演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程指南CATALOGUE目錄01概述與背景02臨床評估03診斷確認(rèn)04緊急治療措施05監(jiān)測與管理06隨訪與預(yù)防01概述與背景哮喘急性發(fā)作定義癥狀特征哮喘急性發(fā)作是指患者突然出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，或原有癥狀明顯加重，常伴有呼氣性呼吸困難、哮鳴音及肺功能下降。病理生理機(jī)制發(fā)作時(shí)氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫及黏液分泌增多導(dǎo)致氣道狹窄，氣流受限，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)呼吸衰竭。臨床分級根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和危重度，需結(jié)合血?dú)夥治?、氧飽和度及輔助呼吸肌活動(dòng)等指標(biāo)綜合評估。流行病學(xué)數(shù)據(jù)010203全球患病率哮喘影響全球約3.39億人口，兒童發(fā)病率高于成人，發(fā)達(dá)國家患病率顯著高于發(fā)展中國家，可能與環(huán)境和遺傳因素相關(guān)。急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素常見誘因包括過敏原暴露（如塵螨、花粉）、呼吸道感染、空氣污染、吸煙及藥物使用不當(dāng)（如β受體阻滯劑）。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)哮喘急性發(fā)作占急診就診的5%-10%，住院治療費(fèi)用高昂，且反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和勞動(dòng)力損失。處理原則快速緩解癥狀首選短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）吸入治療，必要時(shí)聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）以擴(kuò)張支氣管。控制炎癥反應(yīng)早期全身性糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍）可減輕氣道炎癥，口服或靜脈給藥需根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇。氧療與監(jiān)測對低氧血癥患者需及時(shí)給予氧療，維持血氧飽和度≥92%，并持續(xù)監(jiān)測生命體征及血?dú)夥治觥ｎA(yù)防復(fù)發(fā)與教育發(fā)作緩解后需制定長期控制方案，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和患者教育（如正確使用吸入裝置、避免觸發(fā)因素）。02臨床評估癥狀識別要點(diǎn)呼吸困難特征典型表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，可伴隨胸悶、咳嗽，夜間或清晨癥狀加重，部分患者出現(xiàn)端坐呼吸或言語斷續(xù)。喘息與哮鳴音聽診雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸音減弱甚至消失（沉默肺），提示氣道嚴(yán)重痙攣或黏液栓阻塞。伴隨癥狀部分患者出現(xiàn)焦慮、大汗、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，兒童可能表現(xiàn)為煩躁不安、拒食或活動(dòng)耐力顯著下降。體征檢查標(biāo)準(zhǔn)生命體征監(jiān)測重點(diǎn)評估呼吸頻率（＞30次/分提示重度發(fā)作）、心率增快、血氧飽和度（＜90%需緊急干預(yù)）及輔助呼吸肌參與程度。肺部聽診技術(shù)全身狀態(tài)評估系統(tǒng)檢查雙側(cè)肺野，注意哮鳴音分布對稱性，若出現(xiàn)局部呼吸音消失需警惕氣胸或肺不張等并發(fā)癥。觀察意識狀態(tài)（嗜睡或昏迷提示呼吸衰竭）、皮膚黏膜顏色（蒼白或發(fā)紺反映組織缺氧）及脫水征象（黏膜干燥、尿量減少）。123通過標(biāo)準(zhǔn)化評分量化癥狀頻率、夜間覺醒及急救藥物使用情況，適用于門診長期隨訪。哮喘控制問卷（ACQ）對疑似呼吸衰竭者需檢測動(dòng)脈血?dú)?，PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg提示危重狀態(tài)。血?dú)夥治鲋刚?1020304對比患者個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值，＜50%提示重度發(fā)作，需結(jié)合臨床綜合判斷。峰流速值（PEF）測定采用哮喘嚴(yán)重度評分（如PRAM評分），整合呼吸頻率、氧合、輔助肌使用等參數(shù)，輔助決策住院指征。臨床評分系統(tǒng)嚴(yán)重程度分級工具03診斷確認(rèn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽，癥狀夜間及晨間加重，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，是支氣管哮喘急性發(fā)作的核心臨床表現(xiàn)。診斷核心標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀識別通過肺功能檢查顯示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加≥12%且絕對值增加≥200ml）或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率≥20%，為確診關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室依據(jù)?？勺儦饬魇芟蘅陀^證據(jù)需詳細(xì)詢問患者特應(yīng)性體質(zhì)（如過敏性鼻炎/濕疹史）、家族哮喘病史及本次發(fā)作的觸發(fā)因素（過敏原暴露、呼吸道感染等）。過敏史與誘因評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）需通過吸煙史、癥狀持續(xù)性、肺功能不可逆氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7）等特征進(jìn)行鑒別，尤其注意哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）的特殊情況。心源性哮喘左心衰竭引起的陣發(fā)性夜間呼吸困難需通過心臟查體（奔馬律、濕啰音）、BNP檢測及心臟超聲（左室功能異常）加以區(qū)分。上氣道梗阻氣管內(nèi)腫瘤或異物所致喘鳴音多為吸氣相，需結(jié)合喉鏡/支氣管鏡及胸部CT三維重建明確診斷。鑒別診斷要點(diǎn)輔助檢查方法肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測急性期首選便攜式PEF儀檢測日間變異率，緩解期需完善支氣管激發(fā)試驗(yàn)（乙酰甲膽堿/運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）以評估氣道高反應(yīng)性。炎癥標(biāo)志物檢測胸部X線用于排除氣胸/肺炎等并發(fā)癥，高分辨率CT對難治性哮喘可評估氣道重塑程度及合并支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性病變。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣一氧化氮（FeNO）測定可輔助判斷氣道炎癥類型，指導(dǎo)抗炎治療策略。影像學(xué)評估04緊急治療措施氧氣療法規(guī)范目標(biāo)氧飽和度設(shè)定維持患者血氧飽和度在94%-98%范圍內(nèi)，對于慢性高碳酸血癥患者需控制在88%-92%，避免氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。02040301氧療監(jiān)測要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度，定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評估氧合指數(shù)及酸堿平衡狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整給氧方案。給氧方式選擇根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或儲(chǔ)氧面罩，流量通常設(shè)定為2-6L/min，嚴(yán)重低氧血癥需采用高流量氧療系統(tǒng)。并發(fā)癥預(yù)防措施注意濕化氧氣防止黏膜干燥，長期高濃度吸氧患者需警惕氧中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其新生兒及嬰幼兒更需謹(jǐn)慎。支氣管擴(kuò)張劑使用β2受體激動(dòng)劑首選短效β2激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇通過霧化吸入給藥，起始劑量為2.5-5mg/次，可每20分鐘重復(fù)給藥，24小時(shí)內(nèi)不超過8-12噴?？鼓憠A能藥物聯(lián)用異丙托溴銨與SABA聯(lián)合霧化可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于重度發(fā)作，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.5mg每6-8小時(shí)一次。給藥途徑優(yōu)化危重患者優(yōu)先采用射流霧化吸入，輕中度發(fā)作可使用壓力定量氣霧劑配合儲(chǔ)霧罐，靜脈給藥僅限無法吸入的特殊情況。療效評估標(biāo)準(zhǔn)以呼吸困難改善程度、肺部哮鳴音減少情況及峰流速值提升≥12%作為藥物響應(yīng)指標(biāo)，無效者需考慮升級治療?？诜娔崴升?0-50mg/日或靜脈甲基強(qiáng)的松龍80-160mg/日，分2次給藥，療程5-7天，無需逐步減量。在全身激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德1600μg/日），可加速氣道炎癥控制。靜脈給藥后4-6小時(shí)開始顯效，需密切監(jiān)測癥狀緩解情況，若24小時(shí)無改善需重新評估診斷及治療方案。糖尿病患者需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，兒童按體重調(diào)整劑量（1-2mg/kg/日）。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用全身激素使用原則吸入激素強(qiáng)化起效時(shí)間評估特殊人群調(diào)整05監(jiān)測與管理呼吸頻率與深度密切觀察患者呼吸頻率是否增快（如＞30次/分）或出現(xiàn)淺表呼吸，提示可能存在嚴(yán)重氣道阻塞或呼吸肌疲勞。血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測SpO?水平，若低于90%需立即干預(yù)，結(jié)合血?dú)夥治鲈u估是否存在低氧血癥或高碳酸血癥。心率與血壓變化心動(dòng)過速（＞120次/分）或血壓波動(dòng)可能反映缺氧或交感神經(jīng)興奮，需警惕循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)。意識狀態(tài)評估觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷，這些癥狀可能提示二氧化碳潴留或腦缺氧。生命體征監(jiān)測治療反應(yīng)評估支氣管擴(kuò)張劑療效記錄吸入短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后癥狀緩解程度，若1小時(shí)內(nèi)無改善需升級治療。激素治療反應(yīng)評估靜脈或口服糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）使用后氣道炎癥控制情況，包括喘息減輕和肺功能改善。氧療效果分析通過動(dòng)脈血?dú)饣騍pO?動(dòng)態(tài)監(jiān)測，判斷氧療后低氧血癥是否糾正，調(diào)整FiO?以避免氧中毒。癥狀緩解時(shí)間窗記錄從治療開始至癥狀顯著緩解的時(shí)間，若超過4小時(shí)需考慮轉(zhuǎn)入ICU或調(diào)整方案。并發(fā)癥處理流程呼吸衰竭干預(yù)黏液栓阻塞處理氣胸或縱隔氣腫心律失常管理對進(jìn)展至Ⅱ型呼吸衰竭者，立即啟動(dòng)無創(chuàng)通氣（如BiPAP）或有創(chuàng)機(jī)械通氣，并監(jiān)測通氣參數(shù)。突發(fā)胸痛伴呼吸困難時(shí)，行床邊胸片或超聲檢查，確診后需胸腔閉式引流或外科會(huì)診。對于痰液黏稠導(dǎo)致肺不張者，加強(qiáng)氣道濕化、支氣管鏡吸痰，必要時(shí)使用黏液溶解劑。嚴(yán)重缺氧或電解質(zhì)紊亂引發(fā)室性心律失常時(shí)，需同步糾正原發(fā)病因并給予抗心律失常藥物。06隨訪與預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定患者需達(dá)到喘息、胸悶等癥狀基本消失，夜間無發(fā)作，活動(dòng)耐力恢復(fù)至日常水平，且持續(xù)觀察至少24小時(shí)無反復(fù)。癥狀穩(wěn)定控制呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上，且波動(dòng)幅度小于20%。肺功能指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者需掌握吸入技術(shù)，短期口服激素已逐步減量，長期控制藥物（如ICS/LABA）方案明確且可執(zhí)行。用藥方案優(yōu)化環(huán)境過敏原控制定期清潔居住環(huán)境，減少塵螨、霉菌、寵物皮屑等暴露；使用防螨床品，保持室內(nèi)濕度低于50%。預(yù)防策略實(shí)施藥物預(yù)防性使用根據(jù)病情分級，規(guī)范使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑（LABA），季節(jié)性過敏患者可提前2-4周啟動(dòng)抗組胺藥或白三烯調(diào)節(jié)劑。疫苗接種建議推薦接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，以降低呼吸道感染誘發(fā)的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。急性發(fā)作