(jìn)行最終評估，確認(rèn)可出院。

(3)**功能恢復(fù)**：評估患者自理能力、生活能力恢復(fù)情況。

(4)**康復(fù)指導(dǎo)**：評估是否需要繼續(xù)康復(fù)治療或社區(qū)支持。

2.**出院小結(jié)**

(1)**內(nèi)容要求**：

-簡要記錄住院時(shí)間、主要診斷、治療過程、檢查結(jié)果、治療結(jié)果。

-列出出院時(shí)仍在服用的藥物（藥物名稱、劑量、用法）。

-明確出院后注意事項(xiàng)（休息、飲食、復(fù)診時(shí)間、異常情況處理）。

-告知復(fù)診地點(diǎn)及聯(lián)系方式。

(2)**簽署確認(rèn)**：患者或家屬仔細(xì)閱讀后簽字確認(rèn)。

3.**費(fèi)用結(jié)算**

(1)**核對賬單**：出院結(jié)算前，患者或家屬核對住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單（醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等）。

(2)**補(bǔ)繳欠費(fèi)**：如存在欠費(fèi)，需先結(jié)清后方可辦理出院手續(xù)。

(3)**醫(yī)保結(jié)算**：協(xié)助辦理醫(yī)保結(jié)算流程，提供必要票據(jù)。

4.**出院指導(dǎo)**

(1)**口頭指導(dǎo)**：由醫(yī)生或護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解：

-**用藥指導(dǎo)**：藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、不良反應(yīng)觀察。

-**飲食指導(dǎo)**：根據(jù)病情建議的飲食種類、總量控制。

-**康復(fù)鍛煉**：指導(dǎo)合適的活動量、功能鍛煉方法。

-**休息與活動**：建議的臥床/活動時(shí)間，避免勞累。

-**復(fù)診安排**：強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性及時(shí)間。

-**異常情況處理**：出現(xiàn)何種癥狀需立即就醫(yī)（如發(fā)熱、胸痛、出血等）。

(2)**書面材料**：提供簡潔明了的出院指導(dǎo)手冊或清單。

5.**物品歸還與終末處理**

(1)**物品清點(diǎn)**：患者或家屬清點(diǎn)帶回自備物品（如引流袋、氧氣瓶等）。

(2)**費(fèi)用結(jié)算確認(rèn)**：再次確認(rèn)費(fèi)用已結(jié)清。

(3)**病歷封存**：按規(guī)定整理、封存病歷資料。

(4)**床位終末處理**：清潔消毒病房、床單位，準(zhǔn)備迎接新患者。

**四、感染控制規(guī)范**

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.**日常清潔**

(1)**區(qū)域劃分**：清潔區(qū)域（辦公室、候診區(qū)）與污染區(qū)域（病房、治療室、衛(wèi)生間）分開清潔。

(2)**清潔頻次**：

-地面：每日至少清潔一次，遇污染時(shí)即清潔。

-桌面、門把手、床欄、床旁呼叫器等高頻接觸表面：每日清潔，必要時(shí)消毒（如使用500mg/L含氯消毒液擦拭）。

-垃圾桶：每日清潔消毒內(nèi)外表面。

(3)**清潔工具**：使用不同顏色抹布區(qū)分區(qū)域（如藍(lán)色清潔地面，黃色清潔桌面），定期消毒工具。

2.**終末消毒**

(1)**適用情況**：患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，對其原住房間進(jìn)行的全面清潔消毒。

(2)**流程**：

-清除垃圾。

-使用有效消毒劑（如500mg/L含氯消毒液或75%酒精）擦拭所有表面、物體。

-空氣消毒（如使用紫外線燈照射30分鐘以上，或超低容量噴霧器消毒）。

-通風(fēng)。

-病歷、物品按規(guī)定處理（如病歷消毒后封存，個(gè)人物品根據(jù)情況消毒或丟棄）。

3.**醫(yī)療廢物處理**

(1)**分類收集**：按照醫(yī)療廢物分類目錄，將感染性廢物（如使用過的針頭、棉球）、損傷性廢物（如解剖刀）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如消毒液）分類收集到專用包裝物。

(2)**包裝要求**：

-包裝物外觀清潔、無破損，有警示標(biāo)識。

-裝填量不超過3/4，封口嚴(yán)密。

(3)**暫存管理**：設(shè)置專用暫存間，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜。

(4)**交接轉(zhuǎn)運(yùn)**：指定人員負(fù)責(zé)，按規(guī)定時(shí)間與有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)交接，并記錄。

（二）手衛(wèi)生規(guī)范

1.**手衛(wèi)生時(shí)機(jī)**（遵循“五必洗”）

(1)接觸患者前。

(2)接觸患者后。

(3)處理患者周圍環(huán)境或物品后。

(4)戴手套前。

(5)戴手套后。

(6)出入病房/診室前。

(7)接觸患者黏膜、破損皮膚前后。

(8)處理清潔器械前后。

2.**手衛(wèi)生方法**

(1)**洗手**（使用流動水和洗手液）：

-濕手，起泡。

-取抗菌洗手液，按“七步洗手法”揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、指）：

-掌心相對，手指交叉揉搓。

-掌心對手背，手指交叉揉搓。

-掌心對掌心，手指交叉揉搓。

-手指互握，旋轉(zhuǎn)揉搓。

-手腕互握，旋轉(zhuǎn)揉搓。

-流水沖洗干凈。

-擦干雙手（使用一次性擦手紙或烘手機(jī)）。

(2)**手消毒**（使用含酒精速干手消毒劑）：

-濕手，取適量消毒劑。

-揉搓雙手直至消毒劑完全干燥。

3.**手衛(wèi)生設(shè)施**

(1)診療區(qū)域（診室、病房、治療室）應(yīng)配備洗手池、流動水、洗手液、擦手紙。

(2)門口、護(hù)士站等處設(shè)置手消毒劑。

(3)必要時(shí)配備腳踏式洗手裝置。

（三）個(gè)人防護(hù)

1.**防護(hù)等級**

(1)**接觸患者時(shí)**：根據(jù)預(yù)期暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品。

-**標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)**：戴醫(yī)用外科口罩、戴一次性手套。

-**加強(qiáng)防護(hù)**：在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)基礎(chǔ)上，增加防護(hù)面屏/護(hù)目鏡、穿隔離衣（接觸體液風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）。

-**嚴(yán)密防護(hù)**：在加強(qiáng)防護(hù)基礎(chǔ)上，對傳染病高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、吸痰）或近距離接觸氣溶膠時(shí)，佩戴正壓呼吸防護(hù)器（PAPR）或高防護(hù)級別口罩（如N95）。

2.**防護(hù)用品使用**

(1)**口罩**：

-一次性醫(yī)用外科口罩：遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾，確保密合。

-佩戴4-8小時(shí)或潮濕時(shí)更換。

-不復(fù)使用，脫戴時(shí)避免觸摸內(nèi)面，一次性脫掉后立即手衛(wèi)生。

(2)**手套**：

-接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜時(shí)佩戴。

-脫戴時(shí)避免污染手部，脫后必須手衛(wèi)生。

-單一患者接觸不同部位或不同患者時(shí)更換手套。

(3)**隔離衣/防護(hù)服**：

-穿前檢查有無破損。

-穿著時(shí)避免污染內(nèi)面。

-接觸患者體液污染時(shí)或穿脫過程中污染時(shí)更換。

-脫后按規(guī)定處理（清潔或丟棄），并手衛(wèi)生。

3.**職業(yè)暴露處理**

(1)**針刺傷**：立即用肥皂水沖洗傷口，流動水沖凈，75%酒精或碘伏消毒。

(2)**黏膜暴露**：立即用生理鹽水或清水沖洗。

(3)**報(bào)告與記錄**：立即向部門負(fù)責(zé)人和感控部門報(bào)告。

(4)**隨訪**：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行血清學(xué)檢測和預(yù)防性用藥。

**五、流程監(jiān)督與改進(jìn)**

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.**日常監(jiān)督**

(1)**質(zhì)控小組**：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等部門人員組成，定期或不定期抽查各科室流程執(zhí)行情況。

(2)**現(xiàn)場觀察**：通過現(xiàn)場觀察、模擬場景等方式，評估醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性。

(3)**病歷審查**：隨機(jī)抽取病歷，檢查記錄的完整性、規(guī)范性、及時(shí)性。

2.**專項(xiàng)檢查**

(1)**專項(xiàng)活動**：針對特定環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生、院感防控）開展專項(xiàng)檢查或競賽。

(2)**飛行檢查**：不預(yù)先通知的抽查，檢驗(yàn)真實(shí)執(zhí)行情況。

3.**患者反饋**

(1)**意見箱/渠道**：設(shè)置意見箱、公布咨詢電話，收集患者及家屬對流程的意見和建議。

(2)**滿意度調(diào)查**：在患者出院時(shí)或就診結(jié)束時(shí)，通過問卷、訪談等形式收集滿意度評價(jià)。

4.**數(shù)據(jù)監(jiān)測**

(1)**核心指標(biāo)**：監(jiān)測醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、院感發(fā)生率、患者投訴率等關(guān)鍵指標(biāo)。

(2)**信息系統(tǒng)**：利用電子病歷、護(hù)理信息系統(tǒng)等記錄數(shù)據(jù)，分析流程運(yùn)行效率。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.**問題分析**

(1)**根本原因分析（RCA）**：對發(fā)生的差錯(cuò)或問題，運(yùn)用魚骨圖、5Why等方法查找根本原因。

(2)**數(shù)據(jù)匯總**：定期匯總監(jiān)督、檢查、反饋中發(fā)現(xiàn)的問題，按科室、環(huán)節(jié)分類。

2.**改進(jìn)措施**

(1)**制定方案**：針對問題制定具體的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人、完成時(shí)限。

(2)**優(yōu)化流程**：簡化不必要的環(huán)節(jié)，合并相似步驟，明確職責(zé)分工。

(3)**引入技術(shù)**：考慮引入信息化工具（如移動護(hù)理PDA、電子手衛(wèi)生記錄、智能床旁系統(tǒng)）提升效率和質(zhì)量。

(4)**培訓(xùn)強(qiáng)化**：開展針對性的培訓(xùn)，提高員工對標(biāo)準(zhǔn)流程的掌握程度。

3.**效果評估**

(1)**跟蹤監(jiān)測**：在措施實(shí)施后，持續(xù)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)變化，評估改進(jìn)效果。

(2)**經(jīng)驗(yàn)分享**：定期召開會議，分享改進(jìn)成功案例，推廣有效做法。

(3)**動態(tài)調(diào)整**：根據(jù)評估結(jié)果，對流程或措施進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，形成PDCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)。

**（三）培訓(xùn)與考核**

1.**培訓(xùn)內(nèi)容**

(1)**新員工培訓(xùn)**：入職時(shí)必須接受全面的醫(yī)療流程規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

(2)**在崗培訓(xùn)**：定期開展流程更新、典型案例分析、操作技能演練等培訓(xùn)。

(3)**專項(xiàng)培訓(xùn)**：針對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如急救、手衛(wèi)生、院感防控）開展強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.**培訓(xùn)形式**

(1)**課堂講授**：邀請專家或資深人員講解理論知識。

(2)**操作演示**：現(xiàn)場示范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

(3)**模擬演練**：設(shè)置模擬場景，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練（如急救演練、手衛(wèi)生依從性演練）。

(4)**案例討論**：分析實(shí)際工作中的案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.**考核評估**

(1)**知識考核**：通過筆試、口試等方式考核對流程規(guī)范的掌握程度。

(2)**技能考核**：通過實(shí)際操作、模擬考核評估操作規(guī)范性。

(3)**行為觀察**：在日常工作中觀察員工行為是否符合流程要求。

(4)**考核結(jié)果應(yīng)用**：將考核結(jié)果與績效、晉升掛鉤，不合格者需加強(qiáng)培訓(xùn)和復(fù)考。

**（四）信息化支持**

1.**電子病歷系統(tǒng)（EMR）**

(1)規(guī)范電子病歷書寫模板，提高記錄效率和規(guī)范性。

(2)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，自動核對醫(yī)囑的適宜性。

(3)方便病歷查閱、流轉(zhuǎn)和統(tǒng)計(jì)分析。

2.**護(hù)理信息系統(tǒng)（CIS）**

(1)實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄電子化，規(guī)范記錄內(nèi)容。

(2)提供移動護(hù)理功能，護(hù)士可在床旁執(zhí)行醫(yī)囑、記錄信息。

(3)手衛(wèi)生依從性電子監(jiān)測（如掃碼記錄）。

3.**其他系統(tǒng)**

(1)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)申請、報(bào)告自動推送。

(2)影像信息系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)影像檢查申請、查看、報(bào)告關(guān)聯(lián)。

(3)藥房管理系統(tǒng)：實(shí)現(xiàn)電子處方審核、庫存管理、用藥提醒。

通過以上詳細(xì)的規(guī)范和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，旨在全面提升衛(wèi)生院的醫(yī)療流程管理水平，為患者提供更安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

一、總則

為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本辦法。本辦法適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有醫(yī)療科室和工作人員，旨在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、精細(xì)化管理。

二、門診服務(wù)流程規(guī)范

（一）預(yù)檢分診

1.患者進(jìn)入衛(wèi)生院后，首診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行初步問診和觀察，判斷病情緊急程度。

2.根據(jù)患者病情分為普通門診、急診、?？崎T診，并指引至相應(yīng)區(qū)域。

3.記錄患者基本信息（姓名、年齡、聯(lián)系方式等），初步篩查傳染病風(fēng)險(xiǎn)。

（二）診療流程

1.醫(yī)生接診時(shí)需遵循“四診合參”原則，全面了解患者病史、癥狀、體征。

2.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化問診，重點(diǎn)詢問主訴、既往史、過敏史、用藥史。

3.進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)等）。

4.診療過程中需向患者解釋病情及治療方案，確認(rèn)患者知情同意。

（三）處方與繳費(fèi)

1.處方開具需符合《處方管理辦法》要求，藥品名稱、劑量、用法明確。

2.患者繳費(fèi)時(shí)，工作人員應(yīng)核對費(fèi)用明細(xì)，提供電子或紙質(zhì)發(fā)票。

3.優(yōu)先支持醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算，確保報(bào)銷流程順暢。

三、住院服務(wù)流程規(guī)范

（一）入院管理

1.患者辦理入院手續(xù)時(shí)，需提交身份證、醫(yī)?？ǖ茸C件，并填寫入院登記表。

2.護(hù)士進(jìn)行入院評估，測量生命體征（體溫、脈搏、血壓等），記錄并存檔。

3.醫(yī)生開具住院病歷，安排床位并通知相關(guān)科室會診（如需）。

（二）治療與護(hù)理

1.醫(yī)生每日查房，制定個(gè)性化治療方案，調(diào)整用藥計(jì)劃。

2.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，記錄用藥時(shí)間、劑量。

3.定期進(jìn)行護(hù)理評估，觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）出院管理

1.患者康復(fù)或病情穩(wěn)定后，醫(yī)生開具出院小結(jié)，明確后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

2.護(hù)士協(xié)助辦理出院手續(xù)，回收醫(yī)療用品并消毒。

3.建議患者復(fù)診時(shí)間，提供健康宣教資料。

四、急診服務(wù)流程規(guī)范

（一）分診與處置

1.急診患者需立即測量生命體征，初步判斷危及生命情況（如大出血、呼吸困難等）。

2.重癥患者優(yōu)先搶救，輕癥患者依次安排診療。

3.必要時(shí)啟動多學(xué)科協(xié)作（如外科、內(nèi)科聯(lián)合會診）。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與銜接

1.危重患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，全程監(jiān)護(hù)并記錄病情變化。

2.與轉(zhuǎn)運(yùn)科室交接時(shí)，明確治療措施及注意事項(xiàng)。

3.急診留觀患者需定時(shí)評估，病情變化及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。

五、感染控制規(guī)范

（一）環(huán)境消毒

1.門診、病房、手術(shù)室等區(qū)域每日使用消毒液擦拭物體表面。

2.垃圾分類處理，醫(yī)療廢棄物按規(guī)定暫存并交接至專業(yè)機(jī)構(gòu)。

3.傳染病高發(fā)期增加空氣消毒頻次（如紫外線照射或循環(huán)風(fēng)消毒）。

（二）個(gè)人防護(hù)

1.醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。

2.高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管）需佩戴防護(hù)用品（口罩、護(hù)目鏡、手套等）。

3.定期開展感染控制培訓(xùn)，考核醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)技能。

六、流程監(jiān)督與改進(jìn)

（一）監(jiān)督機(jī)制

1.工作日內(nèi)安排質(zhì)控人員抽查醫(yī)療流程執(zhí)行情況。

2.患者滿意度調(diào)查每月開展一次，收集服務(wù)意見。

3.每季度匯總數(shù)據(jù)，分析流程缺陷并提出改進(jìn)措施。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.學(xué)習(xí)行業(yè)最佳實(shí)踐，修訂不合理的流程環(huán)節(jié)。

2.引入信息化工具（如電子病歷系統(tǒng)）提升效率。

3.對新入職員工開展流程培訓(xùn)，確保標(biāo)準(zhǔn)化操作。

**一、總則**

為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本辦法。本辦法適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有醫(yī)療科室和工作人員，旨在實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、精細(xì)化管理。

本辦法的制定基于對患者安全、服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量的綜合考慮，旨在通過明確各環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。所有衛(wèi)生院員工必須熟悉并嚴(yán)格遵守本辦法，確保醫(yī)療服務(wù)的一致性和高質(zhì)量。本辦法將根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況及行業(yè)最佳實(shí)踐進(jìn)行定期評估和修訂。

**（一）適用范圍**

1.**服務(wù)對象**：本辦法適用于所有前來衛(wèi)生院就診的患者，包括門診患者、住院患者及急診患者。

2.**科室覆蓋**：涵蓋衛(wèi)生院內(nèi)所有科室，如內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、中醫(yī)科、急診科、檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科、護(hù)理部等。

3.**人員適用**：適用于衛(wèi)生院所有在崗工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、檢驗(yàn)技師、影像技師、行政人員、后勤保障人員等。

**（二）基本原則**

1.**以患者為中心**：所有流程設(shè)計(jì)均應(yīng)圍繞患者需求展開，注重溝通、關(guān)懷與便捷性。

2.**安全第一**：將患者安全作為流程執(zhí)行的最高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全核查制度。

3.**規(guī)范操作**：遵循國家及行業(yè)推薦的診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性。

4.**持續(xù)改進(jìn)**：定期對流程進(jìn)行復(fù)盤和優(yōu)化，引入新技術(shù)、新方法提升服務(wù)效能。

5.**信息準(zhǔn)確**：確?；颊咝畔?、診療信息、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確記錄、傳遞和存儲。

**二、門診服務(wù)流程規(guī)范**

（一）預(yù)檢分診

1.**首診負(fù)責(zé)制**：患者進(jìn)入衛(wèi)生院大門后，首先接觸的醫(yī)護(hù)人員（通常為導(dǎo)診臺或預(yù)檢分診人員）需承擔(dān)初步接待和分診的責(zé)任。

(1)**接待與引導(dǎo)**：主動問候患者，詢問主要訴求（“您哪里不舒服？”），初步判斷病情緊急程度（如意識不清、嚴(yán)重呼吸困難、大出血等）。

(2)**分診標(biāo)準(zhǔn)**：根據(jù)患者表現(xiàn)，快速判斷為“紅標(biāo)”（緊急）、“黃標(biāo)”（亞緊急/快診）、“綠標(biāo)”（普通）。

-**紅標(biāo)**：立即通知急診科或啟動急救預(yù)案，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場緊急處置（如心肺復(fù)蘇、止血）。

-**黃標(biāo)**：引導(dǎo)至急診觀察區(qū)或指定亞急診通道，優(yōu)先安排就診。

-**綠標(biāo)**：指引至相應(yīng)科室普通門診排隊(duì)等候。

(3)**信息登記**：在預(yù)檢分診處使用電子或紙質(zhì)登記工具，記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式）、主訴、初步分類。

(4)**傳染病篩查**：詢問近期是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似傳染病癥狀，或是否有疫區(qū)旅居史。如有異常，按傳染病防控規(guī)定進(jìn)行處置（如佩戴口罩、隔離觀察、上報(bào)等）。

2.**分診指引**：清晰告知患者前往指定區(qū)域的方向和注意事項(xiàng)（如掛號流程、等候時(shí)間預(yù)估）。

2.**掛號與候診**

(1)**掛號流程**：

-患者至掛號窗口或自助掛號機(jī)，選擇就診科室和醫(yī)生（如無指定）。

-工作人員核對患者信息，收取掛號費(fèi)（現(xiàn)金、刷卡、移動支付），發(fā)放掛號憑證（電子或紙質(zhì)）。

-特殊人群（如老年人、殘疾人）可提供優(yōu)先掛號服務(wù)。

(2)**候診管理**：

-患者按掛號憑證指定的區(qū)域等候，護(hù)士通過叫號系統(tǒng)或口頭播報(bào)叫號。

-候診區(qū)設(shè)置清晰指示牌，保持環(huán)境整潔、通風(fēng)。

-工作人員巡視候診區(qū)，關(guān)注候診患者狀態(tài)，安撫情緒，解答疑問。

3.**診療流程**

(1)**醫(yī)生接診準(zhǔn)備**：

-患者到診后，護(hù)士引導(dǎo)至診室，核對患者身份信息（與掛號憑證核對）。

-醫(yī)生查看患者信息，準(zhǔn)備好必要的診療工具（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。

(2)**標(biāo)準(zhǔn)化問診**（參考問診“十問歌”并結(jié)合?？铺攸c(diǎn)）：

-**主訴**：明確患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間（“您主要感覺哪里不舒服？持續(xù)多久了？”）。

-**現(xiàn)病史**：按時(shí)間順序詢問癥狀發(fā)生、發(fā)展過程（部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、加重/緩解因素）。

-**既往史**：詢問是否有慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?、手術(shù)史、住院史、過敏史（藥物、食物等）。

-**個(gè)人史**：詢問生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、職業(yè)暴露史。

-**家族史**：詢問直系親屬是否有遺傳病、傳染病史。

(3)**體格檢查**：

-按照標(biāo)準(zhǔn)順序（一般檢查、系統(tǒng)檢查）進(jìn)行體格檢查，注意保護(hù)患者隱私，遮擋檢查部位。

-使用恰當(dāng)?shù)臋z查方法和力度，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確。

-檢查結(jié)束后，向患者簡要反饋檢查情況（“您的體溫有點(diǎn)高”、“淋巴結(jié)可以觸及”等）。

(4)**輔助檢查**：

-根據(jù)病情需要，開具檢驗(yàn)、影像等檢查申請單。

-向患者說明檢查目的、注意事項(xiàng)、大致費(fèi)用及預(yù)計(jì)報(bào)告時(shí)間。

-指引患者至相應(yīng)檢查科室，并告知取報(bào)告流程。

(5)**診斷與告知**：

-綜合問診、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。

-用通俗易懂的語言向患者解釋病情、可能的診斷、治療方案及預(yù)期效果。

-如需特殊治療、手術(shù)或有風(fēng)險(xiǎn)，必須履行告知同意手續(xù)，讓患者或家屬簽署知情同意書。

(6)**處方與用藥指導(dǎo)**：

-開具處方時(shí)，遵循“三查七對”原則（查處方、查藥品、查用法用量；對姓名、對年齡、對臨床診斷、對藥品名稱、對劑型、對數(shù)量、對用法用量）。

-處方需清晰、規(guī)范，藥品名稱、規(guī)格、用法、劑量準(zhǔn)確無誤。

-向患者或家屬詳細(xì)交代用藥方法、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如飯前/飯后服用、是否需避光、不良反應(yīng)觀察等）。

4.**繳費(fèi)與取藥**

(1)**費(fèi)用結(jié)算**：

-患者持處方、檢查報(bào)告等前往收費(fèi)處繳費(fèi)。

-工作人員核對費(fèi)用明細(xì)（檢查費(fèi)、藥費(fèi)、掛號費(fèi)等），確保無誤。

-支持多種支付方式（現(xiàn)金、銀行卡、移動支付）。

-提供電子發(fā)票或紙質(zhì)發(fā)票。

(2)**取藥流程**：

-患者憑收費(fèi)憑證及處方到藥房取藥。

-藥劑師再次核對患者信息、藥品名稱、規(guī)格、用法。

-向患者或家屬交代用藥指導(dǎo)，回答用藥疑問。

-告知復(fù)診或換藥時(shí)間（如需）。

（二）急診服務(wù)流程規(guī)范（補(bǔ)充細(xì)化）

1.**分診與快速處置**

(1)**快速評估**：接診醫(yī)護(hù)人員在患者進(jìn)入后立即評估生命體征（呼吸、心跳、意識、出血情況），啟動必要的現(xiàn)場急救（如心肺復(fù)蘇、氣道異物清除、止血包扎）。

(2)**分診定位**：根據(jù)《急救分診標(biāo)準(zhǔn)》（如ECMO），快速將患者分到紅、黃、綠區(qū)域，并立即通知相應(yīng)科室醫(yī)生。

(3)**緊急檢查**：優(yōu)先安排快速、關(guān)鍵的檢查（如心電圖、床旁超聲、血常規(guī)），結(jié)果即時(shí)反饋給醫(yī)生。

2.**搶救流程（以心肺復(fù)蘇為例）**

(1)**識別**：發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)、無呼吸或呼吸不正常。

(2)**呼叫**：立即高聲呼救，通知他人并啟動急救系統(tǒng)（如撥打院內(nèi)急救電話），尋找AED（自動體外除顫器）。

(3)**判斷**：檢查患者有無反應(yīng)，觸摸頸動脈判斷有無搏動（5-10秒內(nèi)完成）。

(4)**胸外按壓**：

-位置：胸骨下半部，雙乳頭連線中點(diǎn)。

-方法：雙手交疊，掌根按壓，垂直向下，深度5-6cm（成人），頻率120次/分鐘。

-保證胸廓充分回彈。

(5)**人工呼吸**：

-按壓通氣比30:2（或持續(xù)按壓）。

-打開氣道（仰頭抬頦法）。

-口對口吹氣，看到胸廓起伏。

(6)**AED使用**：

-盡快取得AED，開機(jī)按語音提示操作。

-貼電極片，分析心律。

-如提示室顫，立即除顫，除顫后繼續(xù)CPR。

(7)**持續(xù)搶救**：由至少兩人進(jìn)行CPR，每2分鐘或5個(gè)周期更換按壓者，確保中斷時(shí)間最短。

(8)**團(tuán)隊(duì)協(xié)作**：明確分工（按壓、通氣、除顫、記錄、呼叫），保持溝通順暢。

3.**急診留觀與轉(zhuǎn)診**

(1)**留觀標(biāo)準(zhǔn)**：病情暫時(shí)不危重，但需觀察病情變化或等待檢查結(jié)果/床位。

(2)**留觀管理**：安排床位，監(jiān)測生命體征（至少每4小時(shí)一次），開具臨時(shí)醫(yī)囑，定時(shí)評估病情，決定是否繼續(xù)留觀、出院或轉(zhuǎn)診。

(3)**轉(zhuǎn)診流程**：

-病情超出本院診療能力時(shí)，由主治醫(yī)生決定轉(zhuǎn)診。

-填寫轉(zhuǎn)診記錄，與接收醫(yī)院溝通病情。

-安排車輛或告知轉(zhuǎn)診方式，護(hù)送患者至轉(zhuǎn)診醫(yī)院（如需）。

-告知患者及家屬轉(zhuǎn)診原因及注意事項(xiàng)。

（三）?？崎T診流程（以兒科為例）

1.**特殊接待**：兒科門診應(yīng)有專門區(qū)域，配備兒童專用座椅、玩具等，減少兒童緊張感。

2.**家長陪同**：要求至少一名家長全程陪同，參與問診和檢查。

3.**快速問診**：優(yōu)先詢問兒童主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、近期接種史、喂養(yǎng)情況。

4.**特殊檢查**：涉及兒童隱私部位檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場（如護(hù)士）。

5.**用藥謹(jǐn)慎**：兒童用藥需嚴(yán)格根據(jù)體重、年齡計(jì)算劑量，避免使用成人藥物。

6.**家屬告知**：詳細(xì)解釋病情、治療方案、居家護(hù)理要點(diǎn)，回答家長疑問。

**三、住院服務(wù)流程規(guī)范**

（一）入院管理

1.**入院登記**（詳細(xì)步驟）

(1)**信息采集**：患者或家屬提供身份證、戶口本（如有）、醫(yī)?？?新農(nóng)合證。

(2)**核對信息**：工作人員核對身份信息與掛號/轉(zhuǎn)診單一致。

(3)**填寫表格**：填寫《入院登記表》，包括基本信息、過敏史、主要診斷、既往病史。

(4)**費(fèi)用告知**：告知預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)、可能產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目。

(5)**收取材料**：收取相關(guān)證件復(fù)印件，如需可拍照存檔。

2.**床位安排**

(1)**科室協(xié)調(diào)**：住院處與各科室溝通，協(xié)調(diào)可利用床位。

(2)**分級安排**：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、患者意愿（如樓層）、醫(yī)保類型等因素安排床位。

(3)**環(huán)境介紹**：護(hù)送患者至指定床位，介紹病房設(shè)施、規(guī)章制度、護(hù)士站位置、衛(wèi)生間使用方法。

3.**入院評估**（護(hù)士執(zhí)行）

(1)**生命體征**：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。

(2)**一般狀況**：記錄身高、體重，觀察精神狀態(tài)、皮膚完整性、水腫情況。

(3)**疼痛評估**：使用疼痛評分量表（如NRS）評估疼痛程度。

(4)**風(fēng)險(xiǎn)評估**：評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等，采取預(yù)防措施。

(5)**心理評估**：觀察患者情緒狀態(tài)，必要時(shí)提供心理支持。

(6)**記錄與交接**：將評估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單，并與醫(yī)生、值班護(hù)士交接。

4.**醫(yī)生接診與病歷書寫**

(1)**首次查房**：入院后24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)生必須進(jìn)行首次查房。

(2)**體格檢查**：系統(tǒng)進(jìn)行全面體格檢查，補(bǔ)充門診遺漏項(xiàng)目。

(3)**病情分析**：結(jié)合檢查結(jié)果，明確診斷，制定初步治療方案（藥物治療、檢查計(jì)劃、治療措施）。

(4)**病歷書寫**：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫入院記錄、病程記錄。

(5)**知情同意**：如需特殊檢查、手術(shù)或有風(fēng)險(xiǎn)治療，必須履行告知同意程序。

（二）治療與護(hù)理

1.**醫(yī)囑執(zhí)行**（護(hù)士核心職責(zé)）

(1)**接收醫(yī)囑**：每日核對醫(yī)生開具的醫(yī)囑（處方、檢查、治療、護(hù)理、飲食等），檢查合法性、規(guī)范性、適宜性。

(2)**轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行**：將治療性醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療單上，按時(shí)按量執(zhí)行（如發(fā)藥、輸液、治療）。

(3)**“三查七對”**：執(zhí)行醫(yī)囑前必須執(zhí)行“三查七對”，確?；颊甙踩?。

-**三查**：操作前查、操作中查、操作后查。

-**七對**：對床號、姓名、藥名、劑型、劑量、用法、時(shí)間。

(4)**用藥管理**：

-使用藥品柜/電子系統(tǒng)管理藥品，定期盤點(diǎn)，效期優(yōu)先。

-對高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、麻醉藥品）執(zhí)行特殊管理措施。

-觀察患者用藥后反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)。

(5)**輸液管理**：

-準(zhǔn)確配置液體，檢查有無沉淀、變色。

-按規(guī)定設(shè)置輸液速度，必要時(shí)調(diào)整。

-密切觀察輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等）。

-定期巡視，更換液體或拔針。

2.**護(hù)理操作規(guī)范**

(1)**基礎(chǔ)護(hù)理**：

-定期協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。

-保持會陰部清潔干燥，需時(shí)進(jìn)行會陰沖洗。

-處理排泄物，保持床單位整潔。

-協(xié)助進(jìn)食、洗漱、如廁（根據(jù)患者能力）。

(2)**專科護(hù)理**：

-根據(jù)患者病情提供?？谱o(hù)理（如吸氧、傷口換藥、管道護(hù)理、血糖監(jiān)測等）。

-記錄生命體征變化、病情動態(tài)、治療反應(yīng)。

(3)**溝通與宣教**：

-每日與患者溝通，了解病情變化和心理需求。

-進(jìn)行健康教育，講解疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、飲食建議、出院后注意事項(xiàng)。

3.**多學(xué)科協(xié)作（MDT）**

(1)**啟動指征**：疑難病例、復(fù)雜病情、需要多方面專業(yè)意見時(shí)。

(2)**組織形式**：由主治醫(yī)生發(fā)起，邀請相關(guān)科室（如內(nèi)科、外科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等）醫(yī)生參與。

(3)**會議流程**：

-患者主診醫(yī)生匯報(bào)病情、已進(jìn)行診療及遇到的問題。

-各?？漆t(yī)生發(fā)表意見，提出診療建議。

-形成綜合診療方案，明確后續(xù)治療計(jì)劃。

-將協(xié)作結(jié)果告知患者及家屬。

（三）出院管理

1.**出院評估**

(1)**病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)**：患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院指征（如癥狀緩解、體征穩(wěn)定、并發(fā)癥控制）。

(2)**醫(yī)生評估**：主治醫(yī)生進(jìn)行最終評估，確認(rèn)可出院。

(3)**功能恢復(fù)**：評估患者自理能力、生活能力恢復(fù)情況。

(4)**康復(fù)指導(dǎo)**：評估是否需要繼續(xù)康復(fù)治療或社區(qū)支持。

2.**出院小結(jié)**

(1)**內(nèi)容要求**：

-簡要記錄住院時(shí)間、主要診斷、治療過程、檢查結(jié)果、治療結(jié)果。

-列出出院時(shí)仍在服用的藥物（藥物名稱、劑量、用法）。

-明確出院后注意事項(xiàng)（休息、飲食、復(fù)診時(shí)間、異常情況處理）。

-告知復(fù)診地點(diǎn)及聯(lián)系方式。

(2)**簽署確認(rèn)**：患者或家屬仔細(xì)閱讀后簽字確認(rèn)。

3.**費(fèi)用結(jié)算**

(1)**核對賬單**：出院結(jié)算前，患者或家屬核對住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單（醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等）。

(2)**補(bǔ)繳欠費(fèi)**：如存在欠費(fèi)，需先結(jié)清后方可辦理出院手續(xù)。

(3)**醫(yī)保結(jié)算**：協(xié)助辦理醫(yī)保結(jié)算流程，提供必要票據(jù)。

4.**出院指導(dǎo)**

(1)**口頭指導(dǎo)**：由醫(yī)生或護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解：

-**用藥指導(dǎo)**：藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、不良反應(yīng)觀察。

-**飲食指導(dǎo)**：根據(jù)病情建議的飲食種類、總量控制。

-**康復(fù)鍛煉**：指導(dǎo)合適的活動量、功能鍛煉方法。

-**休息與活動**：建議的臥床/活動時(shí)間，避免勞累。

-**復(fù)診安排**：強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性及時(shí)間。

-**異常情況處理**：出現(xiàn)何種癥狀需立即就醫(yī)（如發(fā)熱、胸痛、出血等）。

(2)**書面材料**：提供簡潔明了的出院指導(dǎo)手冊或清單。

5.**物品歸還與終末處理**

(1)**物品清點(diǎn)**：患者或家屬清點(diǎn)帶回自備物品（如引流袋、氧氣瓶等）。

(2)**費(fèi)用結(jié)算確認(rèn)**：再次確認(rèn)費(fèi)用已結(jié)清。

(3)**病歷封存**：按規(guī)定整理、封存病歷資料。

(4)**床位終末處理**：清潔消毒病房、床單位，準(zhǔn)備迎接新患者。

**四、感染控制規(guī)范**

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.**日常清潔**

(1)**區(qū)域劃分**：清潔區(qū)域（辦公室、候診區(qū)）與污染區(qū)域（病房、治療室、衛(wèi)生間）分開清潔。

(2)**清潔頻次**：

-地面：每日至少清潔一次，遇污染時(shí)即清潔。

-桌面、門把手、床欄、床旁呼叫器等高頻接觸表面：每日清潔，必要時(shí)消毒（如使用500mg/L含氯消毒液擦拭）。

-垃圾桶：每日清潔消毒內(nèi)外表面。

(3)**清潔工具**：使用不同顏色抹布區(qū)分區(qū)域（如藍(lán)色清潔地面，黃色清潔桌面），定期消毒工具。

2.**終末消毒**

(1)**適用情況**：患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，對其原住房間進(jìn)行的全面清潔消毒。

(2)**流程**：

-清除垃圾。

-使用有效消毒劑（如500mg/L含氯消毒液或75%酒精）擦拭所有表面、物體。

-空氣消毒（如使用紫外線燈照射30分鐘以上，或超低容量噴霧器消毒）。

-通風(fēng)。

-病歷、物品按規(guī)定處理（如病歷消毒后封存，個(gè)人物品根據(jù)情況消毒或丟棄）。

3.**醫(yī)療廢物處理**

(1)**分類收集**：按照醫(yī)療廢物分類目錄，將感染性廢物（如使用過的針頭、棉球）、損傷性廢物（如解剖刀）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如消毒液）分類收集到專用包裝物。

(2)**包裝要求**：

-包裝物外觀清潔、無破損，有警示標(biāo)識。

-裝填量不超過3/4，封口嚴(yán)密。

(3)**暫存管理**：設(shè)置專用暫存間，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜。

(4)**交接轉(zhuǎn)運(yùn)**：指定人員負(fù)責(zé)，按規(guī)定時(shí)間與有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)交接，并記錄。

（二）手衛(wèi)生規(guī)范

1.**手衛(wèi)生時(shí)機(jī)**（遵循“五必洗”）

(1)接觸患者前。

(2)接觸患者后。

(3)處理患者周圍環(huán)境或物品后。

(4)戴手套前。

(5)戴手套后。

(6)出入病房/診室前。

(7)接觸患者黏膜、破損皮膚前后。

(8)處理清潔器械前后。

2.**手衛(wèi)生方法**

(1)**洗手**（使用流動水和洗手液）：

-濕手，起泡。

-取抗菌洗手液，按“七步洗手法”揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、指）：

-掌心相對，手指交叉揉搓。

-掌心對手背，手指交叉揉搓。

-掌心對掌心，手指交叉揉搓。

-手指互握，旋轉(zhuǎn)揉搓。

-手腕互握，旋轉(zhuǎn)揉搓。

-流水沖洗干凈。

-擦干雙手（使用一次性擦手紙或烘手機(jī)）。

(2)**手消毒**（使用含酒精速干手消毒劑）：

-濕手，取適量消毒劑。

-揉搓雙手直至消毒劑完全干燥。

3.**手衛(wèi)生設(shè)施**

(1)診療區(qū)域（診室、病房、治療室）應(yīng)配備洗手池、流動水、洗手液、擦手紙。

(2)門口、護(hù)士站等處設(shè)置手消毒劑。

(3)必要時(shí)配備腳踏式洗手裝置。

（三）個(gè)人防護(hù)

1.**防護(hù)等級**

(1)**接觸患者時(shí)**：根據(jù)預(yù)期暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品。

-**標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)**：戴醫(yī)用外科口罩、戴一次性手套。

-**加強(qiáng)防護(hù)**：在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)基礎(chǔ)上，增加防護(hù)面屏/護(hù)目鏡、穿隔離衣（接觸體液風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）。

-**嚴(yán)