皰疹病毒重癥感染的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“右側(cè)胸背部皮疹伴劇烈疼痛5天，發(fā)熱3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L）；高血壓病史8年，血壓最高達(dá)165/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-145/80-90mmHg；有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，每年冬季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰。否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部皮膚瘙癢，隨后出現(xiàn)成簇狀紅色丘疹，伴針刺樣疼痛，夜間明顯，影響睡眠。自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無緩解。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲減退，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促。于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生x就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，給予“頭孢呋辛鈉2.0givgttq12h”抗感染治療2天，體溫仍波動在38.5-39.2℃，皮疹范圍擴大，疼痛加劇，遂轉(zhuǎn)至我院急診。急診查胸部CT示：雙肺散在慢性炎癥灶，右側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹。為進(jìn)一步診治，以“帶狀皰疹伴感染、2型糖尿病、高血壓病2級（很高危組）、慢性阻塞性肺疾病”收入感染科病房。（三）體格檢查T39.1℃，P102次/分，R22次/分，BP142/88mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染，右側(cè)胸背部可見大片狀成簇分布的水皰，部分水皰破潰、滲液，皮疹范圍約15-×8-，累及右側(cè)第5-8肋間神經(jīng)分布區(qū)，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側(cè)胸壁皮疹區(qū)壓痛陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音，未聞及濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.1%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)256×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL。2.生化檢查（2025-03-10急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L，總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）89μmol/L，葡萄糖（GLU）12.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。3.病原學(xué)檢查：取右側(cè)胸背部水皰液進(jìn)行病毒培養(yǎng)及核酸檢測，結(jié)果提示水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）核酸陽性，病毒載量1.2×10?copies/mL；水皰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。4.胸部CT（2025-03-10急診）：雙肺上葉及下葉可見散在條索狀、斑片狀高密度影，邊界模糊，考慮慢性炎癥急性加重；右側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹，脂肪間隙模糊。5.心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，ST-T段無明顯異常。（五）病情評估患者為老年男性，存在多種基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病、高血壓、COPD），免疫力低下，此次因水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)重癥帶狀皰疹，表現(xiàn)為大面積皮疹、劇烈神經(jīng)痛及高熱，且血糖控制不佳，存在皮膚感染擴散、神經(jīng)病理性疼痛加重、肺部感染x等風(fēng)險。依據(jù)帶狀皰疹嚴(yán)重程度評分（如HZ-SSS評分），患者年齡＞70歲，有2種以上基礎(chǔ)疾病，皮疹面積＞10-，伴高熱，評分為8分，屬于重癥帶狀皰疹。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的水皰、破潰有關(guān)。2.體溫過高：與病毒感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.急性疼痛：與病毒侵犯肋間神經(jīng)引起的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退、高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.有感染擴散的風(fēng)險：與皮膚破損、糖尿病導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)。6.焦慮：與劇烈疼痛、病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對帶狀皰疹疾病認(rèn)知不足、不知如何自我護(hù)理有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：肺炎、病毒性腦炎、血糖紊亂、血壓波動。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者體溫降至37.5℃以下并維持穩(wěn)定。右側(cè)胸背部皮疹未進(jìn)一步擴大，破潰處無感染加重，逐漸結(jié)痂。疼痛評分由入院時的8分（NRS評分）降至4分以下?；颊呤秤纳疲咳者M(jìn)食量較入院時增加20%，白蛋白水平維持在35g/L左右。未發(fā)生皮膚感染擴散及其他并發(fā)癥。2.長期目標(biāo)（入院2-4周）：患者右側(cè)胸背部皮疹完全結(jié)痂并脫落，皮膚恢復(fù)完整性。疼痛完全緩解或降至1分以下，不影響睡眠及日常生活。營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)至38g/L以上，血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍?；颊呒凹覍僬莆諑畎捳畹南嚓P(guān)知識及自我護(hù)理方法，焦慮情緒緩解。無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并定期隨訪。（三）護(hù)理措施計劃針對上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.皮膚護(hù)理：保持皮疹區(qū)清潔干燥，避免摩擦、抓撓；根據(jù)皮疹情況選擇合適的敷料，如滲液較多時使用泡沫敷料吸收滲液，無滲液時使用水膠體敷料保護(hù)創(chuàng)面；遵醫(yī)囑涂抹抗病毒軟膏及抗生素軟膏。2.體溫管理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次；體溫＞38.5℃時給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑使用退熱藥（如對乙酰氨基酚）；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL（根據(jù)心腎功能調(diào)整）。3.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估疼痛程度；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如普瑞巴林、加巴噴丁等神經(jīng)病理性疼痛藥物，必要時聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥；配合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整飲食及降糖藥物劑量。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理皮疹前后洗手；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)變化，遵醫(yī)囑合理使用抗病毒及抗生素藥物。6.病情觀察：密切觀察患者意識、生命體征、皮疹變化、疼痛情況及有無咳嗽、咳痰、胸悶、頭痛、嘔吐等癥狀；監(jiān)測血糖、血壓、肝腎功能等指標(biāo)；發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。7.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，給予心理疏導(dǎo)；向患者講解疾病的治療過程及預(yù)后，減輕其焦慮情緒；鼓勵家屬給予情感支持。8.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解帶狀皰疹的病因、傳播途徑、治療方法及注意事項；指導(dǎo)患者正確護(hù)理皮疹，避免并發(fā)癥；告知患者按時服藥、定期復(fù)查的重要性；指導(dǎo)患者控制基礎(chǔ)疾病的方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院時體溫39.1℃，NRS疼痛評分8分，右側(cè)胸背部皮疹面積15-×8-，部分水皰破潰滲液。立即將患者安置在單人病房，保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。1.皮膚護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，避免壓迫右側(cè)皮疹區(qū)。用生理鹽水輕輕清潔破潰處皮膚，去除壞死組織及滲液，然后用無菌紗布吸干水分，涂抹阿昔洛韋軟膏（每4小時一次），滲液較多處使用泡沫敷料覆蓋，每日更換2次。告知患者及家屬勿抓撓皮疹，修剪指甲，必要時戴手套。2.體溫管理：每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院當(dāng)日14:00體溫升至39.5℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至38.8℃；16:00體溫仍38.9℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚緩釋片0.6g口服，1小時后體溫降至38.2℃；20:00體溫37.8℃，次日晨6:00體溫37.2℃，之后體溫逐漸穩(wěn)定在37.0-37.5℃之間。3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予普瑞巴林膠囊75mgbid口服，用藥后2小時評估疼痛評分降至6分；12小時后疼痛評分仍為6分，遵醫(yī)囑將普瑞巴林劑量調(diào)整為150mgbid，次日晨疼痛評分降至4分。同時給予放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每次15分鐘，每日2次；播放患者喜歡的輕音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。4.營養(yǎng)與血糖管理：評估患者食欲差，每日進(jìn)食量約300g。給予高蛋白飲食指導(dǎo)，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，每日保證雞蛋2個、牛奶500mL。遵醫(yī)囑監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，入院當(dāng)日空腹血糖12.3mmol/L，早餐后2小時血糖15.6mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為1.0gbid，并加用胰島素注射液（門冬胰島素）餐前皮下注射，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。3月12日空腹血糖降至9.8mmol/L，早餐后2小時血糖12.1mmol/L。5.病情觀察：密切觀察患者意識清晰，生命體征平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，CRP62mg/L，較入院時有所下降。皮疹區(qū)無明顯擴大，破潰處滲液減少。6.心理護(hù)理：患者因疼痛劇烈、睡眠差而焦慮，情緒低落。護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，傾聽其感受，向其講解帶狀皰疹的治療x及成功案例，鼓勵其積極配合治療。家屬陪伴時間增加，給予患者情感支持，患者焦慮情緒有所緩解。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月13日-3月20日）患者體溫穩(wěn)定在36.8-37.3℃，NRS疼痛評分維持在3-4分，右側(cè)胸背部皮疹大部分水皰已干癟，破潰處開始結(jié)痂，滲液基本消失。1.皮膚護(hù)理：調(diào)整敷料為水膠體敷料，每2日更換一次，保護(hù)結(jié)痂創(chuàng)面，促進(jìn)痂皮脫落。繼續(xù)涂抹阿昔洛韋軟膏，改為每6小時一次。觀察發(fā)現(xiàn)部分痂皮邊緣有輕微紅腫，遵醫(yī)囑加用莫匹羅星軟膏外涂，每日2次，3天后紅腫消退。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦痂皮。2.疼痛護(hù)理：普瑞巴林膠囊維持150mgbid口服，疼痛評分穩(wěn)定在3-4分。增加經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）治療，每日2次，每次20分鐘，治療后疼痛評分可暫時降至2分。告知患者疼痛緩解是一個漸進(jìn)過程，避免因急于止痛而自行增加藥物劑量。3.營養(yǎng)與血糖管理：患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量約500g，能夠主動進(jìn)食高蛋白、高維生素食物。復(fù)查生化：白蛋白34g/L，較入院時升高2g/L。血糖控制逐漸平穩(wěn)，空腹血糖波動在7.8-8.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.5-11.2mmol/L，胰島素劑量根據(jù)血糖結(jié)果微調(diào)。4.感染預(yù)防與病情觀察：病室每日用含氯消毒劑擦拭物體表面一次，通風(fēng)2次。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.3%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/mL，炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常。胸部CT復(fù)查：雙肺慢性炎癥較前吸收，右側(cè)胸壁皮下軟組織腫脹減輕?；颊邿o咳嗽、咳痰、頭痛等不適癥狀。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解帶狀皰疹的恢復(fù)期護(hù)理要點，如避免痂皮過早脫落引起感染，保持皮膚清潔；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缇徛⒉?，每?-2次，每次15-20分鐘，避免勞累；告知患者出院后需繼續(xù)服用普瑞巴林一段時間，不可突然停藥，需遵醫(yī)囑逐漸減量。（三）恢復(fù)期護(hù)理（3月21日-3月30日）患者右側(cè)胸背部皮疹痂皮逐漸脫落，遺留淡紅色色素沉著，無新發(fā)皮疹。NRS疼痛評分降至1-2分，夜間睡眠良好，食欲正常，精神狀態(tài)佳。1.皮膚護(hù)理：停止使用敷料，指導(dǎo)患者用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。色素沉著區(qū)可涂抹維生素E乳膏，促進(jìn)皮膚修復(fù)。觀察皮膚情況，無感染及瘢痕形成。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑將普瑞巴林膠囊劑量逐漸減量，由150mgbid減至100mgbid，服用3天后無疼痛加重，再減至75mgbid，繼續(xù)服用7天。疼痛評分維持在1-2分，未出現(xiàn)疼痛反彈。3.營養(yǎng)與基礎(chǔ)疾病管理：患者營養(yǎng)狀況良好，復(fù)查白蛋白38.5g/L。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5-9.5mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素劑量減少，繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片1.0gbid。血壓控制在125-135/75-85mmHg，硝苯地平控釋片劑量維持不變。4.心理護(hù)理與出院指導(dǎo)：患者焦慮情緒完全緩解，對治療效果滿意。出院前再次向患者及家屬強調(diào)：①繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，尤其是止痛藥物需逐漸減量，不可自行停藥；②注意休息，避免過度勞累，保持心情舒暢；③合理飲食，控制血糖、血壓，定期監(jiān)測基礎(chǔ)疾病指標(biāo)；④皮膚色素沉著區(qū)避免暴曬，一般3-6個月可逐漸消退；⑤如出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)、疼痛加重或其他不適，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：根據(jù)皮疹不同階段（水皰期、破潰滲液期、結(jié)痂期）選擇合適的敷料及護(hù)理方法，如滲液多時使用泡沫敷料吸收滲液，結(jié)痂期使用水膠體敷料保護(hù)創(chuàng)面，有效促進(jìn)了皮膚愈合，避免了感染擴散。同時，加強對患者及家屬的皮膚護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者的自我護(hù)理能力。2.疼痛管理個體化：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整藥物劑量，同時運用放松訓(xùn)練、音樂療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等非藥物措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了其生活質(zhì)量。3.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，針對患者的基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、COPD）制定個性化的治療及護(hù)理方案，如營養(yǎng)師指導(dǎo)患者合理飲食，藥師指導(dǎo)患者正確用藥，確保了患者基礎(chǔ)疾病的穩(wěn)定控制，為皰疹病毒感染的治療創(chuàng)造了良好條件。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在入院初期，由于患者疼痛劇烈，疼痛評分變化較快，每4小時一次的評估間隔有時無法及時反映患者的疼痛波動情況，導(dǎo)致在調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量時略顯滯后。2.對患者心理狀態(tài)的評估深度不夠：雖然在護(hù)理過程中給予了心理護(hù)理，但初期主要關(guān)注患者的焦慮情緒，對患者因疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙、情緒抑郁等深層次心理問題評估不夠全面，心理干預(yù)措施的針對性還需加強。3.健康指導(dǎo)的連貫性不足：在患者恢復(fù)期，雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但對患者出院后止痛藥物減量的具體方法、基礎(chǔ)疾病監(jiān)測的頻率等細(xì)節(jié)講解不夠詳細(xì)，且未建立出院后的隨訪機制，無法及時了解患者的康復(fù)情況及出現(xiàn)的問題。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估流程：對于重癥帶狀皰疹疼痛劇烈的患者，入院初期將疼痛評估間隔縮短至每2小