演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程CATALOGUE目錄01初步評(píng)估與診斷02病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)03緊急藥物治療方案04危重癥處理措施05治療響應(yīng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整06穩(wěn)定期過渡與出院管理01初步評(píng)估與診斷癥狀嚴(yán)重程度識(shí)別01.呼吸困難分級(jí)根據(jù)患者呼吸頻率、輔助呼吸肌參與程度及說話連貫性，分為輕度（可平臥）、中度（需坐位）、重度（單字發(fā)音）和危重（沉默胸）。02.哮鳴音特征聽診雙肺哮鳴音強(qiáng)度及范圍，危重發(fā)作時(shí)可能因氣道嚴(yán)重阻塞出現(xiàn)“寂靜肺”，提示需緊急干預(yù)。03.伴隨癥狀評(píng)估觀察發(fā)紺、大汗、意識(shí)狀態(tài)改變（如煩躁或嗜睡），這些癥狀提示低氧血癥或高碳酸血癥可能。持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，若低于90%需立即氧療，并結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合與通氣功能。血氧飽和度（SpO?）心動(dòng)過速（>120次/分）或奇脈（收縮壓下降>12mmHg）提示重度發(fā)作，可能需靜脈用藥支持。心率與血壓呼吸頻率>30次/分或淺慢呼吸伴矛盾腹式呼吸，需警惕呼吸肌疲勞及呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。呼吸頻率與模式生命體征快速監(jiān)測(cè)鑒別診斷排除要點(diǎn)03慢性阻塞性肺疾?。–OPD）長期吸煙史、桶狀胸及固定性氣流受限（FEV?/FVC<0.7）是COPD的特征性表現(xiàn)。02氣道異物或腫瘤突發(fā)嗆咳史、局限性哮鳴音或影像學(xué)檢查（如CT）發(fā)現(xiàn)占位性病變可輔助鑒別。01心源性哮喘通過病史（如冠心病、心衰）、BNP檢測(cè)及肺部濕啰音分布（基底部為主）進(jìn)行區(qū)分。02病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作判定指標(biāo)患者可平臥，說話成句，僅活動(dòng)后出現(xiàn)輕度喘息或咳嗽，無輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率輕度增加（＜20次/分）。癥狀表現(xiàn)第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比≥80%，呼氣峰流速（PEF）占個(gè)人最佳值≥80%，血氧飽和度（SpO?）≥95%。肺功能指標(biāo)對(duì)短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇吸入反應(yīng)良好，癥狀可在1小時(shí)內(nèi)緩解，無需緊急就醫(yī)。治療反應(yīng)癥狀加重FEV?占預(yù)計(jì)值60%-79%，PEF占個(gè)人最佳值60%-79%，SpO?降至90%-94%，可能伴輕度二氧化碳潴留（PaCO?＜45mmHg）。肺功能下降治療需求需頻繁使用SABA（每1-2小時(shí)一次），需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或口服激素，部分患者需急診干預(yù)?；颊呦沧?，說話斷續(xù)，靜息時(shí)即感喘息，可見輔助呼吸肌參與呼吸（如胸鎖乳突肌收縮），呼吸頻率明顯增快（20-30次/分），心率增快（100-120次/分）。中度發(fā)作臨床特征生命體征異常端坐呼吸、單字發(fā)音或無法說話，呼吸頻率＞30次/分，心率＞120次/分，出現(xiàn)奇脈（收縮壓下降＞25mmHg），SpO?＜90%，PaCO?≥45mmHg提示呼吸衰竭。重度/危重癥預(yù)警信號(hào)肺功能嚴(yán)重受損FEV?/PEF＜60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）伴呼吸性酸中毒（pH＜7.35）。器官功能障礙意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)紺、血壓下降，甚至出現(xiàn)“沉默胸”（聽診呼吸音減弱或消失），提示瀕死性哮喘，需立即氣管插管及機(jī)械通氣。03緊急藥物治療方案短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先選擇沙丁胺醇或特布他林霧化吸入可快速緩解支氣管痙攣，推薦初始劑量為2.5-5mg（每20分鐘重復(fù)1次），持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率及血氧飽和度。聯(lián)合抗膽堿能藥物增效異丙托溴銨與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于重度發(fā)作患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.5mg每6-8小時(shí)霧化吸入。霧化給藥方式優(yōu)化采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化（氧流量6-8L/min）確保藥物有效沉積，對(duì)于呼吸肌疲勞患者可考慮加壓定量吸入器（pMDI）加儲(chǔ)霧罐。支氣管舒張劑霧化吸入全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用早期足量靜脈給藥甲潑尼龍40-80mg/d或氫化可的松200-400mg/d分次靜注，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，需在1小時(shí)內(nèi)完成首劑給藥以抑制氣道黏膜水腫?？诜に匦蜇炛委煂?duì)既往激素抵抗型哮喘患者需加用免疫調(diào)節(jié)劑如環(huán)孢素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。潑尼松龍30-50mg/d口服（療程5-7天），對(duì)于依從性好的輕中度患者可替代靜脈用藥，但需確保24小時(shí)內(nèi)癥狀顯著改善。激素敏感性評(píng)估氧療實(shí)施規(guī)范目標(biāo)氧飽和度控制通過文丘里面罩調(diào)節(jié)FiO2維持SpO293%-95%（COPD合并癥患者88%-92%），避免高濃度氧導(dǎo)致的二氧化碳潴留和吸收性肺不張。無創(chuàng)通氣過渡治療當(dāng)PaCO2>45mmHg且pH<7.35時(shí)啟動(dòng)BiPAP（IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O），每2小時(shí)評(píng)估血?dú)夥治鲋敝镣庵笜?biāo)穩(wěn)定。對(duì)常規(guī)氧療無效的Ⅰ型呼吸衰竭患者采用HFNC（流速40-60L/min，F(xiàn)iO20.4-0.6），提供恒定氧濃度并減少呼吸功耗。高流量氧療適應(yīng)癥04危重癥處理措施無創(chuàng)通氣啟動(dòng)指征呼吸頻率異常升高或降低患者出現(xiàn)呼吸頻率持續(xù)超過30次/分或低于10次/分，伴明顯輔助呼吸肌參與及三凹征，提示嚴(yán)重呼吸肌疲勞需無創(chuàng)通氣支持。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重高碳酸血癥或低氧血癥PaCO?進(jìn)行性升高超過50mmHg且pH值低于7.30，或PaO?低于60mmHg經(jīng)高流量氧療無改善時(shí)，需立即啟動(dòng)無創(chuàng)正壓通氣。意識(shí)狀態(tài)改變但尚未達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁等早期意識(shí)障礙，但仍能配合無創(chuàng)通氣面罩佩戴，可作為過渡性干預(yù)手段。氣道保護(hù)能力喪失患者出現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)、大量氣道分泌物無法自主清除或格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，需行氣管插管防止窒息。呼吸衰竭進(jìn)行性加重?zé)o創(chuàng)通氣支持下仍存在氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）持續(xù)低于200mmHg，或PaCO?上升速度超過5mmHg/小時(shí)，需緊急評(píng)估氣管插管指征。循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定合并休克、嚴(yán)重心律失?；蜓獕哼M(jìn)行性下降，需建立有創(chuàng)氣道以保障通氣和循環(huán)支持。有創(chuàng)機(jī)械通氣準(zhǔn)備氣胸或縱隔氣腫突發(fā)胸痛伴呼吸窘迫加重，立即行床旁超聲或X線確認(rèn)，若張力性氣胸需緊急胸腔穿刺減壓并置管引流。惡性心律失常持續(xù)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)室速/室顫時(shí)，立即同步電復(fù)律并靜脈注射胺碘酮，同時(shí)排查電解質(zhì)紊亂及心肌缺血誘因。哮喘持續(xù)狀態(tài)合并多器官功能障礙出現(xiàn)急性腎損傷（肌酐倍增）或肝酶顯著升高時(shí)，啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診并考慮血液凈化治療。并發(fā)癥應(yīng)急處理流程05治療響應(yīng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整癥狀緩解動(dòng)態(tài)評(píng)估主觀癥狀反饋記錄呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)聽診肺部哮鳴音是否減輕或消失，同時(shí)觀察患者是否仍依賴輔助呼吸肌參與呼吸，以判斷氣道痙攣緩解程度。持續(xù)觀察患者呼吸頻率是否趨于平穩(wěn)，并通過血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，確保其維持在安全閾值以上。詳細(xì)詢問患者胸悶、氣促等主觀感受的改善情況，結(jié)合視覺模擬評(píng)分（VAS）量化癥狀變化趨勢(shì)。123哮鳴音與輔助呼吸肌活動(dòng)評(píng)估在首劑支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素使用后，需復(fù)查FEV1或PEF值，對(duì)比基線數(shù)據(jù)評(píng)估治療即時(shí)效果。初始治療后1小時(shí)內(nèi)復(fù)查對(duì)于住院患者，每日至少進(jìn)行一次肺功能檢查，重點(diǎn)關(guān)注PEF晝夜變異率，以調(diào)整長期控制方案。病情穩(wěn)定期每日監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀基本控制后，需完成包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在內(nèi)的全套肺功能檢查，確保氣道高反應(yīng)性得到改善。出院前綜合評(píng)估肺功能復(fù)查時(shí)間點(diǎn)藥物劑量階梯調(diào)整短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）減量策略根據(jù)癥狀緩解程度逐步減少霧化吸入頻率，從每20分鐘一次過渡至每4-6小時(shí)一次，避免藥物過量導(dǎo)致震顫或心動(dòng)過速。030201糖皮質(zhì)激素口服轉(zhuǎn)吸入急性期大劑量靜脈或口服激素使用3-5天后，若癥狀持續(xù)改善，可切換為高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），并逐步降階梯至維持劑量。長效支氣管擴(kuò)張劑（LABA）引入時(shí)機(jī)當(dāng)患者PEF變異率＜20%且夜間癥狀消失時(shí)，可在ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA，優(yōu)化長期控制效果。06穩(wěn)定期過渡與出院管理逐步減少藥物劑量結(jié)合患者肺功能指標(biāo)、癥狀控制水平及既往發(fā)作頻率，制定差異化的降階梯計(jì)劃，優(yōu)先減少非必需藥物。個(gè)體化調(diào)整方案監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制降階梯過程中需定期監(jiān)測(cè)患者呼氣峰流速（PEF）和哮喘控制問卷（ACQ）評(píng)分，及時(shí)調(diào)整方案以維持病情穩(wěn)定。在患者癥狀穩(wěn)定后，需根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果逐步減少糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的用量，避免突然停藥導(dǎo)致病情反彈。降階梯治療原則正確使用吸入裝置詳細(xì)指導(dǎo)患者掌握定量氣霧劑、干粉吸入器等裝置的操作步驟，強(qiáng)調(diào)漱口和清潔的重要性以減少局部副作用。環(huán)境與生活方式管理教育患者避免接觸塵螨、寵物皮屑等過敏原，提倡戒煙并加強(qiáng)體育鍛煉以改善氣道高反應(yīng)性。識(shí)別急性發(fā)作征兆培訓(xùn)患者識(shí)別喘息加重、夜間憋醒等早期癥狀，并制定包括急救藥物使用、就醫(yī)時(shí)機(jī)的個(gè)性化行動(dòng)計(jì)劃。