2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)?；颊邫?quán)益保障醫(yī)療救助發(fā)放試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用清單應(yīng)包含以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.醫(yī)師個(gè)人績效分配比例B.藥品通用名、規(guī)格及單價(jià)C.醫(yī)院設(shè)備折舊成本D.醫(yī)護(hù)人員薪酬構(gòu)成答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)，內(nèi)容需包含藥品、醫(yī)用耗材的通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等信息。2.下列哪類人員不屬于2025年醫(yī)療救助的重點(diǎn)保障對象？A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.年人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)1.5倍的邊緣易致貧戶D.參加職工醫(yī)保且月收入穩(wěn)定在社平工資80%的企業(yè)職工答案：D解析：2025年《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》明確，救助對象包括低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者等，職工醫(yī)保參保且收入穩(wěn)定群體不在此列。3.參?；颊呱暾埉惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)材料非必需？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地就醫(yī)備案表（線上備案已完成）C.住院押金繳納憑證D.社會(huì)保障卡答案：C解析：國家醫(yī)保局2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，直接結(jié)算只需提供醫(yī)保憑證（身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ┘巴瓿蓚浒?，押金憑證不作為必要材料。4.某患者因急診在異地就醫(yī)，未提前辦理備案，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與備案后相比：A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.保持一致D.提高3個(gè)百分點(diǎn)答案：C解析：2025年起，全國統(tǒng)一執(zhí)行“急診搶救人員視同已備案”政策，未提前備案的急診費(fèi)用按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算，不降低待遇。5.醫(yī)療救助資金發(fā)放時(shí)，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用的救助比例，對特困人員的最低要求是：A.50%B.70%C.80%D.90%答案：D解析：《關(guān)于健全醫(yī)療救助制度的指導(dǎo)意見》（2025修訂版）明確，特困人員救助比例不低于90%，低保對象不低于70%，其他對象按梯度降低。6.參?；颊甙l(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在串換藥品（將低價(jià)藥換成高價(jià)藥）行為，最直接的投訴渠道是：A.向藥店上級(jí)主管部門（如連鎖總部）反映B.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線C.通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)交D.向市場監(jiān)督管理局舉報(bào)答案：B解析：12393是全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，負(fù)責(zé)受理醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為舉報(bào)，為最直接渠道。7.某低保戶2025年1月住院，總費(fèi)用10萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷6萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷2萬元，個(gè)人自付2萬元。若當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，救助比例70%，則其可獲得的醫(yī)療救助金額為：A.1.4萬元B.2萬元C.1萬元D.0.7萬元答案：A解析：醫(yī)療救助計(jì)算基數(shù)為經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分（2萬元），救助金額=2萬×70%=1.4萬元。8.以下哪項(xiàng)不屬于參保患者的基本權(quán)益？A.查詢本人醫(yī)保繳費(fèi)記錄B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品C.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果提出行政復(fù)議D.獲得符合規(guī)定的醫(yī)療保障待遇答案：B解析：患者有權(quán)要求了解藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，但無權(quán)強(qiáng)制要求優(yōu)先使用目錄外藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理用藥原則。9.醫(yī)療救助對象動(dòng)態(tài)調(diào)整的頻率至少為：A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：2025年《醫(yī)療救助對象認(rèn)定辦法》規(guī)定，縣級(jí)醫(yī)保部門需每季度與民政、鄉(xiāng)村振興等部門共享數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整救助對象名單。10.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院強(qiáng)制要求購買“院外指定藥店”的藥品，該行為侵犯了患者的：A.知情權(quán)B.自主選擇權(quán)C.公平待遇權(quán)D.信息安全權(quán)答案：B解析：強(qiáng)制指定購藥地點(diǎn)限制了患者自主選擇購藥渠道的權(quán)利，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》關(guān)于禁止誘導(dǎo)、強(qiáng)迫參保人員使用基金的規(guī)定。11.2025年起，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的銜接方式為：A.先救助后報(bào)銷B.一站式結(jié)算C.患者先行墊付后分次申請D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付救助部分答案：B解析：全國統(tǒng)一推進(jìn)“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”一站式結(jié)算，患者出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，救助金額由醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算。12.某患者因精神疾病長期住院，其醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍不包括：A.支付住院床位費(fèi)個(gè)人自付部分B.購買醫(yī)院開具的精神類處方藥C.為配偶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)D.支付院外心理咨詢服務(wù)費(fèi)用答案：D解析：2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法》明確，個(gè)人賬戶可用于支付本人及近親屬的醫(yī)保費(fèi)用、保費(fèi)繳納，但不得用于非醫(yī)療性服務(wù)（如院外心理咨詢）。13.異地安置退休人員辦理備案后，在備案地就醫(yī)的報(bào)銷政策執(zhí)行：A.參保地起付線、報(bào)銷比例，就醫(yī)地目錄B.就醫(yī)地起付線、報(bào)銷比例，參保地目錄C.參保地起付線、報(bào)銷比例、目錄D.就醫(yī)地起付線、報(bào)銷比例、目錄答案：A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目執(zhí)行就醫(yī)地目錄，起付線、比例、限額執(zhí)行參保地政策。14.醫(yī)療救助資金的主要來源不包括：A.財(cái)政預(yù)算撥款B.彩票公益金C.社會(huì)捐贈(zèng)D.基本醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)答案：D解析：醫(yī)療救助資金實(shí)行專項(xiàng)管理，來源包括財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等，基本醫(yī)保基金不得直接劃轉(zhuǎn)用于救助。15.參?；颊邔︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報(bào)銷決定有異議，申請行政復(fù)議的期限為收到?jīng)Q定之日起：A.15日內(nèi)B.30日內(nèi)C.60日內(nèi)D.90日內(nèi)答案：C解析：《醫(yī)療保障行政爭議處理辦法》規(guī)定，申請人應(yīng)在知道具體行政行為之日起60日內(nèi)提出行政復(fù)議申請。16.下列哪類醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)療救助范圍？A.美容整形手術(shù)費(fèi)用B.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的費(fèi)用C.經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)自付費(fèi)用D.參保人員因酗酒導(dǎo)致的住院費(fèi)用答案：C解析：醫(yī)療救助僅覆蓋經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，美容、第三方責(zé)任、因故意行為（如酗酒）導(dǎo)致的費(fèi)用不納入。17.2025年，職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶可以用于支付：A.父母在藥店購買的保健品B.子女的近視矯正手術(shù)費(fèi)用C.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)D.本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)（非醫(yī)保目錄內(nèi)）答案：C解析：個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（如掛號(hào)費(fèi)），保健品、非醫(yī)療手術(shù)（近視矯正屬非基本醫(yī)療）、商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)（除非政策明確允許）不可用。18.醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先提供的服務(wù)不包括：A.先診療后付費(fèi)B.免交住院押金C.優(yōu)先安排專家門診D.費(fèi)用結(jié)算時(shí)同步扣除救助部分答案：C解析：政策要求對救助對象提供“先診療后付費(fèi)”、免押金、一站式結(jié)算等便利，但不強(qiáng)制要求優(yōu)先安排專家門診。19.參?；颊甙l(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保電子憑證被他人盜用，應(yīng)首先采取的措施是：A.聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失B.向公安機(jī)關(guān)報(bào)案C.通知所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)封鎖賬戶D.在醫(yī)保APP上自行重置密碼答案：A解析：醫(yī)保電子憑證被盜用，第一步應(yīng)通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或撥打12393進(jìn)行掛失，防止進(jìn)一步損失，后續(xù)可配合公安機(jī)關(guān)調(diào)查。20.某縣醫(yī)療救助資金年度結(jié)余率超過多少時(shí)，需調(diào)整下一年度救助標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大救助范圍？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：《醫(yī)療救助基金管理辦法》規(guī)定，救助資金年度結(jié)余率不得超過10%，超過部分需在下一年度調(diào)整使用，確保資金高效利用。二、判斷題（每題1分，共10分）1.參?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開其醫(yī)?；鹗褂玫脑敿?xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（×）解析：患者有權(quán)查詢本人費(fèi)用明細(xì)，但無權(quán)要求公開機(jī)構(gòu)整體數(shù)據(jù)（涉及其他患者隱私及機(jī)構(gòu)運(yùn)營信息）。2.醫(yī)療救助對象在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不可納入救助范圍。（√）解析：醫(yī)療救助僅覆蓋在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用原則上不救助。3.異地就醫(yī)備案后，參?；颊呖稍趥浒傅厮嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（×）解析：需在備案地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不支持直接結(jié)算。4.低保邊緣家庭成員的醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于當(dāng)?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖氲?%。（√）解析：2025年政策要求，低保邊緣家庭成員救助起付標(biāo)準(zhǔn)按不超過上年居民人均可支配收入5%確定，特困、低保對象起付標(biāo)準(zhǔn)為0。5.參?；颊叩尼t(yī)保個(gè)人信息可以用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的統(tǒng)計(jì)分析，但需匿名處理。（√）解析：《醫(yī)療保障法》規(guī)定，醫(yī)保部門可在匿名化處理后使用個(gè)人信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)或研究，不得泄露身份信息。6.醫(yī)療救助資金可以用于資助救助對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分。（√）解析：資助參保是醫(yī)療救助的重要內(nèi)容，2025年對特困人員全額資助，低保對象定額資助。7.參保患者因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其報(bào)銷比例降低20%。（×）解析：2025年取消轉(zhuǎn)診備案與報(bào)銷比例掛鉤的規(guī)定，未辦理轉(zhuǎn)診的按異地就醫(yī)備案政策執(zhí)行（急診視同備案，非急診需補(bǔ)辦）。8.定點(diǎn)藥店可以以“醫(yī)保額度不足”為由拒絕參?；颊呤褂冕t(yī)保卡購買目錄內(nèi)藥品。（×）解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限制參保人員正常使用醫(yī)保權(quán)益，不得以額度不足為由拒絕結(jié)算。9.醫(yī)療救助對象經(jīng)救助后，個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用仍超過家庭年收入50%的，可申請二次救助。（√）解析：2025年新增“二次救助”政策，對經(jīng)基本救助后仍存在困難的對象，按超出部分的30%-50%給予再次救助。10.參?；颊叩尼t(yī)保繳費(fèi)記錄可以通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、支付寶“市民中心”等多渠道查詢。（√）解析：國家統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通，支持線上多渠道查詢繳費(fèi)、消費(fèi)等記錄。三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述參保患者在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中的主要權(quán)益。答案：參?；颊咴谫M(fèi)用結(jié)算中的權(quán)益包括：（1）獲得費(fèi)用明細(xì)清單的權(quán)利，清單需包含藥品、耗材的通用名、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等信息；（2）享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用同步結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分；（3）對不合理收費(fèi)提出異議并要求核查的權(quán)利；（4）通過醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ榷喾N方式完成結(jié)算的選擇權(quán)；（5）異地就醫(yī)直接結(jié)算的權(quán)利，無需先行墊付后報(bào)銷（急診或已備案情況）。2.2025年醫(yī)療救助對象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？答案：2025年醫(yī)療救助對象分為三類：（1）重點(diǎn)救助對象：包括特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員；（2）低收入救助對象：低保邊緣家庭成員（家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)1.5倍且財(cái)產(chǎn)符合規(guī)定）；（3）因病致貧救助對象：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的人員（自付費(fèi)用超過家庭年收入50%且財(cái)產(chǎn)符合規(guī)定）。此外，各地可根據(jù)實(shí)際情況擴(kuò)展其他特殊困難群體。3.參?；颊呷绾无k理異地就醫(yī)備案？需注意哪些事項(xiàng)？答案：備案方式：（1）線上：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等提交備案申請；（2）線下：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或委托他人代辦。注意事項(xiàng)：（1）備案需選擇就醫(yī)地及具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可多選）；（2）急診就醫(yī)需在入院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案；（3）備案長期有效（異地安置人員）或按就醫(yī)類型設(shè)定有效期（如轉(zhuǎn)診住院備案有效期6個(gè)月）；（4）備案后應(yīng)在就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，否則無法直接結(jié)算；（5）備案信息有誤需及時(shí)修改，避免影響報(bào)銷。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障參?；颊邫?quán)益方面應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品、耗材，確需使用目錄外項(xiàng)目時(shí)需提前告知患者并簽字確認(rèn)；（2）提供真實(shí)、完整的費(fèi)用明細(xì)，不得虛列、串換項(xiàng)目；（3）不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者接受不必要的檢查治療，或限制患者使用醫(yī)保權(quán)益（如拒絕結(jié)算、強(qiáng)制院外購藥）；（4）保護(hù)患者醫(yī)保信息安全，不得泄露個(gè)人隱私；（5）配合醫(yī)保部門開展費(fèi)用審核，對患者的費(fèi)用異議及時(shí)核查反饋；（6）為醫(yī)療救助對象提供“先診療后付費(fèi)”、免押金等便利服務(wù)。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：張女士，65歲，某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，2025年3月因突發(fā)腦梗死在異地（未提前備案）急診住院，總費(fèi)用8萬元。經(jīng)核查，符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用為6萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷比例為60%，大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，報(bào)銷比例65%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：低保對象救助比例70%，起付線0元。問題：（1）張女士未備案的情況下，能否享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？（2）計(jì)算其基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額及個(gè)人自付費(fèi)用。（3）若張女士為低保對象，可獲得多少醫(yī)療救助？答案：（1）能。2025年政策規(guī)定，急診搶救患者視同已備案，可直接結(jié)算。（2）基本醫(yī)保報(bào)銷：6萬×60%=3.6萬元；大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，合規(guī)自付費(fèi)用=6萬-3.6萬=2.4萬元，超過起付線部分=2.4萬-1.5萬=0.9萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷=0.9萬×65%=0.585萬元；個(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用8萬-基本醫(yī)保3.6萬-大病保險(xiǎn)0.585萬=3.815萬元（注：總費(fèi)用中2萬元為目錄外費(fèi)用，需全部自付）。（3）醫(yī)療救助計(jì)算基數(shù)為經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的合規(guī)自付部分（2.4萬-0.585萬=1.815萬元），救助金額=1.815萬×70%=1.2705萬元。案例2：某縣醫(yī)保局在核查中發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下行為：（1）將普通感冒患者診斷為“肺炎”以提高醫(yī)保報(bào)銷額度；（2）要求患者在院外指定藥店購買高價(jià)中藥，費(fèi)用由醫(yī)?？ㄖЦ叮唬?）未向患者提供任何費(fèi)用明細(xì)單。問題：分析該衛(wèi)生院侵犯了參?；颊吣男?quán)益？應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任？答案：（1）侵犯的