β-內(nèi)酰胺類藥物是臨床抗感染治療的核心藥物之一，涵蓋青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等多個(gè)亞類。其通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用，具有抗菌活性強(qiáng)、臨床療效確切、安全性較好等特點(diǎn)。但隨著細(xì)菌耐藥性演變及臨床應(yīng)用的復(fù)雜性增加，規(guī)范使用該類藥物對(duì)提升治療效果、降低不良反應(yīng)及延緩耐藥至關(guān)重要。本文從分類特點(diǎn)、應(yīng)用原則、亞類使用要點(diǎn)、不良反應(yīng)處理及合理用藥策略等方面進(jìn)行闡述，為臨床實(shí)踐提供參考。一、藥物分類與作用機(jī)制β-內(nèi)酰胺類藥物的核心結(jié)構(gòu)為β-內(nèi)酰胺環(huán)，其抗菌作用源于抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成：藥物與細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，阻礙細(xì)胞壁肽聚糖的交聯(lián)過(guò)程，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，最終因滲透壓失衡破裂死亡。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌譜差異，可分為以下亞類：1.青霉素類：包括天然青霉素（如青霉素G）、耐酶青霉素（如苯唑西林）、廣譜青霉素（如氨芐西林、阿莫西林）及抗銅綠假單胞菌青霉素（如哌拉西林）。2.頭孢菌素類：按研發(fā)代次分為五代，抗菌譜隨代次增加逐漸擴(kuò)展至革蘭陰性菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性逐步提升（如一代頭孢唑林、二代頭孢呋辛、三代頭孢他啶/曲松、四代頭孢吡肟、五代頭孢洛林）。3.碳青霉烯類：如亞胺培南（需與西司他丁聯(lián)用）、美羅培南、厄他培南，抗菌譜廣且對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，是多重耐藥菌感染的關(guān)鍵藥物。4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：僅氨曲南臨床常用，對(duì)需氧革蘭陰性菌有效，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌無(wú)活性。5.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，通過(guò)抑制劑（克拉維酸、他唑巴坦、舒巴坦）阻斷β-內(nèi)酰胺酶對(duì)母藥的破壞，擴(kuò)大抗菌譜并增強(qiáng)活性。二、臨床應(yīng)用基本原則（一）依據(jù)病原菌與藥敏選藥臨床懷疑感染時(shí)，應(yīng)盡早留取標(biāo)本（血、痰、分泌物等）行病原學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。經(jīng)驗(yàn)性治療需結(jié)合感染部位、患者基礎(chǔ)疾病、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜（如CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）選擇藥物，例如：社區(qū)獲得性肺炎：優(yōu)先考慮肺炎鏈球菌、非典型病原體，可選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素。醫(yī)院獲得性肺炎：需覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類。（二）結(jié)合PK/PD優(yōu)化給藥方案β-內(nèi)酰胺類多數(shù)為時(shí)間依賴性抗菌藥物（碳青霉烯類、頭孢菌素類、青霉素類），殺菌效果與藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度（T＞MIC）的時(shí)間占比相關(guān)，需一日多次給藥（如頭孢呋辛一日2-3次，哌拉西林/他唑巴坦一日4次）；少數(shù)為濃度依賴性（如頭孢曲松，半衰期長(zhǎng)，一日1次給藥即可）。特殊人群需調(diào)整方案：腎功能不全：根據(jù)肌酐清除率（eGFR）減量或延長(zhǎng)給藥間隔（如亞胺培南eGFR＜30ml/min時(shí)減量）。肝功能不全：多數(shù)藥物無(wú)需調(diào)整，但頭孢哌酮、哌拉西林等經(jīng)肝膽排泄為主的藥物需謹(jǐn)慎。（三）重視患者個(gè)體因素1.過(guò)敏史：青霉素類與頭孢菌素類存在交叉過(guò)敏可能（約5%-10%），有嚴(yán)重青霉素過(guò)敏史（過(guò)敏性休克、喉頭水腫）者禁用頭孢菌素類（特殊情況需皮試評(píng)估）；氨曲南與青霉素類無(wú)交叉過(guò)敏，可作為替代。2.年齡：兒童避免使用可能影響骨骼發(fā)育的藥物（如四環(huán)素類），但β-內(nèi)酰胺類多數(shù)安全；老年患者肝腎功能減退，需減量并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。3.妊娠/哺乳：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南為妊娠B類藥物，可在權(quán)衡利弊后使用；碳青霉烯類需謹(jǐn)慎評(píng)估，避免哺乳期用藥（或暫停哺乳）。三、各亞類藥物使用要點(diǎn)（一）青霉素類天然青霉素（青霉素G）：首選用于鏈球菌感染（如猩紅熱、風(fēng)濕熱預(yù)防）、肺炎球菌肺炎、梅毒等。需注意：大劑量（＞1000萬(wàn)U/d）可能引發(fā)青霉素腦?。ㄓ绕淠I功能不全者）。耐酶青霉素（苯唑西林）：用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染（如皮膚軟組織感染），不可用于中樞感染（難以透過(guò)血腦屏障）。廣譜青霉素（阿莫西林）：口服吸收好，用于中耳炎、尿路感染等；與克拉維酸聯(lián)用（阿莫西林/克拉維酸）可增強(qiáng)對(duì)產(chǎn)酶菌的活性，適用于社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜尿路感染。（二）頭孢菌素類一代頭孢（頭孢唑林）：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌（葡萄球菌、鏈球菌）作用強(qiáng)，是手術(shù)預(yù)防用藥的首選（如清潔手術(shù)），一日2-3次給藥。二代頭孢（頭孢呋辛）：兼顧革蘭陰性菌（如流感嗜血桿菌），可用于社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染，口服/注射劑型均可。三代頭孢：頭孢他啶：抗銅綠假單胞菌活性強(qiáng)，用于銅綠感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。頭孢曲松：半衰期長(zhǎng)（6-8h），一日1次給藥，可透過(guò)血腦屏障（用于腦膜炎），但禁與含鈣溶液混合（如林格液）。四代頭孢（頭孢吡肟）：對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有強(qiáng)活性，用于重癥感染（如敗血癥、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱）。五代頭孢（頭孢洛林）：新增抗MRSA活性，用于社區(qū)獲得性肺炎、皮膚感染，但國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較少。（三）碳青霉烯類亞胺培南/西司他?。嚎咕V最廣，但中樞毒性相對(duì)高（抽搐風(fēng)險(xiǎn)），不宜用于中樞感染；西司他丁可減少亞胺培南在腎臟的分解，保護(hù)腎小管。美羅培南：中樞毒性低于亞胺培南，可用于中樞感染（如細(xì)菌性腦膜炎），抗銅綠活性強(qiáng)。厄他培南：對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)活性，半衰期長(zhǎng)（4h），一日1次給藥，適用于輕中度社區(qū)獲得性感染（如復(fù)雜性尿路感染）。注意：碳青霉烯類為“限制使用級(jí)”抗菌藥物，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（如多重耐藥菌感染、嚴(yán)重混合感染），避免過(guò)度使用導(dǎo)致耐藥。（四）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）僅對(duì)需氧革蘭陰性菌（大腸桿菌、銅綠假單胞菌等）有效，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌無(wú)活性。適用于：青霉素/頭孢過(guò)敏患者的革蘭陰性菌感染；需覆蓋革蘭陰性菌但避免影響厭氧菌的情況（如腹腔感染聯(lián)合甲硝唑）。（五）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑阿莫西林/克拉維酸：口服制劑，用于社區(qū)獲得性肺炎、鼻竇炎、皮膚感染（產(chǎn)酶菌感染）。哌拉西林/他唑巴坦：注射劑，抗銅綠假單胞菌活性強(qiáng)，是醫(yī)院獲得性肺炎、腹腔感染的常用藥物，需一日4次給藥（時(shí)間依賴性）。頭孢哌酮/舒巴坦：對(duì)不動(dòng)桿菌屬活性突出，用于醫(yī)院獲得性肺炎、中樞感染（舒巴坦可透過(guò)血腦屏障）。四、不良反應(yīng)及處理策略（一）過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：皮疹（最常見(jiàn)）、過(guò)敏性休克（罕見(jiàn)但致命）、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫。處理：立即停藥，過(guò)敏性休克需肌內(nèi)注射腎上腺素（成人0.5mg，兒童0.01mg/kg），輔以糖皮質(zhì)激素（地塞米松）、抗組胺藥（氯雷他定），保持氣道通暢。預(yù)防：青霉素類用藥前需皮試（既往無(wú)過(guò)敏史者也需評(píng)估）；頭孢菌素類皮試爭(zhēng)議較大，有嚴(yán)重青霉素過(guò)敏史者需謹(jǐn)慎。（二）胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)：腹瀉、惡心、嘔吐，長(zhǎng)期使用可能誘發(fā)艱難梭菌感染（CDI）。處理：輕者調(diào)整給藥時(shí)間（如餐后服用），重者停藥并對(duì)癥處理；CDI需停用抗菌藥物，口服萬(wàn)古霉素或fidaxomicin，補(bǔ)充益生菌。（三）肝腎功能損害肝功能異常：少數(shù)藥物（如頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸）可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后多可恢復(fù)，需監(jiān)測(cè)肝功能。腎功能損害：主要為腎小管損傷（如青霉素類大劑量使用），表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，需調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)肌酐、尿量。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)：碳青霉烯類（尤其是亞胺培南）可能誘發(fā)抽搐（腎功能不全者風(fēng)險(xiǎn)高），頭孢菌素類罕見(jiàn)。處理：減量或換用美羅培南、厄他培南，抽搐發(fā)作時(shí)予地西泮鎮(zhèn)靜。（五）二重感染表現(xiàn)：長(zhǎng)期使用后出現(xiàn)念珠菌感染（口腔、陰道）、耐藥菌定植（如MRSA、CRE）。處理：及時(shí)停藥，針對(duì)性治療（如念珠菌用氟康唑，CRE用多黏菌素）。五、合理使用策略與質(zhì)量控制（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證避免“無(wú)指征使用”：如病毒性感染（感冒、流感）、非感染性發(fā)熱（自身免疫?。┙?；輕度感染優(yōu)先選擇窄譜藥物（如青霉素類、一代頭孢），避免直接使用碳青霉烯類。（二）動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整治療48-72小時(shí)后評(píng)估療效：體溫、癥狀、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）無(wú)改善時(shí)，需重新評(píng)估病原學(xué)、調(diào)整用藥（如換用其他抗菌譜藥物、加用抗真菌藥）。（三）抗菌藥物管理（AMS）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立AMS團(tuán)隊(duì)，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)（如限制碳青霉烯類使用指征、優(yōu)化手術(shù)預(yù)防用藥）、耐藥監(jiān)測(cè)（如CHINET數(shù)據(jù)）、培訓(xùn)教育（提升臨床醫(yī)生選藥能力）等措施，遏制耐藥蔓延。（四）患者教育告知患者按時(shí)服藥、完成療程（避免自行停藥導(dǎo)致耐藥），出現(xiàn)皮疹、嚴(yán)重腹瀉等癥狀及時(shí)就醫(yī)。結(jié)語(yǔ)β-內(nèi)酰胺類藥物是抗感染治