醫(yī)院感染防控規(guī)范及操作手冊一、總則（一）目的與意義為有效預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者、醫(yī)務人員及公眾健康，提升醫(yī)療質量與安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法規(guī)標準，結合臨床實踐制定本手冊。（二）適用范圍本手冊適用于各級各類醫(yī)療機構（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等）的診療、護理、后勤保障等所有涉及醫(yī)院感染防控的工作環(huán)節(jié)，以及醫(yī)務人員、患者、陪護人員等相關人員。（三）基本原則1.預防為主：以源頭控制為核心，通過規(guī)范操作減少感染風險。2.分級防控：根據(jù)感染風險等級（如普通診療、傳染病診療、侵入性操作）采取差異化防控措施。3.全員參與：感染防控是醫(yī)務人員、患者、陪護及后勤人員的共同責任，需全員知曉并落實。4.科學規(guī)范：遵循循證醫(yī)學證據(jù)與國家行業(yè)標準，確保措施合規(guī)、有效。二、基礎防控措施（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最經(jīng)濟有效的措施，需嚴格遵循“兩前三后”時機（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）。1.洗手與手消毒操作規(guī)范流動水洗手：采用“七步洗手法”，步驟為：①掌心相對，手指并攏相互揉搓；②手心對手背沿指縫相互揉搓（交替進行）；③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；④彎曲手指使指關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓（交替進行）；⑤右手握住左手大拇指旋轉揉搓（交替進行）；⑥將五個手指尖并攏在另一手掌心揉搓（交替進行）；⑦螺旋式擦洗手腕、手臂（至少15秒）。沖洗后用一次性干手巾或干手機干燥，避免重復使用毛巾。手消毒：無可見污染物時，優(yōu)先使用含醇類速干手消毒劑（如乙醇含量60%~95%）；遇疑似或確診朊病毒、諾如病毒感染時，需用流動水洗手后再用專用消毒劑（如含氯制劑）消毒。2.手衛(wèi)生設施與用品管理診療區(qū)域應配備非手觸式水龍頭、足量的洗手液（無磷、中性配方）、速干手消毒劑及干手設施。洗手液、消毒劑應定期更換，開啟后注明日期，遵循使用期限（如洗手液開啟后≤30天，速干手消毒劑≤60天）。（二）環(huán)境清潔與消毒1.清潔消毒原則遵循“從潔到污、一巾一用、分區(qū)使用”原則，清潔工具（抹布、地巾）按區(qū)域（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)）專用，用后消毒、干燥備用。污染區(qū)域（如患者嘔吐、血液體液污染）需先去除污染物，再進行消毒。2.不同區(qū)域清潔頻率診療區(qū)域（如診室、病房）：每日至少清潔2次，遇污染時隨時清潔消毒；高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手）增加消毒頻次（每日≥4次）。公共區(qū)域（如走廊、電梯）：每日清潔2次，電梯按鈕、扶手等高頻接觸表面每2小時消毒1次。3.常用消毒劑使用含氯消毒劑：用于環(huán)境、物體表面消毒，普通污染（如一般細菌、病毒）采用500mg/L濃度，作用時間≥10分鐘；朊病毒、結核桿菌污染采用2000mg/L濃度，作用時間≥30分鐘。配置時現(xiàn)配現(xiàn)用，使用塑料容器，避免與潔廁靈等酸性物質混用。75%乙醇：用于小面積物體表面（如手機、鍵盤）或皮膚消毒，易燃，需遠離明火，避光保存。過氧乙酸：用于空氣或耐腐蝕醫(yī)療器械消毒，需按說明書稀釋，使用時注意通風，避免接觸皮膚黏膜。4.特殊污染環(huán)境處理患者嘔吐物、排泄物污染：用吸水材料（如含消毒成分的干巾）覆蓋，作用30分鐘后清理，污染區(qū)域用2000mg/L含氯消毒劑擦拭或噴灑，作用30分鐘后清水擦拭。傳染病病原體污染（如新冠病毒）：終末消毒時采用“空間+物表”聯(lián)合消毒，空氣用移動式消毒機（≥2次/h循環(huán)），物表用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30分鐘后通風。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性廢物：被患者血液、體液、排泄物污染的物品（如棉球、紗布、一次性醫(yī)療器械），放入黃色感染性廢物袋。損傷性廢物：針頭、手術刀、玻璃安瓿等銳器，放入防滲漏、防銳器穿透的專用利器盒。病理性廢物：人體組織、器官、胚胎殘肢等，需雙層包裝，標注“病理性廢物”。藥物性廢物：過期藥品、廢棄疫苗、血制品等，單獨收集，避免與感染性廢物混放?；瘜W性廢物：廢棄的化學試劑（如甲醛、汞劑）、含重金屬的消毒劑，需分類暫存，交由專業(yè)機構處置。2.包裝與標識感染性廢物袋采用雙層黃色塑料袋，容積≤3/4時鵝頸結式封口，外貼標簽（注明廢物類別、產(chǎn)生日期、科室、重量）。利器盒滿3/4時封閉，避免擠壓、刺破，外貼標簽后轉運。3.暫存與轉運醫(yī)療廢物暫存點應遠離診療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設施，每日清潔消毒。感染性廢物暫存時間≤48小時，病理性廢物≤24小時，由有資質的單位轉運處置。4.職業(yè)防護與意外處理收集醫(yī)療廢物時戴雙層手套、口罩，必要時穿隔離衣；禁止徒手接觸銳器，利器盒應放置在操作方便的位置。若發(fā)生銳器傷，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水和流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，必要時就醫(yī)并報告感染管理部門。三、重點部門感染防控（一）手術室1.術前準備環(huán)境消毒：手術間術前1小時開啟層流系統(tǒng)（Ⅰ級潔凈手術間≥30分鐘，Ⅱ級≥1小時），或用動態(tài)空氣消毒機；物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，手術床、無影燈手柄等高頻接觸表面增加消毒頻次。器械滅菌：手術器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，壓力蒸汽滅菌時溫度134℃、壓力205kPa，時間≥4分鐘（或121℃、102kPa，時間≥20分鐘）；植入物需每批次生物監(jiān)測，合格后方可使用。人員著裝：進入限制區(qū)（手術間）需更換刷手衣、口罩、帽子、無菌鞋，手術人員刷手后穿無菌手術衣、戴無菌手套。2.術中防控無菌操作：手術器械、敷料等嚴格遵循無菌原則，打開的無菌包有效期≤4小時；術中污染的器械、物品應立即移出手術臺，避免交叉污染。手術間管理：限制無關人員進出，保持正壓通風（潔凈手術間壓差≥5Pa），術中保持溫度22~25℃、濕度40%~60%。3.術后處理器械處理：污染器械立即送消毒供應中心，遵循“先去污、后檢查”流程，特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）器械需單獨包裝，用2000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘后再清洗。環(huán)境終末消毒：手術結束后，拆除一次性物品，污染區(qū)域用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，層流系統(tǒng)持續(xù)運行30分鐘，空氣培養(yǎng)合格后方可接臺手術。（二）重癥醫(yī)學科（ICU）1.患者管理隔離措施：多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者實施單間隔離，床旁掛“接觸隔離”標識，診療器械專人專用，用后消毒。體位管理：無禁忌時患者床頭抬高30°~45°，減少誤吸風險；呼吸機管路每周更換1~2次，冷凝水及時傾倒（禁止反流至濕化罐）。2.設備管理呼吸機消毒：外表面每日用75%乙醇擦拭，內部管路（如呼氣閥、濕化罐）每周拆卸清洗，采用高水平消毒（如過氧乙酸浸泡）。血濾機維護：每次使用后消毒管路，生物膜風險高時（如長期使用）定期更換濾器與管路。3.探視管理探視人員需穿隔離衣、戴口罩、手套，探視前后手衛(wèi)生；限制探視人數(shù)（≤2人/次）與時間（≤30分鐘/次），流感季節(jié)禁止呼吸道感染人員探視。（三）消毒供應中心1.回收與分類污染器械采用密閉容器回收，避免在診療區(qū)清點；按材質（金屬、塑料）、污染程度（普通、特殊感染）分類，特殊感染器械單獨放置，標注“特殊感染”。2.清洗消毒滅菌清洗：器械先預處理（去除血漬、污漬），再超聲清洗（水溫45~60℃，時間3~5分鐘），最后手工或機械清洗，確保關節(jié)、齒槽等部位無殘留。滅菌：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測采用“物理+化學+生物”監(jiān)測，生物監(jiān)測每周1次；低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）需監(jiān)測濃度、溫度、濕度，滅菌后通風8~12小時。3.儲存與發(fā)放無菌物品存放于清潔、干燥、通風的環(huán)境（溫度≤24℃，濕度≤70%），距地面≥20cm、距墻面≥5cm、距天花板≥50cm。發(fā)放時遵循“先進先出”原則，掃描追溯碼記錄，確保可追溯。四、人員感染防控管理（一）醫(yī)務人員防護1.防護用品選擇一級防護：適用于普通診療、預檢分診，穿工作服、戴工作帽、醫(yī)用外科口罩、手套，必要時穿隔離衣。二級防護：適用于疑似/確診傳染病患者診療，加護目鏡（或防護面屏）、防護服、鞋套，口罩升級為醫(yī)用防護口罩（N95及以上）。三級防護：適用于氣溶膠傳播疾?。ㄈ缧鹿诓《竞怂釞z測、氣管插管），加全面型呼吸防護器（或正壓頭套）、雙層手套、長筒靴套。2.穿脫流程（以二級防護為例）穿：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩（氣密性檢查）→穿防護服→戴護目鏡→穿鞋套→戴手套（覆蓋防護服袖口）。脫：在緩沖間，摘護目鏡→脫鞋套→解防護服拉鏈→脫手套（污染面內卷）→脫防護服（污染面向外卷）→洗手→摘口罩（先解下系帶，再摘口罩，避免觸碰污染面）→摘帽子→洗手。3.職業(yè)暴露處理針刺傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水和流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報告感染管理部門，評估暴露源（如HBV、HIV），必要時預防性用藥。黏膜暴露：立即用大量生理鹽水或流動水沖洗（眼、口、鼻），報告后就醫(yī)，監(jiān)測相關病原體。（二）患者與陪護管理1.患者宣教入院時告知手衛(wèi)生（如“咳嗽禮儀”：用紙巾或肘部遮擋口鼻，分泌物棄于醫(yī)用垃圾桶）、配合隔離的重要性，指導正確佩戴口罩（完全覆蓋口鼻，避免觸摸口罩外表面）。2.陪護人員管理陪護人員需經(jīng)健康篩查（無發(fā)熱、呼吸道癥狀等），培訓手衛(wèi)生、防護用品使用；固定陪護人員（≤1人/患者），每日監(jiān)測體溫，禁止串病房。五、感染監(jiān)測與應急處置（一）感染監(jiān)測1.監(jiān)測內容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：通過電子病歷系統(tǒng)或手工上報，統(tǒng)計發(fā)病率、漏報率，分析感染部位（如呼吸道、泌尿道）、病原體（如鮑曼不動桿菌、念珠菌）。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每月監(jiān)測空氣（潔凈區(qū)域用浮游菌采樣器，普通區(qū)域用沉降法）、物體表面（5cm×5cm采樣）、醫(yī)護人員手（棉拭子涂抹），細菌菌落總數(shù)≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）（空氣）、≤10cfu/cm2（物表）、≤10cfu/只手（手衛(wèi)生）。消毒滅菌效果監(jiān)測：滅菌包生物監(jiān)測每周1次，內鏡、呼吸機管路等消毒后監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件（內鏡）、無致病菌生長。2.監(jiān)測方法采樣時遵循無菌操作，空氣采樣在消毒后、診療前進行，物表采樣在清潔消毒后4小時內。監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，每月分析，識別聚集性病例（如3天內同一科室≥3例同源感染）。3.預警與反饋當監(jiān)測指標異常（如感染率升高、滅菌包生物監(jiān)測陽性）時，啟動預警，通知相關科室整改，追蹤整改效果。（二）應急處置1.暴發(fā)事件處置報告流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，立即報告感染管理部門，2小時內上報屬地衛(wèi)生行政部門。調查與控制：開展病例定義、溯源（如病原體基因測序）、傳播途徑分析，采取隔離患者、加強消毒、暫停相關診療操作等措施，評估防控效果。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對如傳染病流行（如新冠疫情），升級防控措施：關閉部分診療區(qū)域、啟動預檢分診、全員培訓防護技能、儲備防護物資（口罩、防護服、消毒劑），開展核酸檢測篩查。六、培訓與質量持續(xù)改進（一）培訓管理1.培訓內容新入職人員：醫(yī)院感染防控法規(guī)、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等基礎內容，考核合格后方可上崗。在職人員：每年復訓，內容包括最新規(guī)范（如WS____修訂版）、特殊感染防控（如猴痘、禽流感）、應急處置流程。2.培訓方式線上學習（如醫(yī)院感染管理平臺）與線下實操結合，開展情景模擬（如防護服穿脫考核、銳器傷應急處理），確保理論與實踐結合。（二）質量改進1.督查與考核感染管理部門定期（每月）督查，內容包括手衛(wèi)生依從性（現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員操作）、環(huán)境清潔質量（熒光標記法檢測清潔效果）、醫(yī)療廢物管理（分類準確率、暫存點衛(wèi)生）?？己私Y果與績效掛鉤，對問題科室下達整改通知書，限期復查。2.持續(xù)改進機制采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行