作者:苗毅單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第四十一章

胰腺疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胰腺炎外科學(xué)（第9版）85%原發(fā)在頭頸部

—

鼻咽癌/甲狀腺癌鎖骨上窩—

多在胸腹部尤左鎖骨上淋巴結(jié)—

胃腸道、胰腺癌

—

經(jīng)胸導(dǎo)管GodputthepancreasinthebackbecauseHedidnotwantsurgeonsmessingwithit.

“上帝之所以把

胰腺

藏在背部，就是不希望

外科醫(yī)生

去惹它”解剖生理概要第一節(jié)外科學(xué)（第9版）一、解剖結(jié)構(gòu)胰頭、頸、體、尾鉤突主胰管（Wirsung管）Vater壺腹副胰管胰管的解剖關(guān)系外科學(xué)（第9版）二、血供動脈血供:胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈

腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈脾動脈-胰背動脈、胰大動脈、胰尾動脈靜脈血流：與動脈伴行胰腺的毗鄰和血供外科學(xué)（第9版）三、胰腺外分泌功能主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胰淀粉酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

胰消化酶胰腺炎——急性胰腺炎第二節(jié)外科學(xué)（第9版）“急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾病中最可怕的。其突然起病，接著是無窮無盡的痛苦，最終病人也難逃一死的命運(yùn)，使之成為最可怕的災(zāi)難?！?/p>

B.Moynihan（1865—1936）外科學(xué)（第9版）一、概述常見的急腹癥:胰腺水腫——胰腺壞死80%～95%的病人癥狀較輕，支持治療多可自限10%～15%發(fā)展為重癥胰腺炎外科學(xué)（第9版）二、病因膽道疾病飲酒十二指腸液返流代謝性疾病醫(yī)源性因素藥物創(chuàng)傷胰腺血循環(huán)障礙腫瘤其他外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐腹膜炎體征其他外科學(xué)（第9版）四、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測定診斷性腹腔穿刺液其他項(xiàng)目（白細(xì)胞、高血糖、肝功能異常、低血鈣、C反應(yīng)蛋白）影像學(xué)診斷腹部B超增強(qiáng)CT——最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查MRI——與CT類似外科學(xué)（第9版）四、診斷急性胰腺炎CT表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、診斷急性胰腺炎合并壞死CT表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）五、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：（1）與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相符合的腹痛（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍（3）符合急性胰腺炎的影像學(xué)改變外科學(xué)（第9版）六、改良Marshall評分系統(tǒng)

01234呼吸(PaO2/FiO2)＞400301～400201～300101～200≤100腎臟(血肌酐，μmol/l)≤134135～169170～310311～439＞439循環(huán)(收縮壓，mmHg)＞90＜90輸液有應(yīng)答＜90輸液無應(yīng)答＜90pH＜7.3＜90pH＜7.2外科學(xué)（第9版）影響急性胰腺炎預(yù)后的臨床指標(biāo)

入院早期指標(biāo)入院后48h內(nèi)年齡＞55歲血球壓積減少＞10%血糖＞11mmol/L血鈣＜2.0mmol/LLDH＞350IU/L動脈氧分壓＜8kPaWBC＞16×109/LBE＞4mmol/LSGOT＞120IU/LBUN＞1.8mmol/L48h液體丟失＞6L少于以上3項(xiàng)指標(biāo)的病人臨床死亡率為1%左右，具有3～4項(xiàng)者死亡率為18%；具有5～6項(xiàng)者死亡率為50%；而具有7～9項(xiàng)者死亡率達(dá)90%外科學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥局部并發(fā)癥急性胰周液體積聚胰腺假性囊腫急性壞死物積聚包裹性壞死胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔或消化道出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎全身并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥急性胰腺炎合并假性囊腫外科學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥急性胰腺炎合并出血外科學(xué)（第9版）八、急性胰腺炎治療的歷史演變201120102013201220141886—19291960-1970s1990s1930—19501970—1980s2000s早期手術(shù)簡單引流胰腺切除保守為主延期手術(shù)非手術(shù)治療清創(chuàng)引流微創(chuàng)清創(chuàng)引流治療演進(jìn)外科學(xué)（第9版）八、急性胰腺炎治療非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺分泌營養(yǎng)支持抗生素治療中藥治療外科學(xué)（第9版）八、急性胰腺炎手術(shù)治療急性腹膜炎不能排除其它急腹癥時(shí)伴膽總管下端梗阻或膽道感染者合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染外科學(xué)（第9版）九、預(yù)后——死亡率急性水腫性胰腺炎<2%胰腺炎合并無菌性壞死<10%胰腺炎合并感染性壞死50%胰腺炎——慢性胰腺炎第二節(jié)外科學(xué)（第9版）一、定義慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病?；静±硖卣靼ㄒ认賹?shí)質(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張及胰管結(jié)石等改變。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全外科學(xué)（第9版）二、病因病因—表現(xiàn)—發(fā)病率東西方差別酒精性多見癥狀以疼痛為主結(jié)石、酒精性、遺傳、熱帶性多見以胰管結(jié)石、胰管梗阻為主外科學(xué)（第9版）三、臨床癥狀四聯(lián)癥腹痛體重下降糖尿病脂肪瀉慢性胰腺炎臨床癥狀外科學(xué)（第9版）四、診斷糞便檢查B超腹部X線平片CTMRCPERCP慢性胰腺炎CT表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、診斷慢性胰腺炎大體標(biāo)本外科學(xué)（第9版）五、治療原則

去除病因，控制疼痛，糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全，防治并發(fā)癥非手術(shù)治療內(nèi)鏡治療外科治療戒煙、戒酒飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整營養(yǎng)支持補(bǔ)充外源性胰酶制劑控制血糖三階梯鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用AIP的糖皮質(zhì)激素治療ESTEST+ESWL鼻膽管和鼻胰管引流胰管膽管支架植入假性囊腫引流EUS-神經(jīng)節(jié)阻滯胰管引流術(shù)Partington胰腺切除術(shù)聯(lián)合術(shù)式Beger／Frey／Izbicki／Berne并發(fā)癥的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）六、慢性胰腺炎手術(shù)治療的循征Beger = Frey = Bern作者:張?zhí)絾挝?北京協(xié)和醫(yī)院第四十一章

胰腺疾病第三節(jié)胰腺囊性疾病第四節(jié)胰腺癌和壺腹周圍癌第五節(jié)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胰腺假性囊腫的概念、診斷和治療胰腺囊性疾病的分類胰腺囊性腫瘤、先天性真性囊腫和潴留性囊腫胰腺囊性疾病第三節(jié)1.概念：由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變2.近年來檢出率明顯提高3.分類：臨床上分為非腫瘤性和腫瘤性病變外科學(xué)（第9版）一、概述分類疾病名稱非腫瘤性病變胰腺假性囊腫先天性真性囊腫潴留性囊腫腫瘤性病變（胰腺囊性腫瘤）漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤實(shí)性假乳頭狀腫瘤外科學(xué)（第9版）二、胰腺假性囊腫（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.最常見的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷2.形成原因是胰液外溢積聚，刺激胰腺周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，因囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱假性囊腫3.多位于胰體尾部外科學(xué)（第9版）二、胰腺假性囊腫（二）臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)：胰腺炎或上腹部外傷后，上腹逐漸膨??；腹脹，惡心、嘔吐；有時(shí)在上腹部可觸及半球形、光滑、不移動、囊性感的腫物；體積大者可產(chǎn)生壓迫癥狀、合并出血；囊腫繼發(fā)感染后可形成膿腫，合并感染時(shí)有發(fā)熱和觸痛2.診斷：超聲或CT/MRI外科學(xué)（第9版）二、胰腺假性囊腫（三）治療原則1.保守治療：對于無癥狀或合并癥以及除外惡性者，建議保守治療2.外科治療：常用外科治療方法包括內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)和胰腺假性囊腫切除術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀合并胰管梗阻或與主胰管相通多發(fā)性囊腫與胰腺囊性腫瘤鑒別困難連續(xù)隨訪觀察，影像學(xué)檢查提示囊腫不斷增大

胰腺多發(fā)囊腫囊腫與胰腺的關(guān)系1.多見于中老年女性，多數(shù)無癥狀2.可出現(xiàn)壓迫癥狀、上腹部疼痛不適或腹部腫物3.診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，包括CT和MRI，良惡性鑒別困難4.近年出現(xiàn)了膽道光纖子母鏡系統(tǒng)、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡下造影等技術(shù)，有助于術(shù)前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性5.治療絕大部分為良性，臨床上僅需密切觀察對于有癥狀、有惡變傾向及臨床不能鑒別良惡性的PCNs，需手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）三、胰腺囊性腫瘤胰腺漿液性囊腺瘤胰腺癌和壺腹周圍癌第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法胰腺癌和壺腹周圍癌治療原則胰腺癌和壺腹周圍癌手術(shù)方式1.發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，5年生存率小于8％2.40歲以上好發(fā)，男性略多于女性3.胰腺癌包括胰頭癌（70%～80%）、胰體尾部癌，90％的胰腺癌為導(dǎo)管腺癌（一）特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌（二）臨床表現(xiàn)1.上腹疼痛、不適是常見的首發(fā)癥狀2.黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，多數(shù)由胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致，呈進(jìn)行性加重3.可伴消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。常伴消瘦、乏力、體重下降黃疸1.血清生化學(xué)檢查（1）早期可有血、尿淀粉酶的一過性升高（2）膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高2.免疫學(xué)檢查（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等（2）CA19-9最常用于輔助診斷和術(shù)后隨訪（三）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌外科學(xué)（第9版）1.胰腺薄層掃描增強(qiáng)CT及三維重建：首選影像學(xué)檢查手段2.MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）3.內(nèi)鏡超聲（EUS）、ERCP4.PET-CT5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）6.其他：腹部超聲、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）（四）影像學(xué)檢查一、胰腺癌胰腺癌CT外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌胰腺癌膽管改變（雙管征）MRCP：胰管、膽管擴(kuò)張根據(jù)胰腺癌與周圍血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，分為：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌（五）可切除性評估外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌（六）治療原則1.可切除性胰腺癌，手術(shù)切除是最有效的治療方法，常用的手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)2.可能切除性胰腺癌，建議先行新輔助治療3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手術(shù)治療或輔助治療1.主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌2.手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌3.組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、黏液癌等（一）特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）二、壺腹周圍癌（二）診斷1.臨床癥狀：常表現(xiàn)為黃疸、消瘦和腹痛2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：與胰頭癌基本相同（三）治療原則1.手術(shù)治療為主，行Whipple手術(shù)或PPPD

2.不能切除病人可行姑息性手術(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤第五節(jié)1.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%2.包括功能性和無功能性pNENs3.常見的功能性pNENs包括胰島素瘤和胃泌素瘤外科學(xué)（第9版）一、概述胰島素瘤腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素臨床表現(xiàn)惡性比例（%）常見類型胰島素瘤B胰島素低血糖<10胃泌素瘤G胃泌素難治性消化性潰瘍和腹瀉（Zollinger-Ellison綜合征）60～90罕見類型胰高血糖素瘤A胰高血糖素糖尿病，壞死性游走性紅斑50～80血管活性腸肽瘤（VIP瘤）D1VIP水樣性腹瀉、低鉀、低胃酸（Verner-Morrison綜合征）＞70生長抑素瘤D生長抑素高血糖、脂肪瀉、膽結(jié)石40～70外科學(xué)（第9版）二、功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類分級核分裂指數(shù)（10HPF）aKi-67陽性指數(shù)（%）bG1，低級別＜2＜3G2，中級別2～203～20G3，高級別＞20＞20外科學(xué)（第9版）三、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級a:至少計(jì)數(shù)50個(gè)高倍視野；b：使用MIBl抗體胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級外科學(xué)（第9版）四、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期（AJCC第8版）T分期原發(fā)腫瘤N分期區(qū)域淋巴結(jié)M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tx

無法評估原發(fā)腫瘤Nx

無法評估區(qū)域淋巴結(jié)M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1

腫瘤局限于胰腺，最大徑＜2cmN0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2

腫瘤局限于胰腺，最大徑介于2～4cmN1

有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a

轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟T3

腫瘤局限于胰腺，最大徑＞4cm；腫瘤侵犯十二指腸或膽管M1b至少一處肝外轉(zhuǎn)移灶（肺、卵巢、非區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、腹膜、骨）T4

腫瘤侵犯鄰近器官（胃、脾、結(jié)腸、腎上腺）或大血管壁（腹腔動脈或腸系膜上動脈）M1c

既有肝轉(zhuǎn)移也有肝外轉(zhuǎn)移胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期（AJCC第8版）外科學(xué)（第9版）四、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期（AJCC第8版）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅳ期任何T任何NM1胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期（AJCC第8版）1.最常見的功能性pNENs2.女性略多于男性，高發(fā)年齡為40～50歲3.大多為良性單發(fā)，體積小，直徑一般為1～2cm（一）特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）六、胰島素瘤（二）臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀為低血糖發(fā)作，容易誤診2.經(jīng)常發(fā)作低血糖，伴隨頭痛、視物模糊、思維不連貫、健忘、智商下降3.長期定時(shí)加餐導(dǎo)致體重激增1.Whipple三聯(lián)征（1）空腹或運(yùn)動后出現(xiàn)低血糖癥狀（2）癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.2mmol/L

（3）進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀2.血清胰島素的水平3.72小時(shí)饑餓試驗(yàn)（三）定性診斷外科學(xué)（第9版）六、胰島素瘤1.影像學(xué)檢查：胰腺薄層掃描增強(qiáng)CT及三維重建；胰腺灌注掃描；MRI；EUS；動脈造影2.手術(shù)探查、觸診結(jié)合術(shù)中超聲3.較少應(yīng)用：生長抑素受體顯像（SRS）4.68Ga-PET-CT：較SRS及其它檢測手段更為靈敏；對于初診pNENs，建議采用以明確分期（四）定位診斷1.調(diào)節(jié)飲食，按時(shí)加餐2.手術(shù)切除腫瘤，并根據(jù)腫瘤所在位置及其和胰管的關(guān)系確定手術(shù)方式3.大多數(shù)為良性、單發(fā)、體積小、包膜完整，配合術(shù)中超聲，可考慮行腹腔鏡下胰島素瘤摘除術(shù)4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；若位于胰頭鉤突部、多發(fā)且為惡性，采用胰十二指腸切除術(shù)；對于無法手術(shù)者，考慮全身治療聯(lián)合局部治療的多學(xué)科治療模式（五）治療原則外科學(xué)（第9版）六、胰島素瘤1.又稱佐林格-埃利森綜合征，發(fā)病率僅次于胰島素瘤2.包括散發(fā)性（SG）和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤I型（MEN-I）相關(guān)型兩類3.

60%以上的胃泌素瘤為惡性，常伴有淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移4.