2025EASL臨床實踐指南：乙型肝炎感染的管理解讀乙肝防治的最新臨床指南解讀目錄第一章第二章第三章指南概述與目標人群診斷與評估標準治療策略更新目錄第四章第五章第六章特殊人群管理監(jiān)測與隨訪規(guī)范臨床實踐轉(zhuǎn)化指南概述與目標人群1.指南更新背景與目的本次指南基于778篇最新研究文獻，對30個臨床問題形成112條推薦意見，重點解決既往治療標準不統(tǒng)一、特殊人群管理模糊等問題。循證醫(yī)學全面升級針對全球乙肝診療差異，提出標準化篩查流程和治療路徑，特別強調(diào)擴大抗病毒治療適應(yīng)證的循證依據(jù)。臨床實踐簡化需求首次將HBsAg清除確立為功能性治愈的最終目標，推動從"病毒抑制"到"臨床治愈"的診療理念轉(zhuǎn)變。終極目標明確化篩查優(yōu)先人群明確將教養(yǎng)機構(gòu)人員、非醫(yī)學暴露體液從業(yè)者（如紋身師）納入高風險群體，中高流行區(qū)（HBsAg≥2%）建議全民普篩。強制治療人群所有肝硬化患者（檢出HBVDNA即治療）、HIV合并感染者（無論ALT/DNA水平）、孕婦（HBVDNA≥20萬IU/ml）。擴展治療人群顯著肝纖維化（F3/LSM>8kPa）患者獲得弱推薦治療，打破傳統(tǒng)ALT閾值限制。監(jiān)測特殊群體肝移植受者、免疫抑制患者需終身監(jiān)測HBV再激活風險，強化預(yù)防性抗病毒策略。目標適用人群定義強推薦（強共識）基于高質(zhì)量證據(jù)且獲益明確，如肝硬化患者立即治療、初篩必查HBsAg+抗-HBc組合。弱推薦（弱共識）存在權(quán)衡利弊時采用，如顯著纖維化患者治療、特定種族HBsAg閾值停藥標準。陳述條款13條非操作性聲明，主要用于闡明治療目標（如HBsAg清除價值）或未達成共識的領(lǐng)域。核心推薦等級說明診斷與評估標準2.篩查范圍擴大化指南首次提出中高流行區(qū)（HBsAg陽性率≥2%）應(yīng)推行全民篩查策略，新增教養(yǎng)機構(gòu)人員、紋身從業(yè)者等高暴露群體，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)未知病例的重要性。血清學檢測優(yōu)化明確初篩必查HBsAg聯(lián)合抗-HBc（強推薦），孕婦則僅需單獨檢測HBsAg以快速啟動母嬰阻斷，特殊人群檢測方案更具針對性。診斷流程標準化要求所有HBsAg陽性者必須完成腹部超聲及無創(chuàng)肝纖維化檢測（如FibroScan），肝活檢僅作為無創(chuàng)結(jié)果不一致時的補充手段（弱推薦）。HBV感染診斷新標準病毒學分層評估基于HBVDNA載量、HBeAg狀態(tài)及基因型進行精準分期，強調(diào)高病毒載量（>2000IU/mL）合并肝纖維化者需優(yōu)先干預(yù)。炎癥活動度量化新增ALT動態(tài)監(jiān)測標準，明確男性>30U/L、女性>19U/L為異常閾值，需結(jié)合肝組織學評估炎癥分級。肝纖維化無創(chuàng)分級推薦采用瞬時彈性成像（TE）或血清標志物（如FIB-4）進行分期，設(shè)定F2及以上纖維化（≥7.0kPa）為治療閾值。肝癌風險預(yù)測模型整合B、mB等評分系統(tǒng)，對年齡>40歲、肝硬化等高危人群實施分層管理。疾病分期評估體系核心病毒學檢測包括HBVDNA定量（高靈敏度檢測下限<10IU/mL）、HBeAg/抗-HBe、HBV基因分型及耐藥突變分析。肝功能綜合評估除ALT/AST外，新增GGT、ALP、膽紅素及凝血功能檢測，肝硬化患者需加測血小板和血清白蛋白。并發(fā)癥篩查包強制要求基線腹部超聲排除HCC，合并脂肪肝或代謝綜合征者需完成肝脂肪變定量檢測（CAP值）。010203基線檢查項目要求治療策略更新3.一線抗病毒藥物優(yōu)先推薦恩替卡韋（ETV）：強效抑制HBVDNA復制，耐藥屏障高，適用于初治及經(jīng)治患者，需監(jiān)測腎功能。替諾福韋艾拉酚胺（TAF）：相較于TDF具有更優(yōu)的骨骼和腎臟安全性，推薦用于長期治療或存在骨質(zhì)疏松風險者。丙酚替諾福韋（TDF）：經(jīng)濟性突出，需定期評估eGFR和血磷水平，適用于無基礎(chǔ)腎病的患者。將HBVDNA陽性且肝臟存在顯著炎癥（ALT持續(xù)升高或肝組織學≥F2）患者全部納入治療范圍（強推薦）擴大治療適應(yīng)證對肝硬化患者、肝癌家族史者及40歲以上男性，取消ALT閾值限制（新增推薦）高風險人群前移干預(yù)免疫抑制患者需在啟動免疫治療前4周開始預(yù)防性抗病毒（LoE2證據(jù)）特殊人群細化標準推薦FibroScan作為肝纖維化評估首選，替代80%的肝活檢需求（CAP技術(shù)聯(lián)合檢測脂肪變）非侵入性評估優(yōu)先治療啟動時機調(diào)整將HBsAg清除且抗-HBs陽轉(zhuǎn)作為理想停藥指征（需維持6個月以上）臨床治愈新標準功能性治愈分層管理長期抑制者監(jiān)測方案復發(fā)風險預(yù)警系統(tǒng)對HBeAg陽性患者要求實現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換+HBVDNA<2000IU/mL持續(xù)12個月（弱推薦）對持續(xù)病毒學應(yīng)答5年以上者，可考慮延長給藥間隔（每48小時給藥）而非直接停藥（創(chuàng)新性建議）停藥后必須建立0-3個月高頻監(jiān)測（每月HBVDNA+HBsAg），6個月后轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪（強證據(jù)支持）停藥標準修訂要點特殊人群管理4.要點三高風險孕婦優(yōu)先干預(yù)：針對高病毒載量（HBVDNA>200,000IU/mL）孕婦，推薦從妊娠24-28周開始使用替諾福韋酯（TDF）進行抗病毒治療，以降低母嬰傳播風險。需持續(xù)用藥至產(chǎn)后1-3個月，并監(jiān)測腎功能。要點一要點二藥物選擇安全性：妊娠期首選TDF而非恩替卡韋（ETV），因TDF具有更完整的妊娠安全性數(shù)據(jù)。禁用干擾素類藥物，因其可能引發(fā)胎兒生長受限或致畸風險。產(chǎn)后監(jiān)測與停藥評估：分娩后需對嬰兒聯(lián)合接種乙肝疫苗和免疫球蛋白，同時監(jiān)測母親肝功能及病毒學反彈。若母親無肝硬化，可考慮停藥；肝硬化患者需終身抗病毒治療。要點三妊娠期抗病毒方案代償期肝硬化治療策略無論ALT水平如何，所有代償期肝硬化患者只要檢出HBVDNA均應(yīng)接受抗病毒治療。首選高耐藥屏障藥物（TDF/TAF/ETV），需每3-6個月監(jiān)測肝硬度及Child-Pugh評分。肝癌監(jiān)測強化肝硬化患者每3個月進行腹部超聲聯(lián)合AFP檢測，發(fā)現(xiàn)<1cm結(jié)節(jié)需縮短至1-2個月復查。推薦同時采用增強MRI或CT以提高早期肝癌檢出率。合并門脈高壓管理除抗病毒治療外，需針對食管胃底靜脈曲張進行β受體阻滯劑預(yù)防或內(nèi)鏡下套扎治療，并定期胃鏡隨訪。失代償期肝硬化緊急處理對于出現(xiàn)腹水、肝性腦病等失代償表現(xiàn)者，需立即啟動抗病毒治療聯(lián)合肝移植評估。禁用干擾素，并需警惕自發(fā)性細菌性腹膜炎等并發(fā)癥。肝硬化患者管理路徑HBV-HIV共感染協(xié)同治療：需選用同時覆蓋兩種病毒的方案（如TDF+拉米夫定+多替拉韋），避免單藥治療導致耐藥。治療期間需監(jiān)測HIV病毒載量及CD4計數(shù)，警惕免疫重建炎癥綜合征。HBV-HCV重疊感染分層管理：優(yōu)先評估哪種病毒占主導地位。若HCVRNA陽性，先采用DAAs治療丙肝；若HBVDNA>2,000IU/mL，需同步啟動抗HBV治療以防乙肝再激活。非酒精性脂肪肝合并管理：在抗病毒治療基礎(chǔ)上，需通過生活方式干預(yù)改善代謝綜合征。對于肝脂肪變>30%者，建議加用吡格列酮或維生素E輔助治療，但需權(quán)衡藥物副作用。合并其他肝病處理監(jiān)測與隨訪規(guī)范5.治療中監(jiān)測頻率所有接受抗病毒治療的患者需每3-6個月定量檢測HBVDNA水平，評估病毒抑制效果；對于實現(xiàn)完全病毒學應(yīng)答（HBVDNA低于檢測下限）的患者可延長至6-12個月監(jiān)測一次。病毒學監(jiān)測ALT水平應(yīng)每3個月檢測一次直至恢復正常，隨后每6個月復查；對于肝硬化患者需增加白蛋白、凝血功能等肝功能指標的監(jiān)測頻率（每3個月）。生化學監(jiān)測對使用核苷（酸）類似物治療的患者，若出現(xiàn)HBVDNA反彈（>1log10IU/mL升高），需立即進行耐藥突變檢測并調(diào)整治療方案。耐藥性監(jiān)測確認突破首次發(fā)現(xiàn)HBVDNA回升需在1個月內(nèi)復測確認，排除檢測誤差或暫時性波動；同時核查患者用藥依從性。耐藥分析確認病毒學突破后，需進行基因型耐藥檢測（如rtM204V/I等經(jīng)典突變位點），并結(jié)合既往用藥史判斷交叉耐藥模式。方案調(diào)整根據(jù)耐藥結(jié)果切換至無交叉耐藥藥物（如替諾福韋酯換用丙酚替諾福韋），合并用藥時優(yōu)先選擇強效高耐藥屏障藥物組合。強化監(jiān)測調(diào)整治療方案后需加密監(jiān)測（每月HBVDNA），直至重新實現(xiàn)病毒學應(yīng)答；對肝硬化患者需同步加強肝癌篩查。01020304病毒學突破處理流程病毒學指標即使獲得HBsAg清除，仍需每年檢測HBVDNA和HBsAg狀態(tài)，警惕隱匿性感染或再激活風險。肝臟病變評估通過FibroScan或APRI評分每6-12個月評估肝纖維化進展，肝硬化患者需每3-6個月進行超聲和AFP聯(lián)合肝癌篩查。合并癥管理定期監(jiān)測腎功能（估算GFR）、骨密度（尤其長期使用替諾福韋者）及代謝指標（血糖、血脂），及時干預(yù)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。長期隨訪評估指標臨床實踐轉(zhuǎn)化6.標準化篩查流程基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立標準化的HBV篩查流程，包括HBsAg和抗-HBc檢測，確保高危人群和普通人群的早期診斷，以預(yù)防傳播和提供及時治療。簡化轉(zhuǎn)診機制對于篩查陽性的患者，基層醫(yī)療機構(gòu)需制定簡化的轉(zhuǎn)診機制，確?；颊吣軌蚩焖俎D(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進行進一步評估和治療，避免延誤病情。定期培訓醫(yī)護人員基層醫(yī)護人員應(yīng)定期接受關(guān)于HBV最新指南和診療技術(shù)的培訓，以提高診斷和治療的準確性和規(guī)范性。建立隨訪系統(tǒng)基層醫(yī)療機構(gòu)需建立完善的隨訪系統(tǒng)，對慢性HBV患者進行定期監(jiān)測，包括肝功能、HBVDNA水平和肝纖維化評估，確保治療效果和病情控制。基層醫(yī)療機構(gòu)實施路徑多學科協(xié)作關(guān)鍵點肝病?？婆c基層醫(yī)療協(xié)作：肝病專科醫(yī)生應(yīng)與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密合作，提供技術(shù)支持和指導，確保患者在基層也能獲得高質(zhì)量的診療服務(wù)。影像學與病理學結(jié)合：對于疑似肝硬化和HCC的患者，需結(jié)合影像學（如超聲、CT/MRI）和病理學檢查，由多學科團隊共同評估，制定個體化治療方案。心理與社會支持：HBV患者常伴有心理壓力和社會歧視問題，多學科團隊應(yīng)包括心理醫(yī)生和社會工作者，為患者提供心理輔導和社會支持，改善治療依從性。01向患者詳細講解HBV的傳播途徑（如血液、母嬰、性接觸等）和疾病進展風險（如肝硬化、HCC），幫助患者正確認識疾病并減少傳播。疾病認知與傳播途徑02強調(diào)抗病毒治療的目標是抑