馬爾尼菲籃狀菌病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“發(fā)熱伴皮膚皮疹10天，咳嗽、咳痰3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧腥祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）感染史5年，規(guī)律服用抗病毒藥物（拉替拉韋+恩曲他濱+替諾福韋）4年，近半年因自行停藥導(dǎo)致病毒載量反彈（入院前查HIVRNA1.2×10?copies/mL），CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)120個/μL。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.8℃，以午后及夜間明顯，伴畏寒、乏力，無寒戰(zhàn)、抽搐。同時軀干及四肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，部分丘疹中央有小膿皰，伴輕微瘙癢。自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但癥狀反復(fù)。3天前出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血、胸悶、氣促。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱待查：感染性疾?。縃IV感染”收入感染科。（三）護(hù)理評估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。2.一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，軀干及四肢可見散在直徑0.5-1.0-紅色丘疹，部分中央有膿皰，無破潰及滲液。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭面部及頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音，未聞及濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例8.3%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。3.病原學(xué)檢查：入院當(dāng)日行血培養(yǎng)+藥敏試驗，3天后回報馬爾尼菲籃狀菌生長；皮膚膿皰分泌物涂片鏡檢可見酵母樣真菌，培養(yǎng)結(jié)果為馬爾尼菲籃狀菌；痰培養(yǎng)結(jié)果待回報。4.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺散在斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，考慮肺部感染。腹部B超示肝脾輕度腫大，余未見明顯異常。5.其他：C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL，血沉（ESR）60mm/h。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與馬爾尼菲籃狀菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚丘疹、膿皰有關(guān)。3.清理呼吸道無效與肺部感染導(dǎo)致咳嗽、咳痰有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲下降有關(guān)。5.焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對馬爾尼菲籃狀菌病的病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、感染性休克等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者體溫逐漸降至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱頻率減少。皮膚丘疹、膿皰無進(jìn)一步增多，無破潰感染，逐漸消退。患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸道通暢，能有效排痰?；颊呤秤纳?，每日進(jìn)食量逐漸增加，體重?zé)o明顯下降。患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.長期目標(biāo)（入院2-4周）：患者感染得到有效控制，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，肺部影像學(xué)檢查炎癥吸收。皮膚皮疹完全消退，皮膚完整性恢復(fù)?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，體重逐漸恢復(fù)至病前水平?；颊哒莆振R爾尼菲籃狀菌病的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能規(guī)律服藥，定期復(fù)查。無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；補(bǔ)充水分，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂；穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；觀察皮膚皮疹的變化，如丘疹、膿皰的數(shù)量、大小、顏色等，如有破潰及時處理；指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止感染。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；給予霧化吸入，稀釋痰液；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生；保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其心理負(fù)擔(dān)；鼓勵患者家屬給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康教育：向患者及家屬講解馬爾尼菲籃狀菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項；指導(dǎo)患者規(guī)律服用抗病毒藥物及抗真菌藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知患者定期復(fù)查的重要性，包括血常規(guī)、血生化、病原學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集的場所，防止交叉感染。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，如有異常及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑合理使用藥物，避免藥物不良反應(yīng)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后，將患者安置在單人隔離病房，實施接觸隔離措施。遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每4小時記錄一次。入院當(dāng)日患者體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液0.3g口服，1小時后體溫降至37.8℃。此后每日監(jiān)測體溫變化，記錄體溫曲線。入院第3天，患者體溫波動于37.5-38.0℃，第5天降至37.2℃，第7天體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.0℃。脈搏、呼吸、血壓也逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，分別維持在80-90次/分、18-20次/分、110-130/70-80mmHg。同時密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況、食欲、睡眠等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）用藥護(hù)理1.抗真菌藥物治療：患者明確診斷為馬爾尼菲籃狀菌病后，遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈輸注治療，初始劑量為1mg/kg/d，逐漸增加至3mg/kg/d。輸注前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防藥物過敏反應(yīng)及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)。輸注過程中嚴(yán)格控制輸液速度，初始速度為10滴/分，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后調(diào)整至20-30滴/分。密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)，如有異常及時減慢輸液速度或停止輸注，并報告醫(yī)生處理。同時定期監(jiān)測患者的肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)，入院第7天復(fù)查血生化示ALT50U/L，AST45U/L，較入院時有所下降；肌酐、尿素氮正常。2.抗病毒藥物治療：患者HIV感染自行停藥后病毒載量反彈，遵醫(yī)囑重新啟動抗病毒治療，繼續(xù)服用拉替拉韋50mg每日兩次、恩曲他濱0.2g每日一次、替諾福韋0.3g每日一次。向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知其不可自行停藥或調(diào)整劑量，避免病毒耐藥。觀察患者服藥后的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈、頭痛等，患者服藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.對癥支持治療：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈輸注每日兩次，促進(jìn)痰液排出；給予復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈輸注每日一次，補(bǔ)充營養(yǎng)；給予維生素C注射液2g靜脈輸注每日一次，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察輸液部位有無紅腫、疼痛等靜脈炎表現(xiàn)，如有異常及時更換輸液部位并處理。（三）皮膚黏膜護(hù)理患者軀干及四肢有散在紅色丘疹及膿皰，每日用溫水為患者擦浴兩次，擦浴時動作輕柔，避免摩擦皮膚。擦浴后用干凈柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，每日更換衣物及床單被套，保持床單位清潔干燥。觀察皮膚皮疹的變化，入院第3天，部分膿皰逐漸干涸結(jié)痂，丘疹顏色變淺；第7天，大部分丘疹、膿皰消退，僅遺留少量色素沉著。告知患者避免搔抓皮膚，防止結(jié)痂脫落引起感染，如皮膚瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解瘙癢癥狀?；颊呶闯霈F(xiàn)皮膚破潰感染情況。（四）呼吸道護(hù)理患者入院時有咳嗽、咳痰癥狀，痰液為白色黏痰。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其采取坐位或半坐位，深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。每日定時為患者翻身拍背，每2小時一次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，促進(jìn)痰液松動排出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL加氨溴索15mg霧化吸入每日兩次，每次15-20分鐘，霧化吸入后協(xié)助患者咳嗽、咳痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，入院第3天，患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液由黏痰變?yōu)橄√担繙p少；第7天，咳嗽、咳痰癥狀基本消失。復(fù)查胸部CT示雙肺散在斑片狀影較前吸收。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高175-，體重60kg，BMI19.6kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良。與患者及家屬溝通，了解其飲食喜好，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500mL。入院初期患者食欲較差，每日進(jìn)食量約為正常的1/2，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液靜脈輸注補(bǔ)充營養(yǎng)。通過耐心勸導(dǎo)和飲食調(diào)整，患者食欲逐漸改善，入院第5天每日進(jìn)食量達(dá)到正常的3/4，第10天恢復(fù)正常進(jìn)食量。入院第14天復(fù)查體重62kg，BMI20.3kg/m2，營養(yǎng)狀況有所改善。（六）心理護(hù)理與健康教育患者因患有HIV感染且并發(fā)馬爾尼菲籃狀菌病，擔(dān)心疾病預(yù)后及受到歧視，存在明顯的焦慮情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予情感支持和心理疏導(dǎo)。向患者講解馬爾尼菲籃狀菌病的病因、治療方法及預(yù)后，告知其只要積極配合治療，大部分患者可以治愈。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其精神上的支持。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。在患者病情穩(wěn)定后，開始進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育。采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、一對一指導(dǎo)等方式，向患者及家屬普及馬爾尼菲籃狀菌病的相關(guān)知識：①病因與傳播途徑：馬爾尼菲籃狀菌主要通過呼吸道、皮膚黏膜等途徑感染，免疫功能低下者易感；②臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚皮疹、肺部感染等癥狀；③治療方法：強(qiáng)調(diào)抗真菌藥物和抗病毒藥物的重要性，告知患者需足量、足療程用藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量；④自我護(hù)理：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚；注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；⑤復(fù)查時間與項目：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每月復(fù)查HIV病毒載量、CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)，每3個月復(fù)查胸部CT，如有不適及時就診?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽取講解，并能復(fù)述相關(guān)知識，表示會嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測患者的病情變化，警惕肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。每日觀察患者的尿量、尿液顏色，定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。入院第7天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，預(yù)防口腔感染；協(xié)助患者翻身、活動肢體，每2小時一次，預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。患者在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過21天的精心治療與護(hù)理，病情得到有效控制，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：①體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱癥狀完全消失；②皮膚丘疹、膿皰全部消退，皮膚完整性恢復(fù)；③咳嗽、咳痰癥狀消失，胸部CT示雙肺炎癥基本吸收；④食欲恢復(fù)正常，體重增加2kg，營養(yǎng)狀況改善；⑤焦慮情緒緩解，能積極面對疾?。虎拚莆樟笋R爾尼菲籃狀菌病的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能規(guī)律服藥，定期復(fù)查；⑦未發(fā)生任何并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，順利出院。（二）護(hù)理過程中的亮點1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期，密切監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)體溫波動情況，并采取有效的降溫措施，防止了高熱驚厥等不良事件的發(fā)生。同時密切觀察皮膚皮疹和肺部癥狀的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時、準(zhǔn)確的依據(jù)。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗真菌藥物治療，在輸注兩性霉素B脂質(zhì)體時，做好預(yù)處理工作，控制輸液速度，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。同時加強(qiáng)抗病毒藥物的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，提高了患者的用藥依從性。3.個性化護(hù)理到位：根據(jù)患者的病情特點和營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食計劃和護(hù)理方案，滿足了患者的個體需求。在心理護(hù)理方面，針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.健康教育的時機(jī)把握不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，因病情較重，患者及家屬注意力主要集中在疾病治療上，此時進(jìn)行健康教育效果不佳。直到患者病情穩(wěn)定后才開始系統(tǒng)的健康教育，錯過了一些早期宣教的機(jī)會。2.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足：在患者出院前，雖然進(jìn)行了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但對患者出院后的用藥依從性、生活方式改變等情況缺乏有效的跟蹤和x措施，可能會影響患者的遠(yuǎn)期治