醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄與歸檔規(guī)范模板一、適用范圍與核心應(yīng)用場(chǎng)景本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）在診療活動(dòng)中對(duì)患者病歷的形成、書寫、整理、歸檔、保管及調(diào)閱等全流程管理。核心應(yīng)用場(chǎng)景包括：患者就診環(huán)節(jié)：門診、急診、住院等診療過程中的病歷記錄；科室管理環(huán)節(jié)：臨床科室對(duì)病歷的日常質(zhì)控、整理與暫存；檔案管理環(huán)節(jié)：病案室對(duì)歸檔病歷的分類、編目、存儲(chǔ)與長(zhǎng)期保管；法律與質(zhì)控環(huán)節(jié)：醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保結(jié)算、臨床科研、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等場(chǎng)景的病歷調(diào)取與使用。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程步驟1：病歷創(chuàng)建與信息采集患者基本信息登記：患者首次就診時(shí)，由接診護(hù)士或掛號(hào)人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或紙質(zhì)登記表采集基本信息，包括：姓名（某）、性別、年齡、證件號(hào)碼號(hào)（脫敏后顯示部分，如“110*”）、聯(lián)系方式（脫敏后顯示，如“5678”）、既往病史、過敏史等。主訴與現(xiàn)病史記錄：接診醫(yī)師根據(jù)患者口述及檢查結(jié)果，規(guī)范記錄主訴（主要癥狀及持續(xù)時(shí)間）、現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、誘因、病情演變、診治經(jīng)過等），要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，避免使用模糊表述（如“不舒服”“病情加重”）。?？茩z查與初步診斷：進(jìn)行必要的體格檢查及輔助檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)檢查等），根據(jù)檢查結(jié)果提出初步診斷，診斷名稱需符合《國(guó)際疾病分類（ICD）》標(biāo)準(zhǔn)。步驟2：病歷書寫與規(guī)范要求書寫時(shí)限：門診病歷需在就診完成后24小時(shí)內(nèi)完成；住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄至少每日1次，危重患者隨時(shí)記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。內(nèi)容規(guī)范：使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫，字跡清晰、語(yǔ)句通順，不得涂改（若有修改，需在旁簽名并注明修改時(shí)間）；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，如“心肌梗死”而非“心臟病發(fā)作”，“血糖升高”而非“糖高了”；檢驗(yàn)檢查結(jié)果需注明報(bào)告日期及科室，如“2024-05-01檢驗(yàn)科：血常規(guī)：WBC12.0×10?/L（↑）”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄需體現(xiàn)對(duì)病情的分析、診療方案的調(diào)整及指導(dǎo)意見，并簽名確認(rèn)。知情同意書簽署：特殊檢查、手術(shù)、麻醉、輸血等操作前，需由醫(yī)師向患者或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，簽署《知情同意書》，并注明簽署日期（如“2024-05-01患者某簽署《手術(shù)知情同意書》”）。步驟3：病歷審核與簽章確認(rèn)科室內(nèi)部審核：患者出院前3個(gè)工作日，由主治醫(yī)師對(duì)住院病歷完整性、規(guī)范性進(jìn)行自查，重點(diǎn)核對(duì)診療措施與診斷的一致性、檢查報(bào)告單是否齊全、簽名是否完整。上級(jí)醫(yī)師審核：主治醫(yī)師自查后，提交科室主任或副主任醫(yī)師審核，審核通過后簽署“病歷質(zhì)控合格”意見；若發(fā)覺問題，需退回修改并重新審核。歸檔前終審：病案室在接收病歷前，安排專職質(zhì)控人員對(duì)病歷進(jìn)行終審，檢查歸檔材料是否完整（含首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書、護(hù)理記錄等），對(duì)不合格病歷標(biāo)注缺陷并限期整改。步驟4：病歷整理與歸檔移交排序裝訂：終審合格的病歷按《病歷排列順序規(guī)范》整理，依次為：病歷首頁(yè)、住院證、入院記錄、病程記錄、知情同意書、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄單、出院記錄、病理資料等。使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)格的檔案袋或文件夾裝訂，粘貼歸檔標(biāo)簽（注明患者姓名、住院號(hào)、歸檔日期）。移交登記：臨床科室于患者出院后15個(gè)工作日內(nèi)，將整理好的病歷移交至病案室，雙方填寫《病歷歸檔交接單》，注明病歷數(shù)量、住院號(hào)、交接人及日期，雙方簽字確認(rèn)。電子病歷備份：電子病歷需同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)（EMR），并進(jìn)行雙備份（本地服務(wù)器+云端存儲(chǔ)），備份周期至少10年，防止數(shù)據(jù)丟失。步驟5：存儲(chǔ)保管與安全維護(hù)存儲(chǔ)環(huán)境：紙質(zhì)病歷存放在符合檔案管理要求的庫(kù)房，具備防火、防潮、防蟲、防盜、防鼠設(shè)施，溫度控制在14-24℃，濕度控制在45%-60%；電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)器需定期殺毒、數(shù)據(jù)備份，并設(shè)置訪問權(quán)限（僅授權(quán)人員可查閱）。保管期限：門診病歷保管15年，住院病歷保管30年，涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷延長(zhǎng)至糾紛或訴訟終結(jié)后10年。清點(diǎn)與維護(hù)：病案室每半年對(duì)庫(kù)存病歷進(jìn)行一次清點(diǎn)，檢查是否存在損壞、遺失；對(duì)破損紙質(zhì)病歷及時(shí)修復(fù)，模糊電子病歷需重新打印并歸檔。步驟6：病歷調(diào)閱與使用管理調(diào)閱權(quán)限：僅限于臨床診療、科研教學(xué)、法律訴訟、醫(yī)保審核等法定用途，調(diào)閱需經(jīng)科室主任或病案室負(fù)責(zé)人審批，填寫《病歷調(diào)閱申請(qǐng)表》，注明調(diào)閱理由、用途、期限及歸還日期。調(diào)閱流程：內(nèi)部人員調(diào)閱：憑工作證件及審批表至病案室辦理登記手續(xù)，閱后當(dāng)場(chǎng)歸還；外部機(jī)構(gòu)調(diào)閱（如法院、保險(xiǎn)公司）：需出具單位介紹信、工作人員證件及有效法律文書，由病案室人員陪同查閱，復(fù)印的病歷需加蓋“病歷復(fù)印專用章”。保密要求：調(diào)閱人員需嚴(yán)格遵守《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，不得泄露患者隱私，不得復(fù)制、摘抄與診療無關(guān)的內(nèi)容，違者按醫(yī)院規(guī)定追究責(zé)任。步驟7：到期病歷銷毀管理鑒定與審批：保管期限屆滿的病歷，由病案室編制《銷毀病歷清單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、檔案科及法務(wù)部門聯(lián)合鑒定，確認(rèn)無法律、科研價(jià)值后，報(bào)醫(yī)院負(fù)責(zé)人審批。銷毀程序：審批通過后，由2名以上人員在指定地點(diǎn)監(jiān)督銷毀（紙質(zhì)病歷采用粉碎或焚燒處理，電子病歷進(jìn)行徹底刪除），填寫《病歷銷毀記錄表》，注明銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、監(jiān)督人及銷毀方式，雙方簽字確認(rèn)。三、關(guān)鍵記錄模板規(guī)范模板1：門診病歷首頁(yè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求患者姓名某性別男/女年齡35歲就診日期2024-05-01就診科室內(nèi)科主訴反復(fù)上腹部疼痛3天，加重伴惡心1天現(xiàn)病史患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，與飲食相關(guān)，自服“胃藥”（具體不詳）后稍緩解。1天前疼痛加重，伴惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉。既往史2020年因“急性胃炎”住院治療1次，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。心肺查體無異常，腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未觸及。初步診斷急性胃炎處方醫(yī)囑1.血常規(guī)+淀粉酶檢查；2.奧美拉唑腸溶膠囊20mgpobid；3.飲食：清淡半流質(zhì)。醫(yī)師簽名某記錄時(shí)間2024-05-0114:30模板2：住院病歷首頁(yè)（部分關(guān)鍵項(xiàng)）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求患者姓名某住院號(hào)202405001性別男年齡58歲民族漢族出生日期1966-03-15出生地北京市海淀區(qū)證件號(hào)碼號(hào)（脫敏）110*聯(lián)系方式（脫敏）5678入院日期2024-05-02出院日期2024-05-10入院科室心血管內(nèi)科出院科室心血管內(nèi)科入院診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（極高危組）出院診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)（極高危組）；3.2型糖尿病入院情況因“胸痛3天”入院，心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，心肌酶示：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（↑）。診療經(jīng)過入院后予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓等治療，5月6日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，提示：左前降支近段狹窄70%，予藥物涂層支架植入術(shù)。術(shù)后患者胸痛癥狀消失，心電圖ST段恢復(fù)正常。上級(jí)醫(yī)師簽名某（主任醫(yī)師）經(jīng)治醫(yī)師簽名某（主治醫(yī)師）質(zhì)控醫(yī)師簽名某模板3：知情同意書（手術(shù)）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求患者姓名某性別男年齡58歲住院號(hào)202405001手術(shù)名稱冠狀動(dòng)脈造影+藥物涂層支架植入術(shù)手術(shù)目的明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度，解除血管狹窄，改善心肌供血潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥1.穿刺部位出血、血腫；2.血管損傷、夾層；3.對(duì)比劑過敏；4.急性心肌梗死、心律失常；5.術(shù)后支架內(nèi)血栓形成；6.死亡（罕見）。替代方案藥物保守治療（效果可能不佳，病情可能進(jìn)展）患者/家屬意見已充分知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，同意接受手術(shù)治療。簽名患者簽名：某簽名日期2024-05-05醫(yī)師簽名某醫(yī)師資質(zhì)心血管內(nèi)科主任醫(yī)師四、執(zhí)行要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避1.法律合規(guī)性保障嚴(yán)格遵循《_________基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，保證病歷記錄的真實(shí)性、合法性，嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿病歷。電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，設(shè)置操作權(quán)限審計(jì)功能，記錄每位用戶的登錄、修改、調(diào)閱日志，日志保存至少5年。2.書寫質(zhì)量控制定期組織病歷書寫培訓(xùn)（每季度1次），重點(diǎn)提升醫(yī)師對(duì)術(shù)語(yǔ)規(guī)范、時(shí)限要求、邏輯完整性的掌握；建立病歷質(zhì)量評(píng)分制度（滿分100分），將評(píng)分結(jié)果納入醫(yī)師績(jī)效考核（評(píng)分＜80分需重新培訓(xùn)并整改）。3.信息安全與隱私保護(hù)紙質(zhì)病歷查閱需登記調(diào)閱人、時(shí)間、用途，電子病歷實(shí)行“一人一賬戶”管理，密碼定期更換，嚴(yán)禁共享賬戶；涉及患者隱私的信息（如精神疾病、性傳播疾病等），僅限診療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部知悉，不得向無關(guān)人員泄露。4.應(yīng)急處理機(jī)制若發(fā)生病歷