2025年理賠考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.投保人王某為其車輛投保車損險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額按新車購置價(jià)確定為20萬元。車輛使用3年后發(fā)生碰撞事故，經(jīng)鑒定車輛實(shí)際價(jià)值為15萬元，修復(fù)費(fèi)用為12萬元（含殘值5000元）。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，車損險(xiǎn)按實(shí)際價(jià)值投保時(shí)實(shí)行比例賠付，無免賠。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付金額為（）。A.12萬元B.11.5萬元C.15萬元D.9.2萬元答案：B解析：車損險(xiǎn)賠付金額=（修復(fù)費(fèi)用-殘值）×（保險(xiǎn)金額/投保時(shí)新車購置價(jià)）。本題中保險(xiǎn)金額按新車購置價(jià)20萬元確定，實(shí)際價(jià)值15萬元不影響比例賠付（因按新車購置價(jià)投保）。修復(fù)費(fèi)用12萬元扣除殘值5000元后為11.5萬元，故賠付11.5萬元。2.被保險(xiǎn)人李某投保重大疾病保險(xiǎn)，等待期90天。保險(xiǎn)合同生效后第85天，李某因持續(xù)頭痛就醫(yī)，診斷為腦腫瘤（屬于合同約定的重大疾?。?。但病歷顯示，李某在投保前1年內(nèi)曾因頭痛在社區(qū)醫(yī)院就診，未做進(jìn)一步檢查。保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.全額賠付B.拒賠并解除合同C.退還保費(fèi)D.部分賠付答案：B解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響承保決定的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。李某投保前已存在頭痛癥狀但未告知，屬于未如實(shí)告知，且等待期內(nèi)出險(xiǎn)（第85天），保險(xiǎn)公司可拒賠并解除合同。3.某企業(yè)投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為500萬元，保險(xiǎn)價(jià)值為600萬元。因火災(zāi)導(dǎo)致部分損失，損失金額為300萬元，其中施救費(fèi)用50萬元。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付（）。A.350萬元B.291.67萬元C.300萬元D.250萬元答案：B解析：企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)按比例賠付，賠付金額=（損失金額+施救費(fèi)用）×（保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)價(jià)值）=（300+50）×（500/600）≈291.67萬元。4.被保險(xiǎn)人張某投保定期壽險(xiǎn)，指定受益人為妻子陳某。2年后張某與陳某離婚，未變更受益人。張某意外身故后，保險(xiǎn)金應(yīng)（）。A.歸張某遺產(chǎn)B.歸陳某C.由張某現(xiàn)任配偶繼承D.由張某子女平分答案：B解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十一條，受益人變更需書面通知保險(xiǎn)人。張某離婚后未變更受益人，原受益人陳某仍有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。5.王某投保醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款約定“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”賠付。王某因感冒住院，醫(yī)院開具進(jìn)口感冒藥（價(jià)格為國產(chǎn)藥3倍），經(jīng)核查該藥物非治療必需。保險(xiǎn)公司對該部分費(fèi)用應(yīng)（）。A.全額賠付B.按國產(chǎn)藥價(jià)格賠付C.拒賠D.協(xié)商賠付答案：B解析：“合理且必要”通常指符合通行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。進(jìn)口藥非必需，保險(xiǎn)公司可按國產(chǎn)藥標(biāo)準(zhǔn)賠付差額部分。6.某物流公司投保貨物運(yùn)輸險(xiǎn)，運(yùn)輸途中因暴雨導(dǎo)致貨物淋濕，損失5萬元。經(jīng)查，暴雨屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但貨物包裝不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（防水性不足）。保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.全額賠付B.拒賠C.按比例賠付D.賠付50%答案：C解析：根據(jù)近因原則，暴雨是直接原因，但包裝缺陷擴(kuò)大了損失。保險(xiǎn)公司可按包裝缺陷對損失的參與度比例賠付。7.被保險(xiǎn)人李某投保家財(cái)險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額80萬元（房屋價(jià)值100萬元）。因鄰居火災(zāi)波及，房屋損失30萬元，李某支出臨時(shí)安置費(fèi)2萬元。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付（）。A.32萬元B.25.6萬元C.24萬元D.26.6萬元答案：B解析：家財(cái)險(xiǎn)按比例賠付，房屋損失賠付=30×（80/100）=24萬元；臨時(shí)安置費(fèi)屬于附加險(xiǎn)（若投保）或擴(kuò)展責(zé)任，假設(shè)題目中包含，則安置費(fèi)賠付=2×（80/100）=1.6萬元，合計(jì)25.6萬元。8.投保人趙某為兒子投保教育金保險(xiǎn)，約定18歲時(shí)領(lǐng)取。趙某身故后，兒子17歲，要求提前領(lǐng)取。保險(xiǎn)公司應(yīng)（）。A.同意提前領(lǐng)取B.拒絕，需至18歲C.與受益人協(xié)商D.按現(xiàn)金價(jià)值退保答案：B解析：教育金保險(xiǎn)屬于定期給付型，領(lǐng)取時(shí)間為合同約定條件（18歲），未達(dá)條件不得提前領(lǐng)取。9.某車險(xiǎn)事故中，被保險(xiǎn)人負(fù)主要責(zé)任（70%），三者車損10萬元，本車車損5萬元（車損險(xiǎn)足額投保）。交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額2000元已用盡。商業(yè)三者險(xiǎn)保額100萬元，車損險(xiǎn)保額15萬元。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付車損險(xiǎn)金額為（）。A.5萬元B.3.5萬元C.4.8萬元D.5萬元（扣除三者賠償部分）答案：A解析：車損險(xiǎn)賠付本車損失，與事故責(zé)任比例無關(guān)（車損險(xiǎn)按實(shí)際損失賠付，由保險(xiǎn)公司代位追償），故賠付5萬元。10.健康險(xiǎn)中，“既往癥”通常指（）。A.投保前已確診的疾病B.投保后1年內(nèi)確診的疾病C.投保前未確診但有癥狀的疾病D.以上均是答案：D解析：既往癥一般包括投保前已確診、未確診但有癥狀或接受治療的疾病，具體以合同定義為準(zhǔn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.車險(xiǎn)理賠中，屬于責(zé)任免除的情形有（）。A.事故后逃逸B.駕駛證過期未換證C.醉酒駕駛D.被保險(xiǎn)人故意制造事故答案：ABCD解析：《機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》規(guī)定，逃逸、無證/駕駛證失效、醉酒、故意制造事故均屬免責(zé)。2.重大疾病保險(xiǎn)理賠需審核的材料包括（）。A.診斷證明書（含病理報(bào)告）B.住院病歷C.投保人收入證明D.被保險(xiǎn)人身份證明答案：ABD解析：收入證明非必要材料，需審核診斷、病歷、身份證明等。3.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠中，“施救費(fèi)用”賠付的條件有（）。A.為減少保險(xiǎn)標(biāo)的損失而支出B.費(fèi)用合理且必要C.由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)D.與保險(xiǎn)標(biāo)的損失分別計(jì)算答案：ABD解析：施救費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)，需符合必要性、合理性，且與損失分開賠付（不超過保險(xiǎn)金額）。4.壽險(xiǎn)理賠中，“意外身故”需滿足的條件有（）。A.外來的B.突發(fā)的C.非本意的D.非疾病的答案：ABCD解析：意外四要素：外來、突發(fā)、非本意、非疾病。5.醫(yī)療險(xiǎn)理賠中，“合理醫(yī)療費(fèi)用”的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括（）。A.符合通常醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)B.與疾病治療直接相關(guān)C.使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.費(fèi)用金額在當(dāng)?shù)仄骄絻?nèi)答案：ABD解析：醫(yī)保目錄非強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)（除非合同約定），主要看必要性和合理性。6.車險(xiǎn)“互碰自賠”適用條件有（）。A.兩車或多車互碰，各方均有責(zé)任B.各方車損均在2000元以內(nèi)C.各方均投保交強(qiáng)險(xiǎn)D.無人員傷亡答案：ABCD解析：互碰自賠需滿足：各方有責(zé)、車損≤2000元、均有交強(qiáng)險(xiǎn)、無人員/車外財(cái)產(chǎn)損失。7.家財(cái)險(xiǎn)理賠中，屬于“室內(nèi)財(cái)產(chǎn)”的有（）。A.家具B.手機(jī)C.室外空調(diào)機(jī)D.衣物答案：ABD解析：室外空調(diào)機(jī)一般屬于“房屋附屬設(shè)施”，非室內(nèi)財(cái)產(chǎn)。8.保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人解除合同的情形包括（）。A.投保人故意未如實(shí)告知B.被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故C.保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加未通知D.合同效力中止?jié)M2年未復(fù)效答案：ABCD解析：《保險(xiǎn)法》第十六條（未告知）、第二十七條（故意制造事故）、第四十九條（危險(xiǎn)增加）、第三十七條（中止復(fù)效）均規(guī)定了解除權(quán)。9.理賠調(diào)查的常用方法包括（）。A.調(diào)取病歷資料B.現(xiàn)場查勘C.走訪目擊者D.委托第三方調(diào)查答案：ABCD解析：理賠調(diào)查需多渠道核實(shí)，包括病歷、現(xiàn)場、證人及第三方協(xié)助。10.以下屬于保險(xiǎn)欺詐行為的有（）。A.虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的B.故意夸大損失程度C.編造未發(fā)生的事故D.替換事故車輛答案：ABCD解析：《保險(xiǎn)法》第一百七十四條規(guī)定，虛構(gòu)標(biāo)的、編造事故、夸大損失、替換標(biāo)的均屬欺詐。三、判斷題（每題2分，共20分）1.被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)因意外導(dǎo)致的疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付。（）答案：√解析：等待期通常僅針對疾病，意外導(dǎo)致的疾病不受等待期限制。2.車險(xiǎn)中，“不計(jì)免賠險(xiǎn)”已并入車損險(xiǎn)主險(xiǎn)，無需單獨(dú)投保。（）答案：√解析：2020年車險(xiǎn)綜合改革后，不計(jì)免賠險(xiǎn)作為主險(xiǎn)責(zé)任，不再單獨(dú)附加。3.受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)金自動(dòng)轉(zhuǎn)為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)。（）答案：√解析：《保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，受益人先于被保險(xiǎn)人死亡且無其他受益人的，保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)。4.企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，固定資產(chǎn)按賬面原值投保，發(fā)生全損時(shí)按原值賠付（不超過實(shí)際價(jià)值）。（）答案：√解析：賬面原值投保時(shí)，全損賠付以原值為限，不超過實(shí)際價(jià)值。5.醫(yī)療險(xiǎn)中，“免賠額”是指保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付的最高限額。（）答案：×解析：免賠額是保險(xiǎn)公司不賠付的最低限額，超過部分才賠付。6.被保險(xiǎn)人變更職業(yè)（風(fēng)險(xiǎn)等級升高）未通知保險(xiǎn)公司，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)公司可拒賠。（）答案：√解析：職業(yè)變更導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加未通知，保險(xiǎn)人可拒賠或調(diào)整保費(fèi)。7.車險(xiǎn)“代位求償”中，被保險(xiǎn)人需向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)讓向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利。（）答案：√解析：代位求償?shù)那疤崾潜槐ｋU(xiǎn)人將追償權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)人。8.健康險(xiǎn)中，“保證續(xù)?！睏l款意味著保險(xiǎn)公司不得調(diào)整費(fèi)率。（）答案：×解析：保證續(xù)保通常指不拒保，但部分產(chǎn)品可根據(jù)整體風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整費(fèi)率（需合同約定）。9.家財(cái)險(xiǎn)中，現(xiàn)金、首飾等貴重物品需單獨(dú)投保附加險(xiǎn)才能獲得賠付。（）答案：√解析：普通家財(cái)險(xiǎn)對現(xiàn)金、首飾等通常有限額或需附加“貴重物品險(xiǎn)”。10.壽險(xiǎn)理賠中，“自殺條款”規(guī)定，投保后2年內(nèi)自殺不賠付（無民事行為能力人除外）。（）答案：√解析：《保險(xiǎn)法》第四十四條規(guī)定，2年內(nèi)自殺不賠，無民事行為能力人（如重度精神疾?。┏?。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：車險(xiǎn)理賠糾紛2024年10月，李某駕駛投保車損險(xiǎn)（保額18萬元，新車購置價(jià)20萬元）和三者險(xiǎn)（保額100萬元）的車輛，與王某駕駛的摩托車發(fā)生碰撞。交警認(rèn)定李某負(fù)主要責(zé)任（70%），王某負(fù)次要責(zé)任（30%）。李某車輛損失5萬元，王某受傷（醫(yī)療費(fèi)3萬元）、摩托車損失8000元。李某交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失限額2000元已用于賠付王某摩托車，醫(yī)療費(fèi)用限額1.8萬元已全額賠付王某醫(yī)療費(fèi)。問題：（1）李某車損險(xiǎn)應(yīng)獲賠多少？（2）王某剩余醫(yī)療費(fèi)（3萬-1.8萬=1.2萬）和摩托車損失（8000-2000=6000元）由哪方賠付？答案及解析：（1）車損險(xiǎn)賠付：李某車損5萬元，車損險(xiǎn)按比例賠付（保額18萬/新車購置價(jià)20萬=90%），但車損險(xiǎn)通常按實(shí)際損失賠付（因已足額投保？需明確：若保額按新車購置價(jià)20萬投保，則全額賠付；若按實(shí)際價(jià)值18萬投保，則比例賠付。題目中保額18萬，新車購置價(jià)20萬，實(shí)際價(jià)值假設(shè)為18萬，則車損險(xiǎn)賠付=5萬×（18萬/20萬）=4.5萬元。但根據(jù)2020年車險(xiǎn)改革，車損險(xiǎn)保額按實(shí)際價(jià)值確定，賠付時(shí)以實(shí)際損失為限（不超過保額）。本題中車損5萬≤保額18萬，故應(yīng)賠付5萬元（保險(xiǎn)公司可代位向王某追償30%即1.5萬元）。（2）王某剩余醫(yī)療費(fèi)1.2萬和摩托車損失6000元，由李某商業(yè)三者險(xiǎn)賠付。三者險(xiǎn)按責(zé)任比例賠付，李某主責(zé)70%，故賠付（1.2萬+6000）×70%=1.26萬元。剩余30%由王某自行承擔(dān)。案例2：健康險(xiǎn)理賠爭議2023年5月，張某投保百萬醫(yī)療險(xiǎn)（等待期30天），告知無過往病史。2024年2月，張某因“慢性腎炎”住院，花費(fèi)8萬元。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張某2022年12月曾因“血尿”在社區(qū)醫(yī)院就診（未診斷腎炎），但未告知。問題：（1）保險(xiǎn)公司能否以未如實(shí)告知為由拒賠？（2）若張某2024年5月（投保滿1年）再次因腎炎住院，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何處理？答案及解析：（1）可以拒賠。張某投保前存在“血尿”癥狀（與腎炎相關(guān)），屬于未如實(shí)告知的重要事實(shí)（可能影響承保決定），根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并拒賠。（2）若投保滿2年（2025年5月后），根據(jù)“不可抗辯條款”（《保險(xiǎn)法》第十六條第三款），保險(xiǎn)公司不得解除合同，應(yīng)賠付。但本題中2024年5月未滿2年，仍可拒賠；若滿2年則需賠付。案例3：企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠某工廠投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)（保額800萬元，保險(xiǎn)價(jià)值1000萬元），附加“盜竊險(xiǎn)”（保額5