免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的護理個案——吉蘭-巴雷綜合征患者護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，45歲，已婚，個體工商戶。因“四肢進行性無力5天，加重伴吞咽困難1天”于2025年8月10日收入我院神經(jīng)內(nèi)科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，呈對稱性，從足趾逐漸向上發(fā)展至膝關(guān)節(jié)，行走時感下肢沉重，需他人攙扶。2天前癥狀累及雙上肢，出現(xiàn)雙手持物不穩(wěn)，無法完成扣紐扣、握筆等精細(xì)動作。1天前患者出現(xiàn)吞咽困難，進食流質(zhì)食物時嗆咳明顯，伴聲音嘶啞，無呼吸困難、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀。為求進一步診治來我院，急診行頭顱CT檢查未見明顯異常，以“急性吉蘭-巴雷綜合征？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)稍差，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)傳染病史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙。飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次飲白酒約200ml，入院前1周曾飲酒。無特殊職業(yè)暴露史，無冶游史。（四）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，言語尚清晰但聲音嘶啞。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1）意識與認(rèn)知：意識清楚，定向力、記憶力、計算力均正常。（2）顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)眼球運動自如，無復(fù)視。雙側(cè)額紋對稱，閉眼有力。雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角無歪斜。伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。吞咽反射減弱，咽腭反射遲鈍。聲音嘶啞，構(gòu)音障礙。（3）運動系統(tǒng)：四肢肌肉無明顯萎縮，肌張力減低。肌力分級：雙上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力2級；雙下肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力1級；軀干肌力4級。雙側(cè)腱反射（肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射）均消失。病理反射未引出。（4）感覺系統(tǒng)：雙側(cè)四肢遠(yuǎn)端（手掌、足底）痛覺、溫度覺減退，呈“手套-襪套樣”分布，觸覺及深感覺正常。（5）共濟運動：因肢體無力無法完成指鼻試驗、跟膝脛試驗。（6）腦膜刺激征：頸抵抗陰性，克尼格征、布魯津斯基征均陰性。3.其他系統(tǒng)檢查：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形。（五）輔助檢查1.腦脊液檢查（2025年8月11日）：壓力120mmH?O，外觀清亮透明。白細(xì)胞計數(shù)3×10?/L（正常0-10×10?/L），蛋白定量0.85g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），符合“蛋白-細(xì)胞分離”現(xiàn)象。2.神經(jīng)電生理檢查（2025年8月12日）：肌電圖示雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度35m/s，正常≥50m/s；脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度30m/s，正?！?5m/s），遠(yuǎn)端潛伏期延長（正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期6.5ms，正?！?.5ms；脛神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期8.0ms，正?！?.5ms），波幅降低；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢；F波潛伏期延長且出現(xiàn)率降低。提示周圍神經(jīng)脫髓鞘改變。3.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均正常。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉1xmmol/L、氯100mmol/L）均正常。免疫功能檢查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，補體C31.2g/L，補體C40.3g/L，均在正常范圍?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體GM1IgG陽性。4.其他檢查：胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯異常。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在嚴(yán)重的肢體無力，雙上肢近端肌力3級、遠(yuǎn)端2級，雙下肢近端2級、遠(yuǎn)端1級，日常生活活動能力完全依賴他人；吞咽反射減弱，存在誤吸風(fēng)險；感覺障礙呈“手套-襪套樣”分布，易發(fā)生燙傷、碰傷等意外傷害；呼吸功能目前尚可，但需警惕病情x導(dǎo)致呼吸肌麻痹。2.心理狀態(tài)評估：患者因突然發(fā)病，肢體功能迅速喪失，擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，對治療和護理的配合度一般。3.社會支持評估：患者已婚，妻子為家庭主婦，兒子在外地上大學(xué)，家庭經(jīng)濟來源主要依靠患者經(jīng)營的小店。發(fā)病后妻子能全程陪護，但對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏護理經(jīng)驗，社會支持系統(tǒng)有待加強。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.軀體活動障礙與周圍神經(jīng)脫髓鞘導(dǎo)致四肢肌力減退有關(guān)。2.有低效性呼吸型態(tài)的風(fēng)險與呼吸肌麻痹有關(guān)。3.感覺紊亂（四肢遠(yuǎn)端痛覺、溫度覺減退）與周圍神經(jīng)感覺纖維受損有關(guān)。4.焦慮與疾病x迅速、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。5.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險（低于機體需要量）與吞咽困難、食欲減退有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與肢體活動障礙、長期臥床有關(guān)。7.知識缺乏與患者及家屬對吉蘭-巴雷綜合征的病因、治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，住院期間無肢體攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥，出院時雙上肢肌力達4級，雙下肢肌力達3級，能完成部分日常生活活動。2.患者呼吸功能維持正常，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上，無呼吸肌麻痹發(fā)生。3.患者住院期間無感覺障礙相關(guān)意外傷害（如燙傷、碰傷）發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理。5.患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者及家屬能掌握吉蘭-巴雷綜合征的相關(guān)知識，學(xué)會家庭護理及康復(fù)訓(xùn)練方法。（三）護理措施1.軀體活動障礙的護理：（1）體位護理：保持床單位平整、干燥、清潔，協(xié)助患者采取舒適體位，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡。病情穩(wěn)定后抬高床頭30°-45°，促進血液循環(huán)。（2）肢體功能訓(xùn)練：急性期（發(fā)病1周內(nèi)）以被動運動為主，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行四肢關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展等運動，每個關(guān)節(jié)每次活動10-15分鐘，每日3-4次，防止關(guān)節(jié)攣縮。發(fā)病1周后，根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況逐漸增加主動運動，如握拳、伸指、抬腿等訓(xùn)練，從簡單動作開始，逐漸增加難度和運動量。（3）康復(fù)輔助設(shè)備使用：根據(jù)患者肌力情況，適時給予手杖、助行器等輔助器具，幫助患者逐漸恢復(fù)行走能力。（4）病情觀察：密切觀察患者肌力變化情況，每日進行肌力分級評估，并記錄于護理記錄單中。2.低效性呼吸型態(tài)風(fēng)險的護理：（1）呼吸監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每1-2小時記錄1次。若患者出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分或＜12次/分、血氧飽和度＜93%、呼吸困難、胸悶等癥狀，立即報告醫(yī)生。（2）氣道管理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。（3）呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，增強呼吸肌力量。（4）急救準(zhǔn)備：床旁備好氣管插管、呼吸機、吸痰器等急救設(shè)備及藥品，確保設(shè)備性能良好，隨時可用。3.感覺紊亂的護理：（1）安全防護：告知患者及家屬感覺障礙的部位及注意事項，避免患者接觸熱水袋、熱湯等高溫物品，防止?fàn)C傷；協(xié)助患者行走時，注意環(huán)境安全，清除障礙物，防止跌倒、碰傷。（2）感覺刺激訓(xùn)練：用溫水（37-40℃）浸泡患者手足，每次10分鐘，每日2次，促進感覺恢復(fù)。給予肢體按摩，從遠(yuǎn)端向近端按摩，每次15-20分鐘，每日2次，改善*局部血液循環(huán)。（3）病情觀察：密切觀察患者感覺障礙的范圍、程度變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。4.焦慮的護理：（1）心理溝通：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)。向患者介紹吉蘭-巴雷綜合征的治療x及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護理過程，減輕患者的孤獨感和心理負(fù)擔(dān)。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日2次，緩解焦慮情緒。（4）病情告知：及時向患者及家屬反饋病情變化，讓患者了解治療效果，增強對治療的信任。5.營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險的護理：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽功能情況給予飲食指導(dǎo)。吞咽困難明顯時，給予鼻飼流質(zhì)飲食（如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），保證每日熱量攝入。待吞咽功能改善后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如米糊、藕粉）、軟食，避免生冷、堅硬、辛辣刺激性食物。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重變化，每周復(fù)查血常規(guī)、血生化（血清白蛋白、前白蛋白等），評估營養(yǎng)狀況。（3）進食護理：協(xié)助患者進食時，采取坐位或半坐位，緩慢喂食，避免嗆咳。若患者出現(xiàn)嗆咳，立即停止進食，讓患者取側(cè)臥位，拍背排出痰液。6.皮膚完整性受損風(fēng)險的護理：（1）壓瘡預(yù)防：保持患者皮膚清潔、干燥，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，在骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置軟枕，減輕*局部壓力。（2）皮膚觀察：每日觀察患者皮膚情況，重點檢查骨隆突處皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）皮膚護理：每日為患者進行溫水擦浴，更換清潔衣物，保持床單位整潔。7.知識缺乏的護理：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹吉蘭-巴雷綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。（2）護理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬掌握翻身、拍背、肢體功能訓(xùn)練、飲食護理等方法，確保患者出院后能得到延續(xù)性護理。（3）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物（如免疫球蛋白、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等）的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（4）康復(fù)知識培訓(xùn)：指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法、強度及注意事項，強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。三、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙的護理實施患者入院時雙上肢近端肌力3級、遠(yuǎn)端2級，雙下肢近端2級、遠(yuǎn)端1級，日常生活完全依賴。入院后第1-3天，給予氣墊床，每2小時翻身1次，協(xié)助患者取仰臥位或側(cè)臥位，在膝部、踝部放置軟枕，保持關(guān)節(jié)功能位。每日由責(zé)任護士及家屬協(xié)助患者進行四肢被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展各10次，每日3次。入院第4天，患者雙上肢近端肌力恢復(fù)至3+級，開始指導(dǎo)患者進行主動握拳、伸指訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次。入院第7天，雙上肢遠(yuǎn)端肌力恢復(fù)至3級，雙下肢近端肌力恢復(fù)至2+級，增加主動抬腿訓(xùn)練（臥位時抬高下肢30°，維持5秒后放下），每次10分鐘，每日3次。入院第14天，雙上肢肌力達4級，能自主完成穿衣、進食等簡單動作；雙下肢近端肌力達3級，可在床旁站立5-10分鐘。出院前1天，雙下肢肌力達3+級，能借助手杖行走20-30米。住院期間患者未發(fā)生肢體攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（二）低效性呼吸型態(tài)風(fēng)險的護理實施入院后持續(xù)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度。患者入院時呼吸18次/分，血氧飽和度98%，呼吸平穩(wěn)。每日指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，每次15分鐘，每日3次。入院第5天，患者出現(xiàn)輕微咳嗽無力，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，協(xié)助翻身、拍背每2小時1次，促進痰液排出。入院第8天，患者咳嗽力量增強，能自行咳出少量痰液，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度穩(wěn)定在96%-98%。住院期間床旁始終備好氣管插管、呼吸機等急救設(shè)備，每日檢查設(shè)備性能，確保處于備用狀態(tài)?；颊呶窗l(fā)生呼吸肌麻痹，呼吸功能維持正常。（三）感覺紊亂的護理實施入院時向患者及家屬詳細(xì)告知四肢遠(yuǎn)端感覺減退的情況，叮囑其避免接觸高溫物品，病房內(nèi)水溫調(diào)節(jié)至37℃以下。協(xié)助患者行走時，清理地面障礙物，使用床欄保護。每日用38℃溫水浸泡患者手足10分鐘，之后進行肢體按摩，從手足遠(yuǎn)端向近端按摩，每次20分鐘，每日2次。入院第10天，患者訴雙手掌、足底感覺較前有所改善，能感知溫水溫度。住院期間患者未發(fā)生燙傷、跌倒、碰傷等意外傷害。（四）焦慮的護理實施入院后責(zé)任護士每日與患者溝通30分鐘，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎緭?dān)心自己會終身癱瘓，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。護士向患者介紹吉蘭-巴雷綜合征是一種自限性疾病，大多數(shù)患者經(jīng)過積極治療后可恢復(fù)良好，并分享了類似患者康復(fù)的案例。鼓勵患者妻子多陪伴患者，參與護理過程，如協(xié)助肢體訓(xùn)練、喂食等。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次20分鐘，每日2次。入院第7天，患者情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流病情，積極配合治療和護理。入院第14天，患者焦慮情緒基本緩解，對康復(fù)充滿信心。（五）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險的護理實施入院時患者吞咽困難明顯，進食流質(zhì)食物嗆咳，遵醫(yī)囑給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），每日5次，每次200ml，保證每日熱量攝入約1500kcal。每日監(jiān)測患者體重，入院時體重65kg，入院第7天體重64.5kg，無明顯下降。入院第10天，患者吞咽功能改善，進食半流質(zhì)食物（米糊）無嗆咳，拔除鼻飼管，改為半流質(zhì)飲食，每日5-6餐，每餐200-300ml，食物中增加雞蛋、瘦肉末等優(yōu)質(zhì)蛋白。入院第14天，復(fù)查血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白250mg/L（正常200-400mg/L），營養(yǎng)狀況良好。出院時體重65.5kg，較入院時略有增加。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險的護理實施入院后給予氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時記錄翻身時間及體位。每日用溫水為患者擦浴，更換清潔衣物及床單位。每日檢查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突處皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅時及時按摩*局部，增加翻身次數(shù)。入院第3天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即采取*局部減壓（使用軟枕墊起）、紅外線照射（每日2次，每次15分鐘）等措施，3天后皮膚發(fā)紅消退。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）知識缺乏的護理實施入院第2天，向患者及家屬發(fā)放吉蘭-巴雷綜合征宣傳手冊，口頭講解疾病的病因、治療方法及預(yù)后。每日利用護理時間指導(dǎo)家屬進行肢體被動訓(xùn)練、翻身拍背等操作，直至家屬掌握。向患者及家屬介紹所用藥物：靜脈輸注免疫球蛋白（0.4g/kg/d，連用5天），告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、頭痛），若出現(xiàn)不適及時告知護士；口服維生素B1片10mg，每日3次，甲鈷胺片0.5mg，每日3次，促進神經(jīng)修復(fù)。入院第10天，對患者及家屬進行康復(fù)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)其出院后的康復(fù)訓(xùn)練計劃（如每日堅持肢體主動訓(xùn)練30分鐘，逐漸增加行走距離等）。出院前1天，通過提問的方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，患者及家屬能正確回答疾病相關(guān)問題，掌握家庭護理及康復(fù)訓(xùn)練方法。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對吉蘭-巴雷綜合征患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者的護理目標(biāo)基本達成?；颊咦≡?1天，出院時雙上肢肌力達4級，雙下肢肌力達3+級，能借助手杖行走；呼吸功能維持正常，無呼吸肌麻痹發(fā)生；未發(fā)生感覺障礙相關(guān)意外傷害、壓瘡及營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識及家庭護理、康復(fù)訓(xùn)練方法。護理過程中，患者及家屬對護理工作滿意度較高。（二）存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練的個體化程度有待提高：雖然根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，但在訓(xùn)練強度和進度的調(diào)整上，未能完全結(jié)合患者的個體差異和主觀感受，部分訓(xùn)練時段患者出現(xiàn)疲勞感。2.心理評估的深度不夠：在護理過程中，雖然對患者的焦慮情緒進行了干預(yù)，但未使用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估x（如焦慮自評xSAS）進行量化評估，難以準(zhǔn)確判斷患者焦慮情緒的嚴(yán)重程度及干預(yù)效果。3.家庭護理指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：出院時對患者及家屬的家庭護理指導(dǎo)主要集中在康復(fù)訓(xùn)練和飲食護理方面，對患者出院后的病情觀察要點（如如何識別病情復(fù)發(fā)或加重的跡象）指導(dǎo)不夠詳細(xì)