《下消化道出血診治指南》解讀2026一、下消化道出血的定義與流行病學(xué)下消化道出血（LowerGastrointestinalBleeding,LGIB）是指Treitz韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，包括小腸出血和結(jié)直腸出血。LGIB占全部消化道出血的20%～30%，臨床上常見，但研究不及上消化道出血深入。近年來，隨著內(nèi)鏡與影像技術(shù)的發(fā)展，小腸出血與結(jié)直腸出血在病因、診斷與治療上的差異日益明確，本指南旨在規(guī)范其診療流程。二、下消化道出血的診斷（一）初步臨床評估病史采集：便血性狀、持續(xù)時間、次數(shù)、量；伴隨癥狀：腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變、體重下降、頭暈、心悸等；既往史：消化道出血、炎癥性腸病、手術(shù)史、放療史、用藥史（NSAIDs、抗凝/抗血小板藥）；合并癥：心、肝、腎疾病等。體格檢查：生命體征、精神狀態(tài)、心肺腹檢查；肛門指診：明確出血顏色、性狀，排除肛門直腸病變。實驗室檢查：血常規(guī)、血型、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等。排除上消化道出血：對不能除外上消化道出血者，建議先行胃鏡檢查或鼻胃管吸引/洗胃。（二）出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。高危因素：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性出血、年齡＞60歲、合并癥多、血肌酐升高、嚴(yán)重貧血等。（三）小腸出血的診斷1.病因＜40歲：炎癥性腸?。ㄈ缈肆_恩?。?、腫瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、息肉綜合征；＞40歲：血管畸形、Dieulafoy病、NSAIDs相關(guān)潰瘍、腫瘤、憩室、缺血性腸病等。2.診斷方法臨床表現(xiàn)：缺鐵性貧血、隱血陽性、黑便、血便、循環(huán)衰竭等；影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐：檢出率低（10%~25%），逐漸被替代；CTE/MRE/CTA：CTE對腫瘤、炎癥診斷價值高；CTA適用于活動性出血（＞0.3mL/min）；DSA：適用于活動性出血（＞0.5mL/min），可同時進(jìn)行栓塞治療；核素顯像（ECT）：適用于慢性微量出血（0.1~0.5mL/min）；內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡：首選方法，診斷率38%~83%，出血停止后3天至2周內(nèi)進(jìn)行為宜；小腸鏡（DBE/SBE）：可活檢和治療，診斷率60%~80%，但操作復(fù)雜，有創(chuàng)。（四）結(jié)直腸出血的診斷1.病因常見：結(jié)腸腫瘤、缺血性結(jié)腸炎、憩室病、感染性腸炎、潰瘍、術(shù)后出血、藥物相關(guān)；少見：血管畸形、Dieulafoy病、放射性腸炎、全身性疾病等。2.診斷方法臨床表現(xiàn)：鮮紅色血便，偶見黑便；需排除上消化道出血和肛門疾??；影像學(xué)：增強(qiáng)CT/CTA有助于定位；結(jié)腸鏡檢查：是最重要的診斷與治療手段，建議充分腸道準(zhǔn)備，必要時急診檢查（24~48小時內(nèi)）。三、下消化道出血的治療（一）支持治療建立靜脈通路，補(bǔ)液、輸血（Hb＜70g/L時輸血，合并心血管疾病者維持在90g/L以上）；多學(xué)科協(xié)作（消化、內(nèi)鏡、重癥、外科等）；必要時使用血管活性藥物維持血壓。（二）藥物治療1.小腸出血生長抑素類似物（奧曲肽、蘭瑞肽）：用于血管畸形出血，可減少輸血需求；沙利度胺：用于血管擴(kuò)張出血，100mg/d，注意致畸性和神經(jīng)毒性。2.結(jié)直腸出血常用藥物：生長抑素、垂體后葉素、蛇毒血凝酶等，但缺乏高級別證據(jù)支持。（三）內(nèi)鏡下治療1.熱凝固治療（APC）適用于血管畸形，再出血率約45%；右半結(jié)腸建議低功率（30~45W），避免穿孔。2.金屬夾止血適用于Dieulafoy潰瘍、憩室出血、息肉術(shù)后出血；優(yōu)于熱凝固，避免透壁損傷。3.黏膜下注射常用1:10000腎上腺素，需聯(lián)合其他止血方式。4.聯(lián)合治療多方法聯(lián)合（如注射+夾閉）可降低再出血率。（四）血管栓塞治療適用于活動性出血，內(nèi)科治療無效；超選擇性栓塞成功率較高，但再出血率達(dá)22%，并發(fā)癥包括腸壞死（17%）。（五）外科治療小腸出血：適用于腫瘤、大出血、穿孔、梗阻等；結(jié)直腸出血：適用于難治性憩室出血、危及生命的大出血；術(shù)中內(nèi)鏡可提高定位準(zhǔn)確性。四、推薦意見詳細(xì)總結(jié)（共28條）編號推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平解讀1就診時應(yīng)進(jìn)行病史、體檢和實驗室檢查強(qiáng)強(qiáng)全面評估出血嚴(yán)重程度與病因2評估預(yù)后不良因素（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定）強(qiáng)強(qiáng)指導(dǎo)治療強(qiáng)度與資源配置3影像學(xué)檢查是重要手段，推薦增強(qiáng)CT/CTA強(qiáng)強(qiáng)尤其適用于活動性出血4不能除外上消化道出血時先行胃鏡強(qiáng)中等避免漏診上消化道來源5反復(fù)嘔血/黑便者建議二次胃鏡強(qiáng)低提高檢出率6反復(fù)便血者建議二次結(jié)腸鏡有條件低尤其適用于初次陰性者7兩次檢查陰性則進(jìn)行小腸檢查強(qiáng)中等提示可能存在小腸病變8膠囊內(nèi)鏡為首選小腸檢查方式強(qiáng)中等出血停止后3天至2周內(nèi)進(jìn)行9結(jié)腸鏡是結(jié)直腸出血最重要手段強(qiáng)低可同時進(jìn)行內(nèi)鏡下治療10懷疑小腸病變推薦對接小腸鏡強(qiáng)中等提高全小腸檢查完整性11單/雙氣囊內(nèi)鏡診斷率相當(dāng)強(qiáng)高根據(jù)設(shè)備與經(jīng)驗選擇12膠囊內(nèi)鏡應(yīng)先于小腸鏡強(qiáng)高除非有禁忌或需急診治療13發(fā)現(xiàn)活動性出血應(yīng)內(nèi)鏡下治療強(qiáng)低尤其適用于貧血加重者14無法定位出血時予以補(bǔ)鐵治療強(qiáng)中等維持Hb水平，減少輸血15停用抗凝/抗血小板藥物強(qiáng)中等權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險16反復(fù)出血者推薦手術(shù)探查+術(shù)中內(nèi)鏡強(qiáng)低尤其適用于生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響者17手術(shù)時應(yīng)準(zhǔn)備術(shù)中內(nèi)鏡有條件低提高定位準(zhǔn)確性18內(nèi)鏡治療應(yīng)個體化有條件中等結(jié)合病因、設(shè)備與患者情況19急性大出血應(yīng)深靜脈置管+多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)強(qiáng)保障生命體征穩(wěn)定20輸血指征：Hb＜70g/L，重癥者＞90g/L弱低個體化調(diào)整21內(nèi)鏡下見活動性出血應(yīng)治療強(qiáng)低確保安全前提下進(jìn)行22憩室出血推薦金屬夾弱低優(yōu)于熱凝固，尤其右半結(jié)腸23血管擴(kuò)張出血推薦APC弱低非接觸式，安全有效24息肉術(shù)后出血可用金屬夾/熱凝固/腎上腺素強(qiáng)極低多方法可選25腎上腺素注射需聯(lián)合其他止血方式強(qiáng)極低單獨(dú)使用再出血率高26手術(shù)為最后選擇，需明確定位弱極低避免盲目切除27活動性出血且胃鏡陰性者可考慮介入強(qiáng)極低尤其血流動力學(xué)不穩(wěn)定者28血管造影前可行