2024JGES指南：非靜脈曲張性上消化道出血的管理（第2版）精準(zhǔn)診療，守護(hù)消化道健康目錄第一章第二章第三章概述與指南更新背景診斷與初始評(píng)估內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)決策目錄第四章第五章第六章內(nèi)鏡止血治療策略術(shù)后管理與并發(fā)癥防治特殊人群管理要點(diǎn)概述與指南更新背景1.NVUGIH定義與流行病學(xué)特征非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIH）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括消化性潰瘍、賁門撕裂、腫瘤等病因，需排除門脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張破裂出血。疾病定義全球范圍內(nèi)消化性潰瘍出血占NVUGIH的35%-50%，發(fā)病率近年呈下降趨勢(shì)，但老年人群（>65歲）風(fēng)險(xiǎn)仍高，死亡率達(dá)10%-15%，與合并基礎(chǔ)疾病及抗凝藥物使用相關(guān)。流行病學(xué)趨勢(shì)長(zhǎng)期服用NSAIDs/阿司匹林、幽門螺桿菌感染者、凝血功能障礙患者及高齡人群是出血高風(fēng)險(xiǎn)群體，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。高危人群特征第二季度第一季度第四季度第三季度內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層多學(xué)科協(xié)作管理抑酸治療調(diào)整新版指南強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡下止血技術(shù)（如熱凝、止血夾、新型凝膠材料）的優(yōu)先應(yīng)用，基于多項(xiàng)研究顯示其即刻止血成功率超90%，顯著降低再出血率。引入改良版Forrest分級(jí)（Ⅰa-Ⅱb）指導(dǎo)治療策略，高危潰瘍（如活動(dòng)性噴血、血管裸露）需聯(lián)合內(nèi)鏡與藥物治療，低危病變可保守觀察。新增介入放射科和外科的早期參與指征，針對(duì)內(nèi)鏡失敗或大血管出血（如主動(dòng)脈瘺）病例，推薦血管栓塞或手術(shù)干預(yù)。更新質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用方案，強(qiáng)調(diào)大劑量靜脈輸注（如80mg負(fù)荷量+8mg/h維持）對(duì)潰瘍基底穩(wěn)定的關(guān)鍵作用，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。指南更新核心要點(diǎn)與循證依據(jù)一線止血手段內(nèi)鏡治療是NVUGIH的首選方法，適用于活動(dòng)性出血（ForrestⅠa-Ⅱb）及可見(jiàn)血管殘端，技術(shù)包括機(jī)械夾閉、電凝、氬氣刀等，即刻止血率達(dá)94.1%。技術(shù)選擇個(gè)體化根據(jù)出血特征選擇方案，如噴射性出血優(yōu)先夾閉或聯(lián)合腎上腺素注射，彌漫性滲血采用氬氣凝固或止血凝膠，確保精準(zhǔn)干預(yù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)與再干預(yù)指南明確內(nèi)鏡后24-72小時(shí)為再出血高峰，需密切監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化，必要時(shí)行二次內(nèi)鏡或跨學(xué)科治療。010203內(nèi)鏡治療在NVUGIH管理中的核心地位診斷與初始評(píng)估2.臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)分層（Rockall評(píng)分）嘔血與黑便：嘔血顏色可反映出血速度和量，鮮紅色提示急性大出血，咖啡樣物提示出血較緩；黑便需與藥物或食物因素鑒別，柏油樣便提示出血量約500ml。循環(huán)衰竭表現(xiàn)（如心率>120次/分、收縮壓<90mmHg）需優(yōu)先處理。Rockall評(píng)分系統(tǒng)：包含年齡（≥60歲加1分）、休克（加3分）、伴發(fā)?。ㄐ乃?肝腎功能不全等各加3分）、內(nèi)鏡表現(xiàn)（噴射樣出血2分）和出血量（>1000ml加2分）?？偡帧?分為高危，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確度高。分層管理意義：0-2分低?？砷T診隨訪，3-4分中危需住院觀察，≥5分高危需ICU監(jiān)護(hù)。評(píng)分≥6分者再出血率和死亡率顯著升高，需強(qiáng)化內(nèi)鏡干預(yù)和后續(xù)監(jiān)測(cè)。血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早期可能因血液濃縮而數(shù)值正常，3-4小時(shí)后開(kāi)始下降。老年患者骨髓代償慢，下降幅度可能滯后，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)出血24小時(shí)內(nèi)升高反映骨髓代償功能，持續(xù)不增高提示造血障礙或活動(dòng)性出血未控制。兒童需結(jié)合年齡特異性參考值評(píng)估。凝血功能與肝腎功能PT/APTT異常提示凝血障礙；肌酐升高可能提示低灌注或慢性腎病，影響治療決策（如PPI劑量調(diào)整）。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L提示休克；基礎(chǔ)心血管疾病患者對(duì)出血耐受更差，需早期液體復(fù)蘇避免多器官衰竭。01020304急診實(shí)驗(yàn)室檢查與血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估近期出血征象（Ⅱ級(jí)）：Ⅱa型可見(jiàn)裸露血管（再出血率22%），Ⅱb型為附著血凝塊（需沖洗后評(píng)估基底），Ⅱc型為黑色基底（再出血率10%）。Ⅱa級(jí)推薦預(yù)防性止血治療?；顒?dòng)性出血（Ⅰ級(jí)）：Ⅰa型為動(dòng)脈噴射樣出血（再出血率55%），Ⅰb型為滲血（再出血率42%），需立即內(nèi)鏡止血（如鈦夾或電凝）。延遲內(nèi)鏡檢查可能導(dǎo)致分級(jí)低估。愈合期（Ⅲ級(jí)）：基底潔凈無(wú)出血跡象，再出血率<5%，僅需PPI維持治療。需注意假陰性（如血凝塊掩蓋活動(dòng)性出血），必要時(shí)重復(fù)內(nèi)鏡評(píng)估。Forrest分級(jí)的內(nèi)鏡下病變特征解讀內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)決策3.010203活動(dòng)性出血征象：對(duì)于表現(xiàn)為持續(xù)性嘔血、大量黑便伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg）或血紅蛋白快速下降＞2g/dL的患者，需在12小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡評(píng)估及止血干預(yù)，以降低死亡率。Forrest分級(jí)高危病變：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)Ⅰa級(jí)（噴射性出血）、Ⅰb級(jí)（活動(dòng)性滲血）或Ⅱa級(jí)（可見(jiàn)血管殘端）的潰瘍患者，延遲處理可能導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（＞50%），需緊急內(nèi)鏡下止血治療。合并多器官功能障礙：存在休克、凝血功能障礙（INR＞1.5）或需機(jī)械通氣的高危患者，早期內(nèi)鏡可明確出血源并指導(dǎo)多學(xué)科聯(lián)合救治，避免病情惡化。高危患者緊急內(nèi)鏡（≤12小時(shí)）指征GBS評(píng)分≥12分：對(duì)于格拉斯哥-布拉奇福德評(píng)分中高?；颊撸ㄈ缒蛩氐?8.2mg/dL、血紅蛋白男性＜13g/dL/女性＜12g/dL），24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)鏡可準(zhǔn)確識(shí)別出血病灶（如Ⅱb級(jí)附著血凝塊潰瘍），降低30天再出血率。老年或心血管疾病患者：年齡＞65歲或合并冠心病者，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也需在24小時(shí)內(nèi)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，因這類患者對(duì)隱匿性失血耐受性差，易誘發(fā)心腦血管事件。抗血栓藥物使用史：正在服用阿司匹林/抗凝藥的患者，早期內(nèi)鏡有助于判斷是否需調(diào)整用藥方案（如繼續(xù)阿司匹林二級(jí)預(yù)防），同時(shí)實(shí)施針對(duì)性止血措施（如止血夾封閉血管殘端）。反復(fù)出血病史：既往有非靜脈曲張出血史或內(nèi)鏡治療史的患者，早期檢查可發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病變等易被忽略的出血源，避免漏診導(dǎo)致的治療延遲。中?；颊咴缙趦?nèi)鏡（24小時(shí)內(nèi)）策略穩(wěn)定患者擇期內(nèi)鏡評(píng)估要點(diǎn)對(duì)于無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常、血紅蛋白穩(wěn)定且無(wú)嘔血表現(xiàn)的低?；颊?，可推遲至48小時(shí)后行擇期內(nèi)鏡，重點(diǎn)排查慢性胃炎、食管炎等非緊急病變。GBS評(píng)分≤1分擇期內(nèi)鏡前需確認(rèn)凝血功能正常（血小板＞50×10?/L、INR＜1.5），必要時(shí)預(yù)輸注質(zhì)子泵抑制劑（如艾司奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持），提高鏡下視野清晰度。完善術(shù)前準(zhǔn)備針對(duì)穩(wěn)定患者的內(nèi)鏡應(yīng)全面檢查食管（排除Mallory-Weiss撕裂）、胃（注意胃竇血管擴(kuò)張癥）、十二指腸（球部潰瘍多見(jiàn)）及吻合口（術(shù)后患者），并行活檢鑒別腫瘤性或感染性病變。病因系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)鏡止血治療策略4.藥物注射治療（腎上腺素/硬化劑）腎上腺素注射：通過(guò)內(nèi)鏡將稀釋腎上腺素（1:10,000）注射至出血灶周圍，利用其血管收縮作用減少血流，促進(jìn)血小板聚集。適用于ForrestⅠa-Ⅱb級(jí)活動(dòng)性出血，但需注意單用再出血率較高，常需聯(lián)合其他方法。硬化劑注射：如聚桂醇或乙醇胺，通過(guò)化學(xué)作用使血管內(nèi)皮損傷、血栓形成，主要用于靜脈曲張性出血的輔助治療。需精準(zhǔn)控制劑量以避免組織壞死或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合注射策略：腎上腺素聯(lián)合硬化劑或凝血酶可提高止血成功率，尤其對(duì)潰瘍基底可見(jiàn)血管（ForrestⅡa）或滲血性病變（ForrestⅠb）效果顯著。氬離子凝固術(shù)（APC）非接觸式熱凝技術(shù)，通過(guò)電離氬氣產(chǎn)生高溫使組織凝固，適用于彌漫性滲血或淺表血管病變。操作時(shí)需保持探頭距黏膜3-5mm，避免長(zhǎng)時(shí)間單點(diǎn)凝固導(dǎo)致穿孔。雙極電凝電流僅通過(guò)組織淺層，減少深層損傷風(fēng)險(xiǎn)。適用于Dieulafoy病變或小動(dòng)脈出血，需選擇合適功率（15-20W）并避免過(guò)度電凝。技術(shù)禁忌熱凝禁用于大面積潰瘍或組織脆弱的病變（如腫瘤），可能加重穿孔風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需監(jiān)測(cè)遲發(fā)性出血。熱探頭止血直接接觸出血灶，通過(guò)高頻電流加熱至100-150℃使蛋白質(zhì)變性、血管封閉。適用于潰瘍基底裸露血管（ForrestⅡa），需輕壓出血點(diǎn)并分次凝固（每次1-2秒）。熱凝治療（APC/熱探頭）技術(shù)要點(diǎn)金屬夾（止血夾）直接夾閉出血血管或潰瘍邊緣，適用于ForrestⅠa級(jí)噴射性出血或可見(jiàn)血管殘端。需選擇合適夾子型號(hào)（如6-8mm），平行于血管軸向夾閉以確保牢固。通過(guò)“訂書機(jī)”原理閉合較大創(chuàng)面，適用于難治性出血（如Dieulafoy病變）或內(nèi)鏡術(shù)后穿孔。需配合專用釋放系統(tǒng)，確保全層夾閉無(wú)殘留。主要用于靜脈曲張出血，但對(duì)某些非靜脈曲張性病變（如息肉切除后出血）也可通過(guò)套扎止血。需注意避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致黏膜撕裂。OTSC（超級(jí)夾）圈套器結(jié)扎機(jī)械止血（止血夾/OTSC）適用場(chǎng)景高危病變（ForrestⅠa-Ⅱa）推薦腎上腺素注射+熱凝/機(jī)械夾閉，低危病變（ForrestⅡb-Ⅲ）可單用藥物或觀察。聯(lián)合治療可降低再出血率至5%以下。分層治療策略潰瘍基底纖維化或血管鈣化時(shí)優(yōu)先機(jī)械夾閉；彌漫性滲血優(yōu)選APC；動(dòng)脈性出血需夾閉聯(lián)合熱凝。病變特征導(dǎo)向聯(lián)合治療后需內(nèi)鏡確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，并輔以PPI靜脈輸注（如泮托拉唑80mg+8mg/h維持）以穩(wěn)定血痂。術(shù)后評(píng)估根據(jù)患者凝血功能、病灶位置（如十二指腸后壁操作難度大）選擇方案，老年或合并癥患者避免過(guò)度治療。個(gè)體化調(diào)整聯(lián)合治療方案的優(yōu)選原則術(shù)后管理與并發(fā)癥防治5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)與再出血預(yù)警術(shù)后需每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量及意識(shí)狀態(tài)，若收縮壓持續(xù)<90mmHg或心率>120次/分提示再出血風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)緊急干預(yù)流程。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征每6小時(shí)檢測(cè)血紅蛋白水平，若24小時(shí)內(nèi)下降≥2g/dL或輸血需求增加，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷是否存在活動(dòng)性出血。血紅蛋白動(dòng)態(tài)評(píng)估嘔新鮮血液、柏油樣便次數(shù)增多或腸鳴音亢進(jìn)均為再出血的早期征象，應(yīng)立即通知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。預(yù)警癥狀識(shí)別靜脈給藥階段首劑80mgPPI靜脈推注后，以8mg/h持續(xù)輸注72小時(shí)，適用于ForrestⅠa-Ⅱb級(jí)高?；颊??？诜D(zhuǎn)換時(shí)機(jī)血流穩(wěn)定48小時(shí)后可轉(zhuǎn)為口服PPI（如泮托拉唑40mgbid），總療程需覆蓋4-8周以確保潰瘍愈合。特殊人群調(diào)整腎功能不全者需減量50%，CYP2C19快代謝型患者建議選擇雷貝拉唑等受基因影響較小的PPI。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）規(guī)范用藥方案再出血的內(nèi)鏡/血管介入干預(yù)時(shí)機(jī)明確活動(dòng)性出血：內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)ForrestⅠa-Ⅰb級(jí)病灶或Ⅱa級(jí)血管裸露，需聯(lián)合腎上腺素注射+鈦夾夾閉。高風(fēng)險(xiǎn)病灶未處理：首次內(nèi)鏡遺漏的Dieulafoy病變或潰瘍深部血管殘端，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)行補(bǔ)救性內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡二次干預(yù)指征內(nèi)鏡治療失敗：經(jīng)兩次內(nèi)鏡仍無(wú)法控制的噴射性出血，需緊急DSA造影并行胃十二指腸動(dòng)脈栓塞。特殊解剖部位出血：如十二指腸后壁潰瘍合并穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，優(yōu)先選擇介入栓塞而非外科手術(shù)。血管介入適應(yīng)癥特殊人群管理要點(diǎn)6.兒童患者診療注意事項(xiàng)病因年齡差異：兒童ANVUGIB病因隨年齡變化顯著，新生兒以應(yīng)激性潰瘍、維生素K1缺乏為主，學(xué)齡期兒童則常見(jiàn)消化性潰瘍和異物誤吞。需結(jié)合年齡特點(diǎn)排查假性出血（如咯血、藥物性黑便），通過(guò)鼻咽鏡或影像學(xué)鑒別。內(nèi)鏡操作特殊性：兒童內(nèi)鏡需選擇適宜器械，操作前評(píng)估心肺功能。Forrest分級(jí)Ⅰa-Ⅱb病變需行止血夾或電凝治療，但需注意兒童黏膜較薄，避免過(guò)度熱療導(dǎo)致穿孔。液體復(fù)蘇謹(jǐn)慎性：兒童血容量小，補(bǔ)液需精確計(jì)算（按體重調(diào)整），避免容量過(guò)負(fù)荷。輸血指征需結(jié)合血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化及休克表現(xiàn)，優(yōu)先選擇去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。緊急停藥與過(guò)渡治療立即停用華法林/利伐沙班或雙抗藥物（阿司匹林+氯吡格雷），但需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊呖蛇^(guò)渡為低分子肝素，并在48小時(shí)內(nèi)重啟抗凝。聯(lián)合內(nèi)鏡與藥物止血內(nèi)鏡下對(duì)活動(dòng)性出血（ForrestⅠa-Ⅱb）采用鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射，術(shù)后靜脈PPI（如奧美拉唑）維持72小時(shí)，胃內(nèi)pH>6以穩(wěn)定血痂。再抗栓方案調(diào)整出血穩(wěn)定后，心血管與消化科協(xié)同決策，如房顫患者改用達(dá)比加群酯，冠心病支架術(shù)后患者可降階為單抗（氯吡格雷）聯(lián)用PPI長(zhǎng)期保護(hù)。凝血功能監(jiān)測(cè)抗凝患者需頻繁監(jiān)測(cè)INR（華法林）或抗Xa活性（肝素），大量出血時(shí)補(bǔ)充維生素K或凝血酶原復(fù)合物糾正凝血障礙。