腦膜瘤術后腦水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，女，52歲，因“間斷頭痛3個月，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現雙側額部脹痛，呈持續(xù)性，休息后可稍緩解，未予重視。1周前頭痛癥狀明顯加重，呈搏動性疼痛，伴惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，每日約2-3次。為求進一步診治來我院就診，門診行頭顱MRI檢查示：右側額部占位性病變，考慮腦膜瘤，大小約3.5-×4.0-×3.8-，周圍腦組織可見片狀水腫帶。門診以“右側額部腦膜瘤”收入神經外科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史。（二）入院時身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg，意識清楚，精神萎靡，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭痛VAS評分7分，患者自述頭痛以右側額部為主，夜間加重，影響睡眠。（三）輔助檢查結果1.頭顱MRI（2025年3月8日，我院門診）：右側額部可見類圓形占位性病變，T1WI呈等低信號，T2WI呈等稍高信號，增強掃描明顯均勻強化，可見“腦膜尾征”，大小約3.5-×4.0-×3.8-，病變周圍腦組織可見片狀長T1長T2信號影，提示腦水腫，中線結構居中，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數210×10?/L，各項指標均在正常范圍內。3.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質（鈉1xmmol/L，鉀3.5mmol/L，氯102mmol/L）均正常。4.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍。5.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。（四）手術情況患者入院后完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證，于2025年3月13日在全身麻醉下行“右側額部腦膜瘤切除術”。手術歷時約4小時，術中出血量約300ml，輸注紅細胞懸液2單位。術畢安返神經外科ICU，帶回氣管插管，接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，FiO?40%），留置右側額部硬膜外引流管1根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術后即刻行頭顱CT檢查示：右側額部術區(qū)可見術后改變，腦組織腫脹明顯，可見片狀低密度影，中線結構尚居中，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。（五）術后評估術后返回ICU時，患者意識呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分）。體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸16次/分（呼吸機輔助），血壓150/95mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側額部敷料清潔干燥，硬膜外引流管固定牢固，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。四肢肌力：左側上肢肌力5級，下肢肌力5級；右側上肢肌力4級，下肢肌力4級。生理反射存在，病理反射未引出。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有顱內壓增高的風險：與術后腦組織水腫、手術創(chuàng)傷有關。2.意識障礙：與術后腦水腫導致腦組織缺氧缺血有關。3.疼痛：與手術創(chuàng)傷、顱內壓增高有關。4.有感染的風險：與手術切口、留置引流管、氣管插管有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與術后禁食、消耗增加有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、意識障礙有關。7.焦慮：與擔心疾病預后、術后恢復有關。（二）護理目標1.患者術后72小時內顱內壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），無顱內壓增高表現（如劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加重等）。2.患者意識逐漸恢復，術后3天GCS評分恢復至15分，無永久性神經功能障礙。3.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在≤3分。4.患者術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等感染并發(fā)癥發(fā)生，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞比例正常。5.患者術后營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白維持在35g/L以上，體重無明顯下降。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：有顱內壓增高的風險、意識障礙，關系到患者生命安全，需優(yōu)先處理。2.次要護理問題：疼痛、有感染的風險，影響患者舒適度和術后恢復，需及時干預。3.其他護理問題：營養(yǎng)失調、有皮膚完整性受損的風險、焦慮，在保證首要和次要護理問題得到解決的基礎上逐步處理。三、護理過程與干預措施（一）顱內壓增高的預防與護理1.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘記錄1次。意識狀態(tài)是反映顱內壓變化的重要指標，通過呼喚患者姓名、疼痛刺激等方式評估意識水平，發(fā)現意識由嗜睡轉為淺昏迷或昏迷，及時報告醫(yī)生。瞳孔變化是判斷顱內病變部位及嚴重程度的重要依據，觀察雙側瞳孔大小、形狀、對光反射是否對稱，若出現雙側瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生并做好搶救準備。生命體征監(jiān)測重點關注血壓和心率，顱內壓增高時可出現血壓升高、心率減慢、呼吸深慢的庫欣反應，若出現此表現，及時遵醫(yī)囑應用降顱壓藥物。2.體位護理：給予患者抬高床頭15-30°，頭偏向一側（避免壓迫術側），有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。保持頸部伸直，避免頸部扭曲或過屈，防止頸靜脈受壓，影響靜脈回流。定時更換體位，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免劇烈翻動頭部，防止顱內壓波動。3.引流管護理：妥善固定右側額部硬膜外引流管，標明引流管名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。觀察引流液的顏色、性質和量，正常術后引流液為淡紅色血性液體，術后24小時內引流量約100-200ml，之后逐漸減少。若引流液突然增多或顏色鮮紅，提示可能有活動性出血；若引流液渾濁或出現絮狀物，提示可能有感染。準確記錄每小時引流量，嚴格遵醫(yī)囑控制引流速度，避免引流過快導致顱內壓驟降，引發(fā)腦疝。術后48小時，患者病情穩(wěn)定，引流液明顯減少，遵醫(yī)囑拔除硬膜外引流管，拔除后觀察切口敷料有無滲血滲液。4.用藥護理：遵醫(yī)囑及時準確應用降顱壓藥物，如20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內滴完），每6小時1次。輸注甘露醇時選擇粗直靜脈，使用靜脈留置針，防止藥物外滲引起組織壞死。觀察藥物療效和不良反應，甘露醇可引起電解質紊亂、腎功能損害等，定期復查電解質和腎功能，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生調整用藥。同時遵醫(yī)囑應用地塞米松10mg靜脈推注，每日2次，減輕腦組織水腫，用藥期間觀察患者有無血糖升高、消化道出血等不良反應。5.控制誘因：保持患者安靜，避免情緒激動、劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內壓的因素。對患者進行翻身、吸痰等操作時動作輕柔，避免刺激患者。指導患者深呼吸，放松心情，若患者出現咳嗽，遵醫(yī)囑給予止咳藥物。保持大便通暢，術后第2天給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，必要時給予開塞露塞肛，防止便秘導致患者用力排便。（二）意識障礙的護理1.密切觀察意識變化：采用GCS評分法每小時評估患者意識狀態(tài)，詳細記錄評分結果，觀察意識變化趨勢。術后第1天患者意識仍為嗜睡狀態(tài)，GCS評分13分；術后第2天意識轉為清醒，GCS評分14分；術后第3天意識完全清醒，GCS評分15分。2.保持呼吸道通暢：患者術后帶回氣管插管，做好氣管插管護理，妥善固定插管，防止脫出，定時測量插管深度并記錄。每2小時給予翻身、拍背，使用振動排痰儀輔助排痰，促進痰液排出。按需吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免引起患者嗆咳和顱內壓升高。術后第1天，患者自主呼吸恢復良好，血氣分析結果正常（pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg），遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧（氧流量3L/min），觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度，保持血氧飽和度在95%以上。3.安全護理：意識障礙患者易發(fā)生墜床、跌倒等意外，給予加床檔保護，必要時使用約束帶約束患者四肢（約束帶松緊以能伸入一指為宜），避免約束過緊影響血液循環(huán)。保持病房環(huán)境安全，清除地面障礙物，物品放置整齊。對患者進行操作時，做好解釋工作，取得患者配合，避免患者躁動。（三）疼痛護理1.疼痛評估：采用VAS評分法每4小時評估患者疼痛程度，記錄評分結果。術后第1天患者頭痛VAS評分5分，主要為術區(qū)脹痛；術后第2天VAS評分3分；術后第3天VAS評分2分；術后第4天疼痛基本緩解，VAS評分1分。2.疼痛干預：根據疼痛評分給予相應的干預措施。VAS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；若口服藥物效果不佳，遵醫(yī)囑給予曲馬多注射液100mg肌肉注射。同時采取非藥物止痛措施，如保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激；指導患者進行深呼吸、放松訓練，轉移注意力；給予頭部冷敷（術后72小時內），減輕術區(qū)腫脹和疼痛。3.觀察止痛效果：用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，觀察止痛藥物的效果和不良反應。布洛芬可能引起胃腸道不適，指導患者飯后服用；曲馬多可能引起頭暈、惡心等，觀察患者有無上述不良反應，出現異常及時報告醫(yī)生。（四）感染的預防與護理1.切口護理：保持右側額部手術切口敷料清潔干燥，每2天更換1次敷料，若敷料滲血滲液較多，及時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。術后第5天，切口愈合良好，無紅腫滲液，遵醫(yī)囑拆線。2.引流管護理：如前所述，妥善固定引流管，保持引流通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，更換時先夾閉引流管，防止引流液逆流引起感染。觀察引流液的顏色、性質和量，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。3.呼吸道感染預防：拔除氣管插管后，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+沐舒坦30mg），每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出。保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病房溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。定期進行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。4.泌尿系統(tǒng)感染預防：術后患者留置導尿管，做好導尿管護理，妥善固定導尿管，保持尿道口清潔，每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次。定時夾閉導尿管，訓練膀胱功能，每3-4小時開放1次。觀察尿液的顏色、性質和量，定期復查尿常規(guī)，若出現尿液渾濁、尿頻尿急尿痛等感染癥狀，及時報告醫(yī)生。術后第3天，患者意識清醒，能自主配合排尿，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔除后患者排尿正常，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。5.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫1次，觀察體溫變化。術后第1天患者體溫37.5℃，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，體溫降至37.2℃；術后第2天體溫37.0℃；之后體溫一直維持在正常范圍。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，血清白蛋白36g/L，體重55kg，BMI21.5kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。術后由于禁食、消耗增加，存在營養(yǎng)失調的風險，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。2.營養(yǎng)支持途徑：術后6小時給予禁食水，之后根據患者意識狀態(tài)和胃腸功能恢復情況逐漸過渡飲食。術后第1天，患者意識嗜睡，給予鼻飼流質飲食（米湯、菜湯），每次100ml，每2小時1次，鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色和量，確保胃內無潴留。術后第2天，患者意識清醒，胃腸功能恢復良好，拔除鼻飼管，改為半流質飲食（粥、爛面條）。術后第3天，過渡到軟食，術后1周恢復普通飲食。3.飲食指導：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證每日熱量攝入不少于1500kcal，蛋白質攝入不少于1.2g/kg。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。鼓勵患者少量多餐，細嚼慢咽，促進消化吸收。術后第5天復查血清白蛋白35.5g/L，營養(yǎng)狀況維持良好。（六）皮膚完整性護理1.皮膚評估：入院時評估患者皮膚狀況，皮膚完整，無壓瘡、皮疹等。術后患者長期臥床，存在皮膚完整性受損的風險，每2小時評估患者皮膚狀況，重點關注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.壓瘡預防：給予患者使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，更換清潔衣物和床單。指導患者進行主動或被動肢體活動，促進血液循環(huán)。術后住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）心理護理1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者及家屬進行焦慮評估，患者SAS評分55分，存在中度焦慮；家屬SAS評分50分，存在輕度焦慮。2.心理干預：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴求和擔憂，向他們講解腦膜瘤的相關知識、手術過程、術后恢復情況及成功案例，減輕他們的心理負擔。及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，讓他們了解患者的恢復進程。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。術后第3天，患者意識清醒，情緒逐漸穩(wěn)定，SAS評分降至40分；家屬SAS評分降至35分，焦慮情緒得到明顯緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.顱內壓監(jiān)測與干預及時有效：術后嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，及時發(fā)現顱內壓增高的早期跡象，并采取抬高床頭、應用降顱壓藥物、控制誘因等措施，有效預防了顱內壓增高和腦疝的發(fā)生?；颊咝g后顱內壓維持在正常范圍，無顱內壓增高表現。2.引流管護理規(guī)范：嚴格遵守引流管護理操作規(guī)程，妥善固定引流管，保持引流通暢，準確觀察和記錄引流液的顏色、性質和量，及時發(fā)現異常并報告醫(yī)生，確保了引流管的安全有效使用，術后無引流管相關并發(fā)癥發(fā)生。3.多維度疼痛管理：采用藥物與非藥物相結合的疼痛管理方法，根據VAS評分及時調整止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度?；颊咝g后疼痛評分逐漸降低，疼痛得到良好控制。4.感染預防措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強切口、引流管、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等重點部位的護理，有效預防了感染并發(fā)癥的發(fā)生。患者術后體溫正常，血常規(guī)指標正常，無感染發(fā)生。（二）護理不足1.營養(yǎng)支持起始時間較晚：患者術后6小時開始禁食水，直到術后第1天才開始鼻飼流質飲食，營養(yǎng)支持起始時間相對較晚，可能影響患者的術后恢復速度。2.康復訓練介入不及