燒傷患者護(hù)理查房主講人:XXX病例簡(jiǎn)介護(hù)理原則零二零三目錄content相關(guān)知識(shí)零一健康宣教零四相關(guān)知識(shí)一燒傷是指由熱力所引起de組織損傷統(tǒng)稱燒傷,如:火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等.由電、化學(xué)物質(zhì)所致de損傷,也屬燒傷范疇.相關(guān)知識(shí)燒傷面積de估算

按體表面積劃分為一一個(gè)九%de等分,另加一%,構(gòu)成一零零%de體表面積,即:頭頸部=一*九%；軀干=三*九%；兩上肢=二*九%；雙下肢=五*九%+一%,共為一一*九%+一%.不論性別、年齡,病人并指de掌面約占體表面積一%,如醫(yī)者de手掌大小與病人相近,可用醫(yī)者手掌估算,此法可輔助九分法,測(cè)算小面積燒傷也較便捷.

傷情判斷二.燒傷深度de識(shí)別

采用三度四分法,即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°.Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷一般稱淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷.

Ⅰ°燒傷:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強(qiáng).表面紅斑狀、干燥,燒灼感,三至七天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著.

傷情判斷淺Ⅱ°燒傷:傷及表皮de生發(fā)層、真皮乳頭層.局部紅腫明顯,大小不一de水皰形成,內(nèi)含淡黃色澄清液體,水皰皮如剝脫,創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯.上皮再生靠殘存de表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）de上皮增生,如不感染,一至二周內(nèi)愈合,一般不留瘢痕,多數(shù)有色素沉著.

深Ⅱ°燒傷:傷及皮膚de真皮層,介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間,深淺不盡一致,也可有水皰,但去皰皮后,創(chuàng)面微濕,紅白相間,痛覺較遲鈍.由于真皮層內(nèi)有殘存de皮膚附件,可賴其上皮增殖形成上皮小島,如不感染,可融合修復(fù),需時(shí)三至四周.但常有瘢痕增生.

傷情判斷Ⅲ°燒傷:是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼.創(chuàng)面無水皰,呈蠟白或焦黃色甚至炭化,痛覺消失,局部溫度低,皮層凝固性壞死后形成焦痂,觸之如皮革,痂下可顯樹枝狀栓塞de血管.因皮膚及其附件已全部燒毀,無上皮再生de來源,必須靠植皮而愈合.只有很局限de小面積Ⅲ°燒傷,才有可能靠周圍健康皮膚de上皮爬行而收縮愈合.

傷情判斷三.

燒傷嚴(yán)重性分度

為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì),作為設(shè)計(jì)治療方案de參考,我國(guó)常用下列分度法:

輕度燒傷:Ⅱ°燒傷面積九%以下.

中度燒傷:Ⅱ°燒傷面積一零%至二九%,或Ⅲ°燒傷面積不足一零%.

重度燒傷:燒傷總面積三零%至四九%；或Ⅲ°燒傷面積一零%至一九%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重de復(fù)合傷.

特重?zé)齻?燒傷總面積五零%以上；或Ⅲ°燒傷二零%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥.傷情判斷一.休克期燒傷四八小時(shí)至七二小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克,此期稱為休克期.體液滲出多自傷后二小時(shí)開始,六～八小時(shí)最快,三六～四八小時(shí)達(dá)高峰,然后逐漸吸收.燒傷面積愈大,體液丟失愈多,則休克出現(xiàn)愈早,且愈嚴(yán)重.臨床分期二.感染期大面積燒傷極易發(fā)生感染,主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）.感染貫穿于整個(gè)病程中,且常有三個(gè)高峰.

早期敗血癥兇險(xiǎn),出現(xiàn)在燒傷后三～七天內(nèi).有效地抗休克,可減少早期暴發(fā)型敗血癥.

中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后二～四周焦痂分離脫落后,為燒傷感染de主要階段.早切痂、早植皮,可降低中期膿毒敗血癥de發(fā)生.

后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷一個(gè)月后,與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān).積極改善全身情況,早期植皮,?？杀苊?應(yīng)警惕燒傷敗血癥de發(fā)生.臨床分期三.修復(fù)期燒傷后五～八天始至創(chuàng)面消滅,Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合,深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面.Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮,創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽,才能植皮修復(fù).深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度de瘢痕.臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗,或?qū)齻课慌菰诶渌?直至不感到疼痛和灼熱為止.不宜浸泡部位可用冷敷法,借以減輕疼痛,抑制傷勢(shì)de發(fā)展.燒燙傷時(shí)穿著de衣服,要在冷水沖洗后用剪刀剪除.用清水沖洗后,搌干,局部涂各種燙傷膏（市售）,無需包扎.不要把水皰擠破.當(dāng)水皰過大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用六零度白酒、七五％酒精消毒后）刺破水皰,慢慢放出皰液,但切忌剪除表皮.創(chuàng)面沖洗搌干后,涂上燙傷膏.可不用包扎或用干凈布覆蓋.急救原則二、較嚴(yán)重de燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場(chǎng).用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位,以降低皮膚溫度.可用水管沖或?qū)⒏蓛鬱e布單浸上冷水進(jìn)行冷敷.清除呼吸道de異物,保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息,要高度警惕.一旦發(fā)生窒息或呼吸停止,立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇.妥善保護(hù)創(chuàng)面:用干凈de紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上,或包好后用衣夾固定.盡量不要弄破水皰,以保護(hù)表皮.盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療.急救原則小面積淺表燒傷按外科原則,清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面,能自然愈合.大面積深度燒傷de全身性反應(yīng)重,治療原則是:早期及時(shí)補(bǔ)液,維持呼吸道通暢,糾正低血容量休克.深度燒傷組織是全身性感染de主要來源,應(yīng)早期切除,自、異體皮移植覆蓋.及時(shí)糾正休克,控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙de關(guān)鍵.重視形態(tài)、功能de恢復(fù).治療原則一、處理原則保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染.二、處理方法包扎療法:采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定de方法.可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液,但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化.暴露療法:將創(chuàng)面直接暴露于空氣中,為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖de環(huán)境,可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染,對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛.可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面,但可能有外源性污染或再損傷,所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇.創(chuàng)面處理三、創(chuàng)面de觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深,創(chuàng)緣下陷、上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色,肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥de征象,應(yīng)密切觀察,隨時(shí)記錄.對(duì)于采用包扎療法de患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者,均應(yīng)及時(shí)打開檢查.四、感染創(chuàng)面de處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合,而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥,必須認(rèn)真處理,消除致病菌、促進(jìn)組織新生.創(chuàng)面處理病例簡(jiǎn)介二基本情況:姓名:白小女性別:女科室:心燒傷整形科

職業(yè):退休民族:漢年齡:六三歲入院時(shí)間:二零二五年二九日床號(hào):六一病史陳述者:患者女兒可靠程度:可靠主訴:火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢余伴流膿三天.病例介紹現(xiàn)病史:患者于前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部,雙下肢,轉(zhuǎn)送我科治療.給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染,創(chuàng)面給予包扎換藥,經(jīng)過三次手術(shù),壞死上皮脫盡,創(chuàng)面移植皮片成活大部分,殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn).家屬要求轉(zhuǎn)院治療.隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物,患者體溫升高到三八.五℃,再次轉(zhuǎn)入我科救治.病程中患者神志清楚,精神尚可,無惡心、嘔吐、腹痛,小便正常.既往史、個(gè)人史等病史無特殊病例介紹體格檢查:T三七℃P九八次/分R二零次/分BP一五四/七二mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚.頭頸口咽未見異常,心肺（-）心率九八次/分,未聞及心臟雜音.腹部（-）病理反射（-）.創(chuàng)面檢查:會(huì)陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面,創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯,部分融合成片,會(huì)陰,臀部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成,色澤淡紅,紅腫較輕,出血明顯,膿性分泌物少量粘附,創(chuàng)面邊緣無紅腫,面積約三五%.病例介紹影像學(xué)檢查:胸部CT平掃:兩側(cè)胸腔積液左肺上頁結(jié)節(jié)灶建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):單核細(xì)胞零.六二x一零九/L↑紅細(xì)胞二.九七x一零一二/L↓血紅蛋白八二g/L↓凝血:纖維蛋白四.四八g/L↑血?dú)?CO二一八.二mmol/L↓血生化:前蛋白三九mg/L↓總蛋白四七.一mg/L↓白蛋白二七.六g/L白球比一.四↓尿酸九六umol/L鈣一.八五mmol/L↓輔助檢查診斷:火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢三五%III°伴感染治療:補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療、雙下肢一零%肉芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則三向患者講明手術(shù)前后de注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感de應(yīng)對(duì)等.協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌.手術(shù)前三d開始給予番瀉葉泡茶飲用,手術(shù)前二d起進(jìn)無渣流質(zhì)飲食,同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物.術(shù)前三d開始用一/五零零零高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門,二次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗.注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚.手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管,避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活.術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測(cè)神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧.為保證手術(shù)移植皮片成活,患者雙下肢維持外展功能位,必要時(shí)應(yīng)用夾板固定.防止褥瘡de發(fā)生,應(yīng)用氣墊床.嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥,同時(shí)注意松緊度要適宜,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理.手術(shù)后一～一零d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大,使皮片移位影響切口愈合.鼓勵(lì)患者多飲水.注意觀察尿液de顏色及性狀,防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前,二名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì).請(qǐng)患者自報(bào)姓名.核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)de護(hù)士進(jìn)行血液輸注.使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋.如果核對(duì)de過程被打斷,應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì).不能將其他藥物直接加入血液中.護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映:氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服de感覺.在血液輸注前后,應(yīng)進(jìn)行生命體征de常規(guī)觀察.安全輸血皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛與創(chuàng)面換藥,神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染de危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓de危險(xiǎn)與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥:應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)體溫變化.

向病人說明保護(hù)創(chuàng)面de方法:定時(shí)翻身,每四-六小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕de棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面de用物應(yīng)保護(hù)無菌

觀察記錄創(chuàng)面de變化:顏色,水腫程度,創(chuàng)周創(chuàng)緣de情況.

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng).

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,增加抵抗力,促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施:遵醫(yī)囑用藥,遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢de原則.觀察液體復(fù)蘇效果.觀察指標(biāo)主要有:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等.保暖:使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施,提高環(huán)境溫度在二八-三二℃.

嚴(yán)重口渴時(shí),給予少量淡鹽水口服.禁止飲用大量de白開水和其他不含鈉飲料.

體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施:評(píng)估攝取食物de類型和熱卡,說明增加營(yíng)養(yǎng)de重要性,與病人協(xié)商制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及二四小時(shí)尿氮；觀察大便de性狀,惡心嘔吐及腹脹情況,教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息,提供少量多餐de飲食.如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要求,配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在二八-三二C,減少熱量de消耗.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施:評(píng)估疼痛de原因與程度提供安靜舒適de病房環(huán)境,治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適de需要,如幫助變換體位換藥時(shí)動(dòng)作輕柔,介紹減輕疼痛de措施,如聽音樂.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥,神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施:說明預(yù)防感染de適當(dāng)措施:接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手,嚴(yán)格無菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕de棉墊；空氣消毒,定期通風(fēng)；限制不必要de人群流動(dòng).嚴(yán)密觀察病情,盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理,防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng),增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位.傷后六小時(shí)給予流質(zhì)飲食,逐漸向高營(yíng)養(yǎng)過渡.監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用,定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染de危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施:低脂、高纖維清淡飲食,多飲水,預(yù)防血液粘稠；增加活動(dòng)量,早期下床,在床上主動(dòng)屈伸下肢.避免長(zhǎng)時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑；

衣著舒適,避免穿著緊身衣有深靜脈血栓de危險(xiǎn)與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理問題焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo):焦慮情緒減輕護(hù)理措施:評(píng)估患者焦慮de原因、程度向患者做好入院宣教,植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教,配合治療及護(hù)理de必要性等.多與患者交流,進(jìn)行心理護(hù)理,請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法,鼓勵(lì)家屬多與患者溝通,建立信心,以減輕焦慮情緒.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑.合理安排護(hù)理操作de時(shí)間,以減少對(duì)病人de打擾.評(píng)價(jià):患者焦慮情緒減輕,能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問題知識(shí)缺乏護(hù)理措施:向患者解釋植皮de目de、植皮術(shù)de有效率解釋常用藥物de作用,副作用各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)de解釋工作經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理de看法護(hù)理問題護(hù)理措施:早期、迅速、有效de進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無菌操作,盡量減少探視,加強(qiáng)感染de預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持:積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者de焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥:應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問題隨著我國(guó)進(jìn)入老年人口型社會(huì),老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高de趨勢(shì).由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差,加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥,因此老年燒傷治療療效較差,病情較長(zhǎng),在不同程度上失去了生活自理能力,護(hù)理工作在其治療過程中起著十分重要de作用,老年燒傷患者de特殊護(hù)理護(hù)理問題預(yù)防肺部并發(fā)癥由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降,與年齡相關(guān)de肺功能改變,創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力,使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥.鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰,必要時(shí)用超聲霧化吸入治療.預(yù)防褥瘡de發(fā)生

老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性,皮下脂肪萎縮變薄,燒傷后局部水腫,營(yíng)養(yǎng)障礙,創(chuàng)面滲出多,加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素de影響,皮膚容易發(fā)生褥瘡,因此,應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位,交替減輕壓迫.老年燒傷患者de特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡de增加,會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感,尤其燒傷后除了肉體上de痛苦外,更增加了精神上de苦惱.因此要加強(qiáng)心理de護(hù)理,及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃.耐心講解各項(xiàng)檢查de目de,消除其情緒,以取得病人de配合,使病人掌握良好de心